Муколитические препараты при лечении ХНБЛЗ

Препарат	Дозировка
N-ацетилцистеин АЦЦ, Мукобене, Мукомист и др.	Внутрь после еды: детям до 2лет 100 мг 2 раза в день, 2-6 лет – 100 мг 3 раза в день, старше 6 лет – 200 мг 2-3 раза в день. В ингаляциях – 150-300 мг на процедуру.
Месна, Мистаброн	В ингаляциях – дозировки индивидуальные
Карбоцистеин Флюдитек	Сироп 2%. Детям 2-5 лет – по 100 мг (по 5 мл – 1 ч. ложка) 2 раза в день, старше 5 лет по 5 мл 3 раза в день
Карбоцистеина лизиновая соль Флуифорт	Сироп 450 мг/5мл: внутрь 2-3 раза в сутки детям 1-5 лет - по 2,5 мл (225 мг). 5-12 лет – о 5п мл (450 мг), старше 12 лет – по 15 мл.
Амброксол Лазолван Медовен Фервекс от кашля	Таблетки 30 мг, раствор для приема внутрь и для ингаляций 7,5 мг/мл, сироп 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл. Внутрь детям до 5 лет – 7,5 мг, 5-12 лет – 15 мг, старше 12 лет – 30 мг 2 – 3 раза в день. Принимают после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Ингаляции: младше 5 лет – по 2 мл, старше 5 лет – 2-3 мл 1-2 раза в день.
Пульмозим Дорназа альфа	В ингаляциях по 2,5 мг 1-3 раза в день через небулайзер. Эндобронхиально по 1-2 ампулы на процедуру.

 

40. Бронхоэктатическая болезнь. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Исходы. Профилактика.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – приобретенное хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующеесягнойно-воспалительнымпроцессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменения- это самостоятельная нозологическая форма.

Этиология.

Причины развития бронхоэктазий до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Микроорганизмы, обусловливающие острые респираторные процессы у детей, которые могут осложняться формированием бронхоэктазий (возбудители пневмоний, кори, коклюша и т. д.), могут считаться этиологическим фактором лишь условно, так как у подавляющего большинства больных эти острые заболевания оканчиваются полным выздоровлением. Инфекционные возбудители, вызывающие обострения нагноительного процесса в уже измененных бронхах (стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка и др.), следует рассматривать как причину обострений, а не бронхоэктатической болезни. Весьма существенную, а возможно и определяющую, роль в формировании бронхоэктазий играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врожденная «слабость» бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани, недостаточность защитных механизмов, способствующая развитию и хроническому течению инфекции, и т. д.). В настоящее время оценить значение рассматриваемого фактора у конкретных больных еще трудно, и выделение особой группы так называемых дизонтогенетических бронхоэктазий, связанных с постнатальным расширением бронхов у детей с врожденно неполноценной бронхолегочной тканью, пока что представляется спорным.

Патогенез.

Важнейшую роль в патогенезе бронхоэктазий играет нарушение проходимости крупных (долевых, сегментарных) бронхов, обусловливающее нарушение их дренажной функции, задержку секрета и формирование обтураци-онного ателектаза. У детей причиной формирования ателектаза может быть сдавление податливых, а возможно и врожденно неполноценных, бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфоузлами или же длительная закупорка их плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях (банальная или прикорневая пневмония) или же туберкулезном. Ателектазу может способствовать и снижение активности сурфактанта, либо врожденное, либо связанное с воспалительным процессом или аспирацией (например, околоплодных вод у новорожденного).

Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса дистальнее места обтурации, который, являясь вторым важнейшим фактором в патогенезе бронхоэктазий, по-видимому, обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках. Снижение резистентности стенок бронхов к действию так называемых «бронхо-дилатирующих сил» (повышение эндобронхиального давления вследствие кашля, растяжения скапливающимся секретом, отрицательное внутриплевральное давление, усиливающееся вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого) ведет к стойкому расширению просветов бронхов. Необратимые изменения пораженного отдела бронхиального дерева сохраняют свое значение и после восстановления бронхиальной проходимости, в результате чего в расширенных бронхах со стойко нарушенной очистительной функцией хронически течет периодически обостряющийся нагноительный процесс.

Существует давно подмеченная патогенетическая связь между бронхоэктазиями и заболеваниями верхних дыхательных путей (параназальными синуитами, хроническими тонзиллитами, аденоидами), которые наблюдаются примерно у половины больных бронхоэктазиями, в особенности у детей. Эта связь объясняется, возможно, общей недостаточностью защитных механизмов респираторного тракта, а также постоянным взаимным инфицированием верхних и нижних дыхательных путей, ведущим к своеобразному порочному кругу.

Клиника.

Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда «полным ртом»), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на «здоровый» бок, наклон туловища вперед и др.). Неприятный, гнилостный запах мокроты, который в прошлом считался типичным для бронхоэктазии, в настоящее время встречается лишь у наиболее тяжелых больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20-30 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокрота может не отделяться вовсе. Собранная в банку мокрота обычно разделяется на два слоя, верхний из которых, представляющий собой вязкую опалесци-рующую жидкость, содержит большую примесь слюны, а. нижних целиком состоит из гнойного осадка. Объем последнего характеризует интенсивность нагноительного процесса в значительно большей степени, чем общее количество мокроты.

ровохарканье и легочные кровотечения наблюдаются редко, преимущественно у взрослых больных. Изредка они бывают единственным проявлением заболевания при так называемых «сухих» бронхоэктазиях, характеризующихся отсутствием в расширенных бронхах нагноительного процесса.

Одышка при физической нагрузке беспокоит почти каждого третьего больного. Она далеко не всегда связана с дефицитом функционирующей легочной паренхимы и зачастую исчезает после операции. Боли в груди, связанные с плевральными изменениями, наблюдаются у значительной части больных.

Температура поднимается до субфебрильных цифр, как правило, в периоды обострений. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. Также преимущественно в периоды обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, подавленность психики (обычно при наличии зловонной мокроты и неприятного запаха при дыхании).

Внешний вид большинства больных мало характерен. Лишь при тяжелом течении отмечаются некоторая задержка в физическом развитии и замедленное половое созревание у детей и подростков. Цианоз, а также булавовидная деформация пальцев («барабанные палочки»), считавшаяся в прошлом типичным симптомом бронхоэктазий, в последние годы встречаются редко.

Профилактика.

Профилактика бронхоэктатической болезни должна быть направлена в первую очередь на предупреждение и рациональное лечение пневмоний раннего детского возраста, что представляет собой самостоятельную проблему педиатрии. По всей вероятности, именно с определенными достижениями последней связаны уменьшение в последние годы общего числа больных бронхоэктазиями и облегчение течения последних.

Исход заболевания зависит от распространенности процесса и существования осложнений. Умеренное поражение при условии систематического лечения обеспечивает длительный период компенсации и сохранение трудоспособности.

 

 

41.

Ювенильный идиопатический артрит - определение, критерии диагностики, этиология, предрасполагающие факторы.

ЮИА — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Диагностические критерии ЮРА:

1. Клинические признаки:

-Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес.

-Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже

-Симметричное поражение мелких суставов

-Теносиновит или бурсит

-Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность

-Ревматоидное поражение глаз

-Ревматоидные узелки

-Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.)

2. Рентгенологические признаки:

-Остеопороз

-Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза

-Сужение суставной щели

-Костные эрозии

-Анкилоз суставов

-Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта. Лабораторные и иммуногенетические признаки:

-Положительный РФ

-Наличие более 5% клеток - рогоцитов в синовиальной жидкости

-Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.)

-Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток

-Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.; АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С;

-Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.

-Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного.

Этиология

Причина или совокупность причин возникновения ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются:

- инфекционная природа заболевания;

- нарушение механизмов иммунитета с последующим развитием аутоиммунных реакций;

- травма;

- стрессовые состояния;

- иммуногенетическая предрасположенность.

Предрасполагающие факторы:

· Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих).

· Предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление.

· Обсуждается ряд артротропных вирусов, относящихся к группе «персистирующих»

· Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и в случае их инициации - осуществлять мутагенные функции.

· «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы, хронические психоэмоциональные стрессы и др.

42.

Ювенильный идиопатический артрит - этиология, патогенез, суть иммуновоспалительных реакций, классификация с характеристикой рентгенологической стадии и функционального класса.

Этиология

Причина или совокупность причин возникновения ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются:

- инфекционная природа заболевания;

- нарушение механизмов иммунитета с последующим развитием аутоиммунных реакций;

- травма;

- стрессовые состояния;

- иммуногенетическая предрасположенность.

Патогенез

В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.Суть патологического процесса при ЮИА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку сустава. Предполагается, что на ранней стадии ЮИА поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакции, индуцированной различными стимулами, которая в свою очередь (у генетически предрасположенных индивидуумов) приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В дальнейшем в результате «рекрутирования» иммунных клеток (Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филлагрину, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, ещё больше усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей. При этом активация и агрессивная пролиферация синовиальных клеток, а также суставных макрофагов модулируется различными колониестимулирующими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и другими медиаторными субстанциями, которые продуцируются в том числе и костномозговыми клетками миелодного ряда.

В результате иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный IgG, обладающий способностью вступать в иммунную реакцию по типу антигонен-антитела. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела-ревмотоидные факторы (РФ) - классов IgG и IgM.

При взаимодействии ревмотоидных факторов и имунноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли) активируют компоненты коплемента, обладающие способностью вызывать хемотаксиз и повреждение клеток. Это ведет к развитию иммунновоспалительного процесса в тканях суставов и внутренних органов.

Таким образом, основу патогенеза ЮИА составляют иммунновоспалительные реакции. Об этом свидетельствует ряд признаков: выявление у больных различных аутоантител, ревматоидных факторов, циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение продукций цитокинов, атгезионных молекул и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящий момент общепринятой считается Классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007). Согласно классификации ILAR выделяют следующие варианты ЮИА:

 Системный

Определение. Артрит, сопровождающийся или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками: 1) перемежающаяся, летучая, эритематозная сыпь; 2) серозит; 3) генерализованная лимфаденопатия; 4) гепатомегалия и/или спленомегалия.

Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес.

Олигоартикулярный

Определение. Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Имеются 2 субварианта: 1. Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни.

 2. Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни. Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев; 5) наличие системного артрита.

Полиартикулярный (РФ-негативный) Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ — отрицательный.

 Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес; 5) наличие системного артрита.

 Полиартикулярный (РФ-позитивный)

 Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев. Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие системного артрита.

Псориатический

 Определение. Поражение, характеризующееся артритом и псориазом или артритом и двумя из нижеперечисленных симптомов: а) дактилит; б) изменение ногтей (синдром «наперстка», онихолизис); в) семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой степени родства.

 Критерии исключения: 1) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 2) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 3) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев; 4) наличие системного артрита.

 Артрит, ассоциированный с энтезитом

Определение. Основным клиническим проявлением является артрит и энтезит, или артрит или энтезит с двумя из следующих признаков: а) болезненность илеосакральных сочленений при пальпации и/или воспалительная боль в спине; б) наличие HLA B27; в) начало артрита у мальчика после 6 лет;7 г) семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтвержденных врачами HLA B27- ассоциированных болезней (анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера) или острого переднего увеита у родственников первой степени родства.

 Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев; 3) наличие системного артрита.

Недифференцированный артрит

 Определение. Артриты неизвестной причины у детей, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Рентгенологическое исследование суставов

Стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру) — I стадия — эпифизарный остеопороз.

— II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии. — III стадия — деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах.

— IV стадия — критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.

 Определение функциональной активности. Следует определить функциональный класс больного (по Штейнброккеру): I класс – функциональная способность суставов сохранена. II класс – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию. III класс – ограничение функциональной способности суставов сопровождается ограничением способности к самообслуживанию. IV класс – ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях.

43. Ювенильный идиопатический артрит - патоморфологическая и клиническая характеристика поражения суставов, динамика суставного синдрома в различные периоды заболевания. Механизм развития остеопороза при ЮИА.

Стадии анатомических изменений и функциональный класс у детей определяются также как у взрослых больных РА в соответствии с критериями Штейнброкера.

Выделяется 4 анатомические стадии: I стадия - эпифизарный остеопороз. II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии. III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах. IV стадия - критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.

Несомненно, важным фактором, влияющим на рост больных с ЮРА, является развитие остеопороза. При ЮРА остеопороз бывает двух типов - периартику-лярным - в участках кости около пораженных суставов и генерализованным. Периартикулярный остеопороз развивается преимущественно в эпифизах костей, формирующих суставы. При ЮРА он начинает проявляться достаточно рано и является одним из диагностических критериев этого заболевания. Системный остеопороз наблюдается чаще у детей, страдающих ЮРА, чем у взрослых с ревматоидным артритом. Он развивается во всех участках скелета, преимущественно в кортикальных костях, сопровождается снижением концентрации биохимических маркеров формирования костной ткани (остеокальцин и кислая щелочная фосфатаза) и костной резорбции (тартрат-резистентная кислая фосфатаза). При развитии системного остеопороза наблюдается увеличение частоты переломов костей. Снижение минеральной плотности кости (МПК) быстрее всего развивается в первые годы болезни, а затем замедляется. Системный остеопороз чаще наблюдается у детей с полиартикулярным суставным синдромом. Выраженность его прямым образом коррелирует с лабораторными показателями активности заболевания (СОЭ, С-реактивный белок, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов)

Развитие остеопороза определяется гиперпродукцией активаторов резорбции: ИЛ-б, ФНО-а, ИЛ-1, гранулоцитарно - макрофагального колониестимулирующего фактора. Эти цитокины с одной стороны являются провоспалительными и играют ведущую роль в развитии реакций острого и хронического воспаления при ЮРА, а с другой, вызывают пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, синтез простагландинов, коллагеназы, стромелизина, активацию лейкоцитов, синтез ферментов, что приводит к развитию локального и системного остеопороза. Наряду с гиперпродукцией активаторов резорбции у больных отмечается дефицит ингибиторов резорбции (ИЛ-4, гамма-интерферона, растворимого рецептора ИЛ-1).

44. Ювенильный идиопатический артрит - лечение, прогноз, диспансеризация.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

 Режим· В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные 

Диета·нагрузки, пребывание на солнце. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

 • Лечебная физкультура (ЛФК)13 Важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов - тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

 • Ортопедическая коррекция Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течении дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника - ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержателя (мягкого, жесткого).

 • Хирургическое лечение Эндопротезирование.

Медикаментозное лечение

 Юношеский полиартрит (полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит серонегативный, [по классификации ILAR]) До верификации диагноза применяют НПВП (C). Монотерапию НПВП проводят не более 2 мес. При наличии выраженного артрита в качестве bridge (мост)-терапии проводят внутрисуставные инъекции ГК: бетаметазон – не чаще 1 раза в 6 мес или триамцинолона гексацетонид – не чаще 1 раза в 4 мес. При высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, а также при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза сразу после верификации диагноза назначают метотрексат (B) в дозе 15 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) или лефлуномид (В) в дозе 0,6 мг/кг массы тела в сутки (не более 20 мг/сут). При непереносимости и (или) неэффективности метотрексата или лефлуномида в течение 3-х мес или при высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза применяют ингибиторы ФНО-α (B): адалимумаб в дозе 24 мг/м2 поверхности тела на введение подкожно 1 раз в 2 недели в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю, или этанерцепт в дозе 0,4 мг/кг массы тела на введение подкожно 2 раза в неделю в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю, или абатацепт (B) в дозе 10 мг/кг массы тела на введение внутривенно по схеме 0, 2-я, 4-я неделя, далее каждые 4 недели в комбинации с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю (предпочтительнее при полиартикулярном ЮИА РФ-позитивном), или тоцилизумаб (B) в дозе 8 мг/кг массы тела на введение у детей с массой тела > 30 кг и в дозе 12 мг/кг массы тела на введение – у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 4 нед. В случае неэффективности первого ингибитора ФНО-α в течение 4 мес (недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости – раньше) и (или) его непереносимости применяют второй ингибитор ФНО-α (C) или абатацепт (D), или тоцилизумаб (D).

Ювенильный ревматоидный артрит (полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит серопозитивный [по классификации ILAR]) До верификации диагноза применяют НПВП (C). При наличии выраженного артрита в качестве bridge (мост)-терапии проводят внутрисуставные инъекции ГК: бетаметазон – не чаще 1 раза в 6 мес, триамцинолона гексацетонид – не чаще 1 раза в 4 мес. При тяжелом течении болезни назначают14 глюкокортикоиды per os в дозе не более 0,25 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с иммунодепрессантами. При высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза или при средней и низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза сразу после верификации диагноза назначают метотрексат (B) в дозе 15 мг/м2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно, или лефлуномид (B) в дозе 0,6 мг/кг массы тела в сутки (не больше 20 мг/сут). При непереносимости и (или) неэффективности метотрексата или лефлуномида через 3 мес или при высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза применяют ингибиторы ФНО-α (B): адалимумаб в дозе 24 мг/м2 поверхности тела на введение подкожно 1 раз в 2 нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю, или этанерцепт в дозе 0,4 мг/кг массы тела на введение подкожно 2 раза в неделю в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю, или абатацепт (B) в дозе 10 мг/кг массы тела на введение внутривенно по схеме 0-я; 2–4-я неделя, далее каждые 4 недели в комбинации с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю, или тоцилизумаб (B) в дозе 8 мг/кг массы тела на введение у детей с массой тела > 30 кг и в дозе 12 мг/кг массы тела на введение – у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 4 нед. При неэффективности 1-го ингибитора ФНО-α в течение 4-х мес (недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости – раньше) и (или) его непереносимости применяют 2-й ингибитор ФНО-α (C) или препарат с другим механизмом действия (D).

Пауциартикулярный юношеский артрит (ювенильный олигоартикулярный идиопатический артрит; персистирующий [по классификации ILAR]) При низкой активности болезни, отсутствии контрактур в суставах и факторов неблагоприятного прогноза применяют НПВП (B). Монотерапия НПВП длится не более 2 мес. При наличии активного артрита проводят внутрисуставные инъекции ГК: бетаметазон – не чаще 1 раза в 6 мес, триамцинолона гексацетонид – не чаще 1 раза в 4 мес. В случае неэффективности НПВП назначают метотрексат (C) в дозе 15 мг/м2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно. При высокой и средней активности болезни вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза, а также низкой активности болезни при наличии факторов неблагоприятного прогноза лечение метотрексатом начинают сразу после верификации диагноза (C). В случае неэффективности метотрексата через 3 мес (отсутствие 30% улучшения по критериям ACR, при необходимости – раньше) и (или) его непереносимости применяются ингибиторы ФНО-α (C): адалимумаб в дозе 24 мг/м2 поверхности тела на введение подкожно 1 раз в 2 нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м2 поверхности тела в неделю, или этанерцепт в дозе 0,4 мг/кг массы тела на введение подкожно 2 раза в неделю в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м2 поверхности тела в неделю. При неэффективности 1-го ингибитора ФНО-α в течение 4 мес (недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости – раньше) и (или) его непереносимости – переключение на 2-й ингибитор ФНО-α (D) или препарат с другим механизмом действия – абатацепт (D) в дозе 10 мг/кг массы тела на введение внутривенно по схеме 0-я; 2–4-я неделя, далее каждые 4 нед в комбинации с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2 поверхности тела в неделю.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ У всех детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного ЮА прогноз неблагоприятный. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У 40% больных олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилоартрит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты

Диспансеризация

По окончанию курса лечения ребенок будет выписан под наблюдение участкового педиатра и районного кардиолога, со следующим перечнем рекомендаций:

1) наблюдение педиатра и кардиолога - ежемесячно;

2) ОАК - 1 раз в 3 месяца;

3) биохимический анализ крови - 1 раз в 3 месяца;

4) анализ иммунологических показателей (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз в 6 месяцев;

5) ЭКГ - 1 раз в 3 месяца;

6) рентгенография пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;

7) ФГДС - 1 раз в 6 месяцев;

8) консультация окулиста - 1 раз в 3 месяца;

9) осмотр с помощью щелевой лампы - 1 раз в 3 месяца;

10) госпитализация в СОККД для проведения полного обследования и коррекции терапии - 1 раз в 4 месяца;

11) Продолжать начатое лечение. Метотрексат по 7,5 мг 2 раза в сутки 2 дня, затем перерыв 5 дней. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетке 2 раза в день.

12) Лечение «Ремикейдом» повторять в условиях стационара каждые 4 месяца.

 

 

45. Ювенильный идиопатический артрит - системный вариант течения заболевания. Синдром Вислера-Фанкони, синдром Стилла, клиническая характеристика, лечение.
Аллергосептический синдром (синдром Висслера-Фанкони) имеет аутоиммунную природу и нередко трансформируется в ревматоидный артрит. При нём острое манифестное начало болезни(высокая упорная лихорадка, полиморфная аллергическая сыпь, лимфоаденопатия, отсроченный суставной синдром (от нескольких недель до нескольких месяцев), значительным нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Для аллергосептического синдрома свойственен и особый характер лихорадки: она обычно появляется в ранние утренние часы, начиная с 5-6 ч, после сильного озноба. Продолжительность лихорадки- 3- 4 ч, затем наступает гектическое падение температуры, сопровождающееся проливным потом. Начало лихорадки часто совпадает с появлением кожных высыпаний. Сыпь при аллергосептическом синдроме носит чрезвычайно упорный характер и, так же, как лихорадка может длиться месяцами. Локализуется она на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, обычно полиморфна, наблюдаются групповые скопления на боковых поверхностях груди, на бедрах. Типична линейная сыпь (скопления мелких элементов сыпи в виде линий длиной 1- 2см).

С самого начала болезни при синдроме Висслера-Фанкони наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом (лейкопения при синдроме Стилла!) до 30 000- 40 000 лейкоцитов, из них 15-20% - палочкоядерные.
Синдром Стилла имеет подострое начало. Для него характерны:

· -увеличение периферических лимфатических узлов (лимфаденопатия);

· -повышение температуры тела до 39-40° С;

· -аллергическая сыпь и воспаление серозных оболочек внутренних органов (полисерозит).

· Терапия аллергосепсиса Висслера-Фанкони

Цель лечения: купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются:

1) Пульс-терапия метилпреднизолоном.

Цель введения: достижение быстрого противовоспалительного эффекта.

Дозы и режим применения: эффект, как правило, достигается при использовании МП в дозе 5-15 мг/кг на 1 сеанс. Число введений от 1 до 5 каждый день.

У больных с тяжелым течением миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита, лихорадки возможно более длительное внутривенное введение МП с постепенным снижением дозы по схеме: 3 дня по 250 мг, 2 дня по 160 мг, 2 дня по 125 мг, 2 дня по 100 мг, 2 дня по 80 мг, 2 дня по 62,5 мг, с последующим переходом на внутримышечное введение депомедрола по схеме: 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг 2 дня по 20 мг, - дипроспана - 1 день 7 мг. В зависимости от состояния больного возможна коррекция схемы пульс-терапии.

2) Внутривенный иммуноглобулин.

Показания:

- фебрильная и гектическая лихорадка;

- пятнистая, пятнисто-папулезная, линейная сыпь;

- полисерозит;

- миокардит;

- пневмонит;

- ангионевротические отеки;

- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;

- развитие сепсиса.

Цель введения: достижение заместительного и "мягкого" иммуносупрессивного эффекта.

Дозы и режим введения: 0,7-1 г/кг на курс, ежедневно. Лечение ВВИГ проводится параллельно с пульс-терапией МП.

3) Антибиотики.

Показания: системные проявления симптомокомплекса аллергосепсиса, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом вл