Первичный инфекционный токсикоз .

У ребенка с установленным диагнозом острой пневмонии важно выявить наличие или отсутствие признаков инфекционного токсикоза и оценить степень его тяжести.

Диагностика токсикоза, как неспецифической системной реакции организма на внедрение инфекционного возбудителя, включает комплексную оценку: тяжести поражения ЦНС (нейротоксикоз); выраженности гемодинамических нарушений; степени дыхательной недостаточности; гемокоагуляционных нарушений - фазы ДВС-синдрома.

Выделяют три степени тяжести токсикоза при пневмонии.

Со стороны ЦНС - снижение эмоционального тонуса, мышечная гипотония, у части детей двигательное возбуждение и гиперестезия. Температура тела от субфебрильной до фебрильной. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком или гиперемированы, периоральный цианоз. Проявления дыхательной недостаточности I степени — учащенное дыхание и тахикардия при физической нагрузке. Гемокоагуляционные нарушения характеризуются гиперкоагуляцией - I фаза ДВС-синдрома.

Токсикоз II степени характеризуется крайне тяжелым состояни- ем ребенка. Отмечаются общая вялость, сомнолентность, мышечный тонус снижен, гипертермия или гипотермия, нарастает цианоз. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, симптом «белого пятна» 3 сек и более. Признаки дыхательной недостаточности II степени - одышка смешанного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, стонущее дыхание. Гемодинамические нарушения - выраженная тахикардия, тоны сердца приглушены, гепатоспленомегалия, пастозность тканей, снижение АД, олигоанурия. Живот вздут, увеличен в объеме, снижение кишечной перистальтики (парез кишечника). Гемокоагуляционные нарушения соответствуют II фазе (переходной) ДВС-синдрома.

При токсикозе III степени состояние ребенка крайней степени тяжести. Сознание нарушено от сопора до комы, резкая мышечная гипотония, возможны судороги, гипотермия. Кожные покровы серые, мраморный рисунок, разлитой цианоз, геморрагическая сыпь. Симптомы дыхательной недостаточности III степени с брадипное, патологическими типами дыхания. Со стороны сердца - брадиаритмия, глухость тонов, застойные явления в малом круге кровообращения (увеличение количества влажных мелкопузырчатых хрипов в легких, акцент II тона над легочной артерией), гепатоспленомегалия, нарастание периферических отеков, низкое АД, олигоанурия. Парез кишечника. Выражен геморрагический синдром - III фаза ДВС-синдрома (коагулопатия потребления).

У детей с токсической формой пневмонии возможно развитие такого грозного осложнения, как респираторный дистресс-синдром по взрослому типу (РДСВ) - тяжелая форма острой дыхательной недостаточности с характерными изменениями в легких в виде диффузной инфильтрации и интерстициального отека, протекающая с выраженной гипоксемией, рефрактерной к оксигенотерапии, проявлениями полиорганной недостаточности с неврологическими расстройствами, недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим синдромом и с нарушением азотовыделительной функции почек. На развитие РДСВ указывает резистентность проявлений дыхательной недостаточности к традиционной оксигенотерапии со снижением РаО2 менее 60 мм рт. ст. и коэффициента оксигенации (PaO2/FiO2) менее 120 мм рт. ст. При рентгенографии легких - диффузные легочные инфильтраты, признаки интерстициального отека.

Неотложная помощь

Принципы терапии при токсических формах пневмоний:

1. Срочная госпитализация в отделение интенсивного лечения или реанимационное.

2. Этиотропное лечение эмпирически на основе представлений о вероятном возбудителе (таблицы 11 и 12) после забора биологического материала - мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру.

Клинические критерии правильного подбора антибиотиков:

• снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, положительная динамика основных клинических симптомов в течение 48-72 часов;

• положительная динамика общего анализа крови (уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза).

3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦК по следующим принципам:

• суточный объем не должен превышать 30-50 мл/кг;

• соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2; коллоиды - реополиглюкин, свежезамороженная плазма, 10% альбумин; кристаллоиды - 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении: у детей в возрасте до 2 мес — 4:1, 3 мес-1 год - 3:1, 1-3 года - 2:1, старше 3 лет - 1:1;

• скорость инфузии 10-15 капель в мин;

• инфузии под контролем диуреза: при снижении объема мочи - 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в струйно.

4. Коррекция острой дыхательной недостаточности:

• поддержание свободной проходимости дыхательных путей;

• оксигенотерапия увлажненным кислородом;

• с целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% эуфиллин в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно (до 3 раз в сутки);

• ингаляционная терапия с мукорегуляторами (лазолван, ацетилцистеин), с раствором эуфиллина, с физиологическим раство- ром натрия хлорида и др.;

• при дыхательной недостаточности III степени перевод на ИВЛ; при РДСВ показано применение специального режима вентиляции — положительного давления в конце выдоха.

5. Проведение симптоматической терапии:

a) при симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия, судороги) проведение нейровегетативной блокады препаратами:

• 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м;

• 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/м;

• 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05-0,1 мл/кг в/м.

б) при недостаточности кровообращения:

• сердечные гликозиды ультракороткого действия 0,05% строфантин или 0,06% коргликон в разовой дозе у детей до года - 0,1 мл, прибавляя на каждый последующий год жизни по 0,05 мл (не превышая дозы 0,5 мл) в/в струйно медленно на 10% растворе глюкозы до 3 раз в сут;

• допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/кг в мин в/в титрованно;

• реполяризующая смесь в/в капельно: 10% раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1-2 ммоль/кг (доза калия хлорида рассчитывается следующим образом: 1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль калия, следовательно в 1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0,5 ммоль калия).

Противопоказанием для введения сердечных гликозидов и калийсодержащих растворов является брадикардия и олигоанурия!

в) с противовоспалительной целью в/в капельно ингибиторы протеолиза: контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в сут или гордокс (трасилол) в дозе 5000 ЕД/кг в сут;

г) для профилактики ДВС-синдрома: гепарин 100 ЕД/кг в сут в/в струйно через 4-6 часов и дезагреганты (трентал 1-2 мг/кг в сут или курантил в дозе 2-5 мг/кг в сут);

д) при развитии ДВС-синдрома: в фазу гиперкоагуляции доза гепарина увеличивается до 200 ЕД/кг в сут; в фазу гипокоагуляции (коагулопатия потребления) дозу гепарина уменьшают до 50 ЕД/кг в сут и сочетают с трансфузиями свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы и клинических проявлений;

е) с заместительной целью по показаниям назначение преднизолона без учета суточного ритма в дозе 1 мг/кг в сут.

 

 

25. Врожденные пороки сердца. Пороки с лево-правым шунтированием (бледного типа). Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Клинические проявления. Гемодинамические осложнения порока (синдром Эйзенменгера). Диагностика. Показания к кардиохирургической коррекции.