Вазоренальные артериальные гипертензии: особенности клиники, диагностики и лечения.

 

ВАГ- симптоматич АГ, вызванная ишемией почки (почек) в следст окклюз почеч артерий (атеросклероз, фибромускуляр дисплазия, аневризма, тромбоз).

Атеросклероз- хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, характеризующееся отложением и накоплением в интиме плазменных липопротеинов и холестерина, приводящих к сложным структурно-клеточным изменениям, с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек в артериальной стенке, что ведет к потере эластичности, локальной и полной окклюзии сосуда.

Клиника:

· Общие признаки липидных нарушений:

Признаки раннего старения организма, «липидная дуга» по внешнему краю радужной оболочки глаза, «диагональная борозда» на мочке уха, ксантелазмы век, эруптивные и туберозные ксантомы различных локализаций

· Клинические проявления

· Атеросклероз грудного отдела аорты:

· Ранние признаки - повышение систолического и пульсового давления при нормальном, а затем снижающемся диастолическом.

· Редкий, но типичный симптом - загрудинная боль – аорталгия. Боль давящего или жгучего характера, иррадиирует в обе руки, шею, межлопаточную область, верхнюю часть живота. В отличие от стенокардии боль не приступообразная, длительная, может продолжаться часами и сутками, с периодической сменой интенсивности.

· Поражение дуги аорты: осиплость голоса, кашель, одышка, дисфагия (из-за сдавливания возвратного нерва и давления на трахею). Возможны головокружения, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы - синдром дуги аорты.

· Физикальный осмотр: увеличение зоны притупления сосудистого пучка при перкуссии в области прикрепления к грудине II ребер, расширением зоны притупления на уровне II межреберья вправо от грудины на 1-3 см (симптом Потена). Видна или пальпируется ретростернальная пульсация.

· Аускультативно - укорочение II тона с металлическим оттенком, систолический шум над проекцией аорты.

Диагностика:

1. Лабораторные методы исследования:

а) клинические:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи

б) биохимические:

· общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды c расчетом уровня ХС ЛПНП по формуле Фридвальда (по показаниям – развернутая липидограмма), индекс атерогенности;

· количественное определение С-реактивного белка

· глюкоза крови;

· мочевая кислота

· гемостазиограмма

· другие биохимические показатели – при подозрении на поражение сосудов соответствующих внутренних органов

2. Инструментальные методы исследования:

• УЗДГ, дуплексное сканирование аорты и крупных ветвей (измерение толщины интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек, степень стенозирование сосудов)
• ЭКГ покоя, нагрузочные пробы (см ИБС)
• Скорость распространения пульсовой волны
• Ультразвуковая флуометрия (расчет лодыжечно-плечевого индекса), реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмография
• Рентгенография грудной клетки с описанием конфигурации сердца и аорты
• Эхокардиоскопия (признаки атеросклероза аорты)
• Глазное дно
• Аортоангиография в 2-х проекциях.
• Исследование состояния органов с нарушенным кровотоком (исследование анатомического состояния и функции желудка, кишечника, почек и др.)

3. Консультация ангиохирурга (при показаниях к оперативному лечению)

Лечение:

Немедикаментозное

Образовательная программа, психологическая коррекция

Гиполипидемическая диета

Оптимизация двигательной активности и режима дня

Устранение и/или коррекция факторов риска

Консервативная терапия

Гиполипидемическая терапия:

Ингибиторы синтеза ГМГ КоА-редуктаз - статины

Производные фиброевой кислоты – фибраты

Никотиновая кислота и ее пролонгированные формы

Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)

Производные омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Адсорбенты пищевого холестерина (сорбенты, блокаторы Ац-КоА-редуктазы)

Комбинированные препараты (статины + эзетемиб)

Коррекция гемостаза (дезагреганты, антикоагулянты)

Вазопротекторы (синтетические аналоги простагландинов)

Экстракорпоральные методы (плазмаферез, иммуносорбция атерогенных фракций липопротеинов)

Хирургическое лечение (коррекция тяжелых форм гиперлипидемий при высоком клиническом риске – частичная резекция тонкой кишки; протезирование, стентирование критических стенозов)

Фибромускулярная дисплазия (ФМД) — невоспалительное поражение сосудистой стенки, характеризующееся трансформацией гладкомышечных клеток медии в фибробласты с одновременным накоплением пучков эластических волокон на границе с адвентицией, приводящим к образованию типичных "перетяжек", вовлекающих всю стенку почечной артерии, что обусловливает гемодинамически значимый ее стеноз.

Клиника:

· расслоение аорты,

· инсульты,

· хромота,

· инфаркт миокарда,

· артериальная гипертензия вследствие гиперплазии почечной артерии.

Диагностика:

· Сбор анамнеза

· дуплексное сканирование сосудов (режим, при котором одновременно используются УЗДГ и В-режим (обычный режим двухмерного черно-белого УЗИ).

· церебральной ангиографии

Лечение:

2) Медикаментозное лечение:

12. дезагрегантная терапия (аспирин 125 мг/сут, дипиридамол 75-150 мг/сут, пентоксифиллин 600-800 мг/сут);

13. ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (ирбесартан, лозартан и др.). Относительно противопоказаны (могут назначаться только начиная с минимальных доз, под контролем фильтрационной функции почек) при двустороннем стенозе почечных артерий;

14. диуретики (гипотиазид, фуросемид) – могут применяться в составе комбинированных препаратов;

15. антагонисты кальция (амлодипин, леркандипин, дилтиазем и др.), в т.ч. пролонгированного действия;

16. бета-адреноблокаторы;

17. при наличии признаков хронической почечной недостаточности в зависимости от ее выраженности назначают леспенефрил (леспефлан), кафетоль, увеличивают дозу дезагрегантов (дипиридамол до 300-400 мг/сут, пентоксифиллин до 1 000-1 200 мг/сут), назначают малобелковую диету в сочетании с препаратами незаменимых аминокислот (кетостерил и др.)

3) Рентгенэндоваскулярные методы

· эндоваскулярная баллонная дилятацияи стентирование почечных артерий.

4) Хирургические методы

Аневризма -местное расширение кровеносного сосуда или полости сердца вследствие изменений или повреждений их стенок.

Тромбоз- закупорка сосудов, затрудняющая (препятствующая) ток крови.

Клиника:

· резкая боль в пораженной конечности.

· ощущением тяжести и отека

· Внешние проявления:

o Если тромб в подвздошной или бедренной вене, то отек на всю ногу, кожа синеет и кажется холодной

o когда тромбируются некрупные вены, обнаружить болезнь сложно, так как в этом случае симптомы почти не проявляются.

Единственное - это субъективные ощущения боли у пациента во время ходьбы.

· состояние резко ухудшается, температура повышается, появляется озноб, ощущается слабость

Диагностика: методы диагностики состояния свертывающей системы крови:

· Тромбоэластография

· Тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал)

· Тромбодинамика

· Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

· Тест протромбинового времени (или Протромбиновый тест, МНО, ПВ)

Лечение:

· Рекомендуется низкохолестериновая диета и препараты, которые способствуют снижению уровня ЛПНП:

· статины,

· никотиновая кислота (ниацин, ниацин+ларопипрант),

· фибраты и смолы,

· антикоагулянты — антагонисты витамина К — уменьшают риск возникновения тромбоэмболии. Побочный эффект — увеличение риска кровотечения, поэтому дополнительно осуществляется контроль величины МНО.

· ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике — поликозанол (фитостатин). Поликозанол не изменяет показатели свертываемости крови.