Гематогенный остеомиелит у детей

Термин "остеомиелит" встречается в медицинской литературе с 30-х годов XIX века. В переводе с латинского (ос - кость, миелон - мозг) означает воспаление костного мозга. Первые подроб­ные описания его дал в 60-х года XIX века Н.И.Пирогов.

Необходимость детального изучения проблемы для будущих врачей, особенно педиатров обусловлена ее актуальностью. Последняя состоит, во-первых, в том, что это заболевание встречается еще довольно часто, хотя пик заболеваемости (как и других гнойно-септи­ческих заболеваний) пришелся на конец 70-х годов

Во-вторых, тяжесть заболевания, возможность смертельного исхода и инвалидизации ребенка в случаях несвоевременной диагности­ки, при несвоевременном и неадекватном хирургическом вмешательстве тоже делают проблему весьма актуальной. В последние пять лет ежегодно в клинике умирает по одному ребенку с острым гематогенным остеомиелитом - при позднем поступлении в крайне тяжелом состоянии.

В-третьих, успехи лечения гематогенного остеомиелита зависят от своевременности его диагностики и оперативного лечения, а они в свою очередь полностью зависят от квалификациив вопросах диагностики хирургических заболеваний первого врача, которому обратился больной. А это, как правило, не детский хирург, а педиатр поликлиники или врач скорой помощи. Потому так важны их знания в области диагностики рассматриваемого заболевания.

Острым гематогенным остеомиелитом болеют только дети и подростки, так как остеомиелит поражает только растущие кости с характерными для них анатомо-физиологическими особенностями.

Как вы помните из курса анатомии, кость растет в длину за к счет зоны роста - эпиметафизарной хрящевой пластинки. В этом ме­сте интенсивно образующаяся кость обильно кровоснабжается, осо­бенно со стороны метафиза. Обилие сосудов увеличивает их суммарный просвет, и в результате (по законам физики) здесь замед­ляется кровоток, что способствует оседанию попавших в кровь микроорганизмов именно на этом укатке. Этому же способствует и извращение кровотока во вновь образующихся отпочкованием от существующих сосудов слепых их отростков, где инфекция и оседает.

Основным возбудителем острого гематогенного остеомиелита (ОГО) является стафилококк, он высеян у 90% больных. Из других возбудителей нам встретился стрептококк. Источником инфекции

- 2-

являются, как правило, гнойничковые заболевания кожи и инфици­рованные раны и ссадины. Связи заболевания с хронической тонзилло- и одонтогенной инфекцией мы не отметили.

Существует несколько теорий патогенеза ОГО. Самая старая из них предложена Е.Лексером. Она называется тромбо-эмболической и определяет гематогенный путь распространения инфекции из первичного очага. Далее эта инфекция в виде микробных эмболов оседает в метаэпифизах длинных трубчатых костей, где этому способствует, как отмечалось выше, замедление и извращение кровотока. Эта теория и определила термин гематогенный в названии остеомиелита. Она клиницисту объясняет очень многое.

Гематогенный путь развития инфекции объясняет то, почему остеомиелит начинается в метаэпифизах кости(там она растет и обильно кровоснабжается). Теория Лексера также объясняет возраст­ною заболеваемость остеомиелитом: дети первых месяцев жизни, пяти-семи и двенадцати-четырнадцати лет, то есть периодов наиболее интенсивного роста. Эта же теория объясняет поражаемость различ­ных костей скелета в полном соответствии с темпами их роста: у 36% больных нашей клиники поражались бедренные кости, у 31% -кости голени, у 7,5% - плеча, 26,5% попадают на все остальные кости скелета.

Кто не болел гнойничковыми заболеваниями кожи, у кого не было инфицированных ран и ссадин, возможно сопровождавшихся транзиторной бактериемией? Но остеомиелитом болеют лишь немногие. Вероятно, только бактериемии недостаточно, чтобы заболеть остео­миелитом. Советский патофизиолог С.М.Дерижанов безуспешно пытал­ся получить экспериментальный остеомиелит у кроликов, вводя им в кровь чистую культуру стафилококка. Это ему удалось после того, как он предварительно сенсибилизировал кроликов введение уби­той культуры под кожу. Профессор В.А.Башанская сумела преду­предить развитие остеомиелита у сенсибилизированных кроликов в тех случаях, когда,перед введением чистой культуры стафилококка в сосуды кролика блокировала их физиологическую реакцию введением ганглерона.

Таким образом, они показали, что остеомиелит в случае бакте риемии развивается лишь при резкой гиперэргической реакции орга­низма (в частности, сосудов метаэпифизов, где осели микробные эмболы) на бактериемию. Там, вероятно, происходит не только в

- 3 -

эксперименте, но и в жизни, - острым гематогенным остеомиелитом болеют более крепкие, здоровые дети, преимущественно мальчики, отвечающие мощной гиперэргической реакцией на внедрение инфекции.

С учетом сказанного хочется дать важные для практической деятельности врача рекомендации: дети и подростки в опасном для остеомиелита возрасте требуют особо тщательного и своевременного лечения гнойничковых заболеваний кожи и инфицированных ран и с ссадин. При их наличии для предотвращения бактериемии больному до излечения должен быть обеспечен максимальный покой: освободите ребенка от школы, тем более от уроков физкультуры, назначьте полупостельный режим и антибактериальные препараты, хотя бы через рот.

Клинический пример:

В., 14 лет., отличник учебы, спортсмен-легкоатлет. На коже живота появился фурункул. В городе проводились соревнования. Предложили принять участие - отказался из-за плохого самочувствия Его убеждали - от него зависит честь школы. Согласился. Через два дня поступил в отделение с множественным остеомиелитом обоих бедер, костей голени и обоих предплечий. Много месяцев боролись за жизнь этого мальчика. Остался инвалидом.

С началом воспалительного процесса в костном мозге мета -физа кости накапливается воспалительный экссудат. Поскольку кость пространство замкнутое, накопление экссудата влечет за собой повы­шение внутрикостного давления, что клинически проявляется харак­терными болями. Значительное повышение внутрикостного давления при­водит к сдавлению сосудов и появлению в кости участков ишемии, вплоть до образования некрозов (секвестров). Их образованию способ­ствует и тромбирование сосудов в очаге гнойного воспаления. Обра­зование секвестра - гарантия исхода острого процесса в хронический остеомиелит, как бы хорошо мы его не лечили. Чтобы этого не случилось, надо возможно раньше прибегнуть к срочному хирургичес­кому вмешательству, направленному на снижение внутрикостного давления.

Хотя кость пространство и замкнутое, но до времени. Рез­кое повышение внутрикостного давления вызывает просачивание экссудата (вначале серозного, а затем и гнойного) через поры в кортикальном слое под надкостницу. Она отслаивается от кости и под ней образуется вначале серозно-геморрагический затек, который нагнаивается и превращается в субпериостальный абсцесс. Под

_ 4 -

надкостницей гнойник может удерживаться несколько дней, а затем прорывается в межмышечные пространства, образуя межмышечную флегм о-ну. Она за несколько дней ограничивается собственной фасцией,конеч­ности, а уж потом через нее гнойник прорывается в подкожную клет­чатку - развивается флегмона подкожной клетчатки. На коже появляе т-ся гиперемия, определяется флюктуация. И только на этом этапе недостаточно подготовленные специалисты в детской хирургии считают необходимым прибегнуть к разрезу. Но эти признаки появляются слиш­ком поздно: например, при остеомиелите бедра с толстым слоем мышц-к 12-14 дню от начала заболевания. Чудо, если больного в этом случае удастся спасти. А инвалидность ему гарантирована. Показания к вмешательству должны быть другими и очень ранними - на них остановимся позже.

Т.Д.Краснобаев в 30 годах предложил очень простую и очень удачную классификацию клинических форм ОГО. Он рассматривал три формы:

- токсическую (адинамическую, молниеносную, тифоподобную),

- септикопиемическую

- местную (легкую).

Токсическая форма является самой тяжелой. К счастью она стала встречаться очень редко. Тяжесть состояния при этой форме обсуловливается крайней степени токсикозом - в кровь токсины поступают из очага воспаления. Сепсиса еще нет, посевы крови стерильны. Клиническую картину этой формы легко охарактеризовать, приняв во внимание ее название, указанные в скобках. Больной, как правило, без сознания, адинамичен, очень высоко постоянно лихора­дит - состояние, напоминающее тиф. Диагностика крайне трудна: больной ни на что не жалуется, местные признаки заболевания не успевают развиться, так как он протекает молниеносно (нелеченный больной погибает в два-три дня). Только при пальпации костей удается отметить, что на ощупывание одной из них больной, не при­ходя в сознание, реагирует резким двигательным беспокойством. Даже на вскрытии, если прицельно не искать процесс в костях, диагноз можно не поставить. Да и при трепанации кости может оказаться, что гнойник еще не сформировался, костный мозг соч­ный, выбухающий, с его поверхности обильно стекает мутный геморрагический экссудат, а при гистологическом исследовании можно увидеть имбибицию костного мозга гранулоцитами.

- 6 -

Септико-пиемическая форма - также очень тяжелый вариант ОГО, при котором ярко выражены как общие, так и местные признаки заболе­вания. Состояние больного также тяжелое, но он всегда в сознании. Температура тела очень высокая с размахами утренней и вечерней на два градуса и выше. Ребенок жалуется на резкие распирающие боли в конечности, и поскольку эти боли в области метафиза, то он говорит, что болит сустав. Отмечается болевая контрактура конечности и болезненность при попытке движения в примыкающем к кости суставе редко встречающиеся с детьми взрослые хирурги обычно диаг­ностируют в этом случае артрит.

Примыкающий к суставу пораженный сегмент конечности увеличен в объеме за счет отслойки надкостницы и накопления под ней экс­судата. В начале заболевания это увеличение обхема можно определить только измерением окружности симметричных отделов больной и здоро­вой конечностей сантиметровой лентой, а затем увеличение объема видно и невооруженным глазом. Сдавление отслоившейся надкостницей глубоких вен конечностей приводит к усилению венозного. от­тока за счет поверхностных вен, и потому на фоне увеличенного объема пораженного сегмента конечности виден усиленный рисунок подкожных вен. Гиперемия и флюктуация, как уже указывалось выше, являются очень поздними симпто мами заб олевания! Пальпация кости в пораженном сегменте резко болезненна, но этот простой, и, ка­залось бы, всем понятный симптом, ярко характерный для остеомие­лита, к сожалению, не всегда оценивается достаточно внимательно, х хотя является главным диагностическим признаком при дифференци­ровании ОГО с различного вида артритами, при которых пальпация кости безболезненна.

Для септико-пиемической формы ОГО характерно наличие пиемических очагов. Первыми они появляются в легких в виде множественных мелких очагов затемнений с обеих сторон, напоминающих "снежную бурю" - картина вторичной септической деструктивной пневмонии. Затем появляются гнойные метастазы в других костях скелета, коже, и подкожной клетчатке и других органах и тканях.

При местной форме ОГО поражается лишь одна кость, и в клини­ке преобладают местные из описанных симптомов. Септикопиемических очагов при ней нет, но нельзя сказать, что это легкая форма. Легко протекает только остеомиелит, названный болгарскими авто­рами "антибиотическим": когда под флагом другого заболевания

ребенку с самого начала назначают антибиотики, и они обрывают воспалительный процесс в кости. Диагноз остеомиелита в таких случа­ях нередко ставят только по рентгенограмме, которую производят после окончания лечения, так как ребенка продолжают беспокоить не большие боли в кости.

В клиническом анализе крови для ОГО характерны гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость цитоплазмы. Выра­женное увеличение СОЭ отмечается лишь к концу первой недели заболевания.

Рентгенологические признаки ОГО очень типичны. Но внимание! Эти признаки появляются только на третьей неделе от начала заболе­вания, а две недели продолжается так называемая рентгеннегативная фаза. Незнание этого приводит к тому, то нередко диагноз ОГО исключается в ранние сроки заболевания там, где оно есть и имеет яркую клиническую картину. Нам пришлось встретиться с крайне порочной практикой исключения диагноза ОГО общими хирургами толь­ко по рентгенограммам, без осмотра больного.Первые рентгенологические признаки, которые, еще раз под­черкиваю, появляются лишь с 14 дня заболевания, - мелкогнездный остеопороз и периостальная реакция: на рентгенограмме видна отслоен -ная надкостница.

При своевременном хирургическом вмешательстве и адекватном лечении воспалительный процесс в кости обрывается рано, и эти рентгенологические признаки могут быть минимальны, а иногда и вовсе не прослеживаются.

Почему же столь поздно появляются указанные признаки? Объясняется это тем, что мелуогнездный остеопороз отражает раз­рушение гнойным процессом костных балок. А для этого требуется время, поскольку воспалительный процесс начинается не в них, а в костном мозге. Требуется две недели, чтобы стафилококк своими ферментами разрушил костные балки и в кости на их месте оказались видимые на рентгенограмме дефекты структуры.

Отслойка надкостницы, как уже отмечалось выше, происходит на второй-третий день от начала заболевания. Но поскольку над­костница - образование мягкотканевое, на рентгенограмме она не видна. За счет надкостницы, как известно, кость растет в тол­щину, и, даже отслоившись от кости, детская надкост­ница продолжает свое дело - продуцирует богатую известью ткань.

- 7 -

За две недели ее накапливается достаточно для того, чтобы она появилась на рентгенограмме в виде так называемой периостальной реакции.

Заслуживает рассмотрения дальнейшая динамика рентгенологической картины ОГО. С выздоровлением ребенка на месте разрушенных костных балок остеобласты начинают продуцировать молодую костную ткань. Поначалу это грубоволокнистая кость - известковые массы с беспорядочно расположенными волокнами. Это ткань хорошо отражает рентгеновские лучи, и на рентгенограмме отчетливо видно: на месте участков остеопороза формируются плотные участки остеосклероза - кость здесь бесструктурная, как бы закрашена мелом

В дальнейшем в участках склероза "работают" остеокласты -они разрушают грубоволокнистую кость, а остеобласты на ее месте строят костные пластинки, на которых выстраивают костные балки. Постепенно кость приобретает нормальный вид. Для этого требуется немалый срок - до 2-х лет.

Нередко врачи, увидев на рентгенограмме через б месяцев от начала заболевания остеосклероз, необоснованно диагностируют хронический остеомиелит и начинают принимать соответствующие меры. Признаки хронического остеомиелита совершенно другие, и на них мы остановимся ниже. Здесь же хронического остеомиелита нет. Есть "рубец" в кости как остаточное явление острого остеомиелита, и идет нормальная перестройка костной ткани, не требующая лечения.

Есть методы, дающие возможность получить рентгенологичес­кое подтверждение диагноза на ранней стадии заболевания. Эти мето­ды описаны и рекламировались. Остановлюсь на них, чтобы уберечь вас от ошибок.

Одним из таких методов - является контрастное исследование кости - остеомедуллография. В кость путем ее пункции вводится контрастное вещество, водорастворимое. Вы знаете, что внутрикостное введение лекарственных веществ по скорости воздействия анало­гично внутривенному - в кость даже иногда переливают кровь. По­сле введения контраста через 15-20 минут производят рентгеногра­фию. В здоровой кости уже через 1й- 2-3 минуты контраста не находят, при остеомиелите он там и через 20 минут.

Этот метод мы не применяем, зная, что при остеомиелите и так достаточно высокое давление внутри кости, а мы еще больше его повышаем. Небезралично для кости и гипертоническая концен­трация вводимого контрастного вещества, по данным литературы

- 8 -

остеомиелит протекает после этого исследования еще тяжелее,чем обычно.

Перспективен ядерно-магнитный резонансный метод томографии. На 4-5 день уже видны те изменения, которые на Р снимках видны через 14-15 дней. Но у нас его нет.

Таким образом, ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита основывается прежде всего на клинических данных.

Из инструментальных методов наиболее достоверны определение внутрикостного давления при пункции кости 8 (оно выше 200 мм вод. столба) и исследование мазка пунктата, который часто уже макро­скопически предсталяет из себя гной, а под микроскопам все поля зрения покрывают гранулоциты, что свидетельствует об остеомиелите.

Дифференциальную диагностику острого гематогенного остео­миелита приходится проводить прежде всего с артритами (ревматичес­ким, ревматоидным, вирусным и др.). Самым частым ошибочным диаг­нозом при ОГО является ревматизм. Обращаясь к педиатру, ребенок в остеомиелитом жалуется на боли в суставе. Врач отмечает вынуж­денное положение конечности, болезненность при движениях, тяжелое общее состояние с высокой температурой и тахикардией. Ребенку наз­начают рентгенограмму, на которой не находит костных изменений и ставят диагноз - ревматизм. Это очень серьезная ошибка, так как для лечения ревматизма длительно назначают стероидные гормоны, а это "масло в огонь" при гнойно-септическом заболевании. В резуль­тате наступает генерализация процесса и развивается септикопиемия. Анализы крови и ревмопробы не очень помогают, хотя для ревматизма и не характерен гиперлейкоцитоз со сдвигом влево и токсическая зернистость нейтрофилов, а для первых дней остеомиелита не харак­терна повышенная СОЭ. Ревмопробы при остеомиелите тоже сомнительна. Но есть простой и точны й дифференциально-диагностический признак -ревматизм поражает соединительную ткань и синовиальные оболочки и не поражает кость, она при. ревматизме б езболезненна, хотя и болезненны движения в суставе. Это важно знать и помнить.

Самой частой диагностической ошибкой у хирургов является объяснение болей в конечности и тяжелого общего состояния ребенка инфицированной раной или ссадиной, которые явились воротами инфекции при остеомиелите. Надо запомнить, что инфицированные ран ы и ссадины никогда не дают тяжелого общего состояния, не сопров ож­ даются болями в конечност и, во всяком случае не такими, от кото­рых дети не спят по ночам. Если эти симптомы появились при таких

- 9 -

ранах, ссадинах или гнойничковых заболеваниях кожи -)то гематоген­ный остеомиелит.

Травматологи детей с остеомиелитом часто лечат как больных с ушибом конечности, растяжением связок, и т.д. Кстати, остеомие­литу очень часто предшествует ушиб конечности, полученный один-два дня назад. Но травматологи должны знать: сама по себе трав ма причиной температуры быть не может! Если больной с травмой за­температурил - у него почти наверняка остеомиелит.

Ключевым моментом лечения острого гематогенного остеомиел и­ та является хирургическое вмеша т ельство. Оно должно быть столь же экстренным, как вмешательство при остром аппендиците. Цель вмешательства - снизить внутрикостное давление, дав отток воспалитель­ному экссудату из кости наружу. Каждый час промедления с вмешатель­ством грозит образованием некрозов (секвестров) в кости, которые становятся морфологическим субстратом для перехода острого процес­са в хронический при самом интенсивном общем лечении, пример.

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО производится под общим обезболиванием. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки в области пораженного метафиза кости. Тупо разводятся мышцы. При этом вскры­вается надкостница - если этого не произошло - то ее рассекают скальпелем. Если вмешательство произведено вовремя, то из-под надкостницы получают серозно-геморрагический экссудат, если не совсем вовремя - получают гной. При этом хирург испытывает ощущение, что кость "голая": по ее поверхности можно скользить инструментом или пальцем (поверх надкостницы по кости скользить невозможно, к ней снаружи по всей поверхности прикреплены мышцы). Это ощущение "голой кости" - еще одно подтверждение диагноза ОГО.

После вскрытия надкостницы проводится трепанация кости фрезой диаметром 0,5 см или наносится несколько отверстий инстру­ментами меньшего диаметра. Из кости вытекает под напором геморрагический экссудат или гной. Его берут на посев и определение чувстви­тельности возбудителя к антибиотикам. С противоположной поверхно­сти метафиза чрезкожно в кость устанавливается игла для капельного введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Рана дрени­руется, накладывается влажная высыхающая повязка с растворами антисептиков На конечность накладывается глубокий гипсовый лонгет. На этом прекращают наркоз. После операции обычно сразу стихают боли.

-10 -

Если больной поступил в стационар в запущенном состоянии и гнойный процесс распространился с метафиза на диафиз, приходится наносить фрезевые отверстия и в области диафиза. Более ради­кальные оперативные вмешательства при остром остеомиелите (по принципу " где гной - шире вскрой") не показаны. Они утяжеляют течение процесса, удлиняют лечение и ухудшают результаты. Кость к удивлению, орган очень нежный, и приведенный афоризм, опреде­ляющий правило для вскрытия гнойников мягких тканей, здесь не подходит.

В 30-х годах Т.П.Краснобаев в противовес производимым до этого при остеомиелите широким трепанациям кости долотом пре­дложил проводить щадящую операцию - только периостотомию, чем снизил смертность от остеомиелита почти в четыре раза. Эта опе­рация Т.П.Краснобаева считалась операцией выбора до 60-х годов, когда вновь вернулись к трепанации кости, но уже щадящей, фрезевой.

Как тяжелое гнойно-септическое заболевание ОГО кроме опе­рации требует и интенсивного общего лечения, которое в первые, самые тяжелые дни обычно проводят в отделении интенсивной терапии. Кроме постельного режима и обеспечения полноценного питания ин­тенсивное лечение преследует несколько целей. Это антибактериаль­ная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, симптоматическая тера­пия и физиотерапия. Остановлюсь на каждой из них в отдельности.

Антибактериальн ая терапия начинается с поступления боль­ного в стационар. Ему назначают два антибиотика, один из них обязательно внутривенно. Оптимальным условием их назначения является чувствительность к ним возбудителя, но поскольку в боль­шинстве лечебных учреждений определить ее можно лишь через несколько дней, то назначают препараты широкого спектра действия. Наилучшим для назначения первого курса (продолжительностью 7 дней) мы считаем сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами. По получении данных о чувствительности возбудителя терапию ими можно скорригировать. После операции с установлением иглы для внутрикостных вливаний назначается еще один препарат для введения в кость. Он обычно не поступает в сосудистое русло, а в выливается через нанесенные фрезевые отверстия в кости в повязку. Длительность внутрикостного введения антибиотиков, как правило, тоже не превышает семи дней.

р

- 11 -

Второй семидневный курс антибиотиков назначается по чув­ствительности, наилучшим из них считаем линкомицин, имеющий тропность к костной ткани. На третий курс назначаются таблетированные антибиотики.

В качестве средства, воздействующего на возбудителя, при­меняется и пассивная иммунотерапия - введением иммуноглобулинов.

Дезинтоксикационная терапия проводится инфузиями в объеме, не превышающем возрастную суточную потребность ребенка в жидкости. В состав инфузионных сред вводятся кровезаменители дезинтоксикационного действия. Детоксикационную функцию выполняют и антигистаминные препараты, являющиеся антидотами к большому количеству гистаминоподобных веществ, выделяющихся из разрушенных в очаге воспаления тканей. Ту же функцию выполняют и ингибиторы протеолитических ферментов, которыми являются токсины стафило­кокка.

В тяжелых случаях приходится прибегать к способам экстра­корпоральной детоксикации - плазмаферезу, гемосорбции.

Общеукрепляющая терапия раньше заключалась в основном в назначении максимальных доз витаминов С и группы В. В последние годы мы с успехом применяем методы УФО облучения крови.

В комплексной терапии ОГО используется физиотерапия. В первую неделю назначают по две процедуры в день: УВЧ или микровол­новую терапию, а затем электрофорез антибиотиков на рану. Начи­ная с третьей недели для ускорения восстановления кости назначает­ся курс электрофореза кальция и фосфора.

У детей первых месяцев жизни остеомиелит называется ЭШФИ-ЗАРНЫМ. В отличие от более старших детей, эпифиз и метафиз у малышей неразделимы и представляют собой один эпифиз, который состоит из хрящевой ткани и не виден на рентгенограмме. В хряще­вой ткани эпифиза и разыгрывается воспалительный процесс (отсю­да и название - эпифизарный). Костного мозга здесь нет, потому те -рмин "остеомиелит" не совсем подходит к данной ситуации, и были предположения называть его остеохондритом, а для тех эпифизов, в которых уже имеется ядро окостенения, ввести термин "остеоядрит". Эти названия не прижились, в ходу остался термин "эпифизарный остеомиелит".

- 12 -

Он имеет особенности течения, клиники, диагностики и лече­ния по сравнению с остеомиелитом у старших детей.

Гнойник, образовавшийся в эпифизе, у маленьких детей обы­чно вскрывается не под надкостницу, как у старших, а в сустав, и развивается гнойный артрит: сустав из-за накопления в нем гнойного экссудата становится шаровидным. Рентгенологические признаки артрита - увеличение тени мягких тканей и расширение сус­тавной щели по сравнению с таковыми на здоровой конечности -появляются на 5-е сутки от начала заболевания. На третьей недели заболевания в костной ткани, прилежащей к эпифизу, появляются и в вышеназванные ранние признаки ОГО: периостальная реакция и мелко-гнездный осеопороз.

Поскольку гнойник эпифиза вскрывается не под надкостницу, как у старших, а в сустав, хирургическое лечение эпифизарного остео­миелита заключается не в разрезе, а в повторных ежедневных пункциях сустава с аспирацией экссудата и промываниях по­лости сустава растворами антибиотиков. Артротомии здесь неумест­ны, поскольку оставляют большие нежелательные последствия для сустава, нежели пункции. Внутрикостное (а вернее, внутрихрящевое введение антибиотиков организовывать не следует, так как в хрящ капельно ничего ввести невозможно, да и не к чему. Иммобилизация верхней конечности осуществляется повязкой по ДЕЗО, для нижней ко­нечности лучше организовать вытяжение по Шеде за обе конечности в состоянии отведения. Такая иммобилизация намного предпочтительней, чем гипсовые лонгеты, для профилактики нежелательных последствиях и облегчения ухода.

В силу того, что в хряще эпифиза не образуются секвестры (хрящ просто расплавляется и вместе с гноем отходит в сустав), эпифизарный остеомиелит никогда не переходит в хронический, но очень часто гнойное расплавление значительной части эпифиза приводит к деформации сустава, требующей в последующем ортопедической коррек­ции.

Имеет свои особенности диагностики и лечения и остеомиелит плоских костей(лопатка, ребра, кости черепа, крылья подвздошных костей) и губчатых костей (тела позвонков, предплюсны и запястья, гребни подвздошных, седалищные и лонные кости) Особенность их диагностики заключается в том, что рентгеннегативная фаза при поражении их остеомиелитом может продолжаться до месяца и более. Особенност ь хирургического лечения состоит в том, что оно заклю­чается лишь во вскрытии флегмон мягких тканей. Остеоперфорации в

- 13 -

них не проводится, и внутрикостное введение антибиотиков организовывать не следует.

В случаях несвоевременного хирургического вмешательства, и образования в кости обширных некрозов ОГО обязательно переходит в ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ.

Признаки хронизации: их два - клинический - наличие сви­щей с гнойным отделяемым, и рентгенологический - наличие на рентгенограмме секвестров, располагающихся в секвестральной"ко-робке"

Эти признаки могут существовать не одновременно. Свищи могут на время закрываться, но обязательно откроются вновь. Сек­вестры могут быть не видны из-за выраженных склеротических изменений костной ткани, не пробиваемых рентгеновскими лучами. В таких случаях показано проведение фистулографии: введение в свищ водорастворимого рентгенконтрастного вещества, которое попадает в секвестральную коробку, и она стано­вится видимой на фоне склерозированной кости. Иногда в ней видны секвестры.

Лечение хронического остеомиелита только хирургическое. Санаторно-курортное лечение показано только после него. Хирургиче­ское вмешательство должно быть радикальным - секвестрэктомия вме­сте с секвестральной коробкой. Обычно операция представляет коры­тообразную резекцию кости. Очень важно при этом отслоить и сох­ранить надкостницу, а после резекции сблизить ее края. В результа­те не будет необходимости чем-либо заполнять образовавшуюся полость в кости - в нее засыпают сухие антибиотики, которые раст­воряются в образовавшемся в ней кровяном сгустке. Сохранившаяся детская надкостница, за счет которой кость растет в толщину, ус­пешно заполнит образовавшуюся после резекции полость собст­венной костной тканью. Ш наблюдали случаи, когда даже после обширных сегментарных резекций кости при запущенном и распро­страненном ее поражении с множеством секвестров, оставленная надкостница восстанавливала кость на всем протяжении.

После операции ребенку обеспечивается иммобилизация конечности на несколько месяцев - до восстановления кости. Радикально произведенная операция обусловливает полный успех в лечении хронического остеомиелита.

- 14 -

Необходимо, однако, правильно выбрать время для вмешательст­ва - оно должно производиться при отчетливо сформировавшимся секве­стре и хорошо сформированном склерозе кости вокруг. При прежде­временных вмешательствах трудно отличить восстановившуюся кость от больной, в результате такие операции носят необоснованно обширный характер, а несформировавшийся склероз кости приводит к патологическим переломам во время операции.

Хотелось бы сказать о так называемых секвестрэктомиях, которые заключаются в выскабливании секвестральной коробки ложкой Фолькмана после иссечения свища - операция дает лишь временный эффект и в абсолютном большинстве случаев заканчивается рецидивом свища.

После длительного лечения остеомиелита дети подлежат наблю­дению и восстановительному лечению в поликлинике. До замещения уча­стков остеопороза остеосклерозом и исчезновении периостальной реакции конечность подлежит иммобилизации - для ограничения нагру­зки на нее. Для верхней конечности это требование не так строго,. на нижнюю надо накладывать лонгету. После стихания острых воспали­тельных изменений, о чем свидетельствуют клиника и анализы крови, режим иммобилизации режим можно ослабить - снимать лонгету на ночь и днем в положении лежа. В течении первого года для ускоре­ния процессов перестройки кости рекомендуется провести три-четыре 10-дневных курса электрофореза кальция и фосфора.

 

 

ЛЕКЦИЯ 3

 

 

ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

 

 

Этот термин объединяет сегодня целый ряд хирургических гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры, являющихся вариантами течения бактериальных пневмоний различной этиологии.

Проблема диагностики и лечения острых гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры у детей возникла в середине 50-х годов ХХ века, которое в хирургии фигурирует как «эра стафилококковой агрессии». Многоликая, быстро меняющаяся клиническая картина стафилококковых пневмоний породила многочисленные названия данной патологии: стафилококковые буллы, пневматоцеле, гнойный плеврит новорожденных, пиоторакс новорожденных, абсцедирующая стафилококковая пневмония, стафилококковые кисты.

В 1962 году широкое распространение получил термин «стафилококковая деструкция легких». Если учесть, что медикаментозный арсенал в те годы был ограниченным, и в стадии разработки находились вопросы инфузионной терапии, а также не было средств воздействия на иммунную защиту и только начал входить в практику эндотрахеальный наркоз, то станут понятными трудности выхаживания пациентов, высокие цифры летальности и призыв ведущих детских хирургов расширить показания к хирургическому вмешательству – резекции легких у этой категории больных.

В 1976 году увлеченность хирургическими методами лечения стафилококковой деструкции легких была названа «ошибкой поиска». К этому времени значительно расширились возможности медикаментозных, инструментальных, физиотерапевтических методов воздействия на пневмонию и ее хирургические осложнения. Кроме того, произошли изменения в характере микробной флоры. Доминировавший прежде стафилококк стал вытесняться синегнойной палочкой, протеем, пневмококком, грамотрицательной и анаэробной флорой. Доля стафилококка уменьшилась до 30-35%, что повлекло за собой трудности в терминологии. Патологию стали определять как бактериальную деструкцию легких и острую гнойно-деструктивную пневмонию. В последние годы в этиологии пневмонии отмечается частое сочетание бактериальной и респираторно-вирусной инфекции, микстинфекции, что послужило основанием к ее определению, как острая деструктивная пневмония.

ОДП представляет собой осложнение пневмоний различной этиологии, протекающее с образованием внутрилегочных полостей и склонное к присоединению плевральных осложнений.

 

Из множества классификаций бактериальных деструкций легких наиболее приемлема следующая:

1. Острая бактериальная деструкция. По генезу – первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная). По клинико-рентгенологическим формам: -деструция с внутрилегочными осложнениями: абсцессы, буллы -деструкция с плевральными осложнениями: пиоторакс- плащевидный,тотальный (эмпиема), отграниченный, пиопневмоторакс и пневмоторакс- напряженный, ненапряженный, отграниченный. По течению – острое,затяжное, септическое.

2. Хронические формы (исходы острой деструкции): -хронический абсцесс -хроническая эмпиема плевры -приобретенные кисты плевры

 

 

Этиология и патогенез.

У больштнства больных развитию первичной (т.е. бронхогенной) деструкции легких предшествуют ОРВИ. Роль респираторно-вирусной инфекции в генезе пневмоний сводят к ее «протравливающему» воздействию на слизистые оболочки нижних дыхательных путей, (разрушение ресничек и мерцательного эпителия нарушение функции мукоцилиарного эскалатора, отепк5 интерстиция и межальвеолярных перегородок, десквамация альвеолоцитов, расстройство гемо- и лимфоциркуляции, нарушение сосудистой проницаемости и пр.). Все вышеперечисленное способствует колонизации бронхиального дерева бактериальной флорой с последующим патогенным воздействием. Кроме того, вирусы вызывают иммунодеспрессивное состояние, что приводит к развитию гнойно-септических осложнений у детей с пневмониями. Патогенез самым тесным образом связан с действием токсинов и форментов, выделяемых микроорганизмами: гемолизина, некротоксина, нефротоксина(поражает кортикальный слой почек), лейкоцидина(разрушает лейкоциты), энтероток