Метаэпифизарный остеомиелит у детей до 2-х лет.

Инвагинация

Инвагинация – это внедрение части одной кишки в просвет другой, обязательно вышележащей в ниже лежащую, то есть по ходу перистальтики.

Наиболее часто инвагинация встречается у детей в возрасте 4-9 месяцев, в тоже время если сузить время частоты встречаемости инвагинации, то 90% встречается в возрасте 4-5 месяцев, то есть в возрасте введения прикорма.

Причиной инвагинации в этом возрасте является дискоординация сокращений циркулярных и продольных мышц кишки. Недостаточная дифференцировка нервной регуляции сокращений циркулярных и продольных мышц кишечной стенки приводит к тому, что сокращение продольных мышц возникает в то время когда еще не наступило расслабление циркулярных и приводящий отдел внедряется в нижележащий – возникает инвагинация.

Инвагинация имеет головку – внедрившуюся часть кишки и влагалище – стенка кишки, окружающая головку. Место перетяжки кишки снаружи, где начинается внедрение, называется шейкой. Кишка внедряется в просвет нижележащей вместе с брыжейкой, которая ущемляется в результате сдавления.

 

 

Клиника инвагинации.

Заболевание начинается остро среди полного здоровья ребенка, возникает периодическое беспокойство: ребенок плачет, кричит, «сучит» ножками. В это время у ребенка возникает рвота пищей съеденной в последнее кормление. Чрезвычайно важно отметить, что в течение времени периоды беспокойства удлиняются, периоды светлых промежутков укорачиваются.

При пальпации удается пропальпировать опухолевидное образование в области восходящей кишки (илео-цекальная инвагинация) или в среднем этаже брюшной полости (тонко-тонкокишечная инвагинация). Как правило, во время пальпации живота происходит провокация перистальтики и возникает приступ беспокойства ребенка.

Таким образом: острое начало заболевания, погрешность введения прикорма: периодичность периода беспокойства и периода светлых промежутков (удлинение первого, укорочение второго), рвота пищей съеденной в последнее кормление, пальпация опухолевидного образования (чаще в правой половине брюшной полости), стула типа «малиновое желе»(в поздние сроки поступления), позволяют поставить предварительный диагноз инвагинация кишечника и в условиях стационара провести дополнительные исследования для уточнения диагноза.

В условиях стационара выполняется пневмоирргография. Давление при нагнетании воздуха в катетер, стоящий в толстой кишке не должно превышать 70-90 мм, рт., ст.

На рентгеноскопии определяется образование (головка инвагината) в просвете толстой кишки, над которым четко определяется полоска воздуха (симптом «серпа»).

Возможна консервативная дезинвагинация, если с момента начала заболевания прошло не более 10-12 часов. При неэффективности показана операция(лапароскопия, лапаротомия).

 

Спаечная кишечная непроходимость.

Классификация

1. Спаечно-паретическая непроходимость (несколько первых суток после лапаротомии)

2. Ранняя спаечная непроходимость (чаще обтурационная)

3. Поздняя спаечная непроходимость (чаще странгуляционная)

Спаечная кишечная непроходимость – это нарушение пассажа химуса в результате полного или частичного пережатия просвета кишки спайками.

Возникает после проведенных оперативных вмешательств по поводу воспалительных, травматических заболеваний органов брюшной полости.

Проявляется острым началом, болями в животе, рвотой с патологическими примесями, отсутствием стула.

При осмотре ребенка в приемном покое оценивают общее состояние, выраженность токсикоза, эксикоза, определяют артериальное давление (АД), частоту пульса (ЧСС), дыхания (ЧД), кислотно-щелочное состояние (КЩС), гемоглобин, гематокрит,K,Na общий белок, сахар крови.

При исследовании живота обращают внимание на его вздутие, ассиметрию, видимую перистальтику при поверхностном поглаживании передней брюшной стенки по часовой стрелке (по ходу перистальтики), усиление кишечных шумов при аускультации.

УЗ-исследование брюшной полости и рентгенологическое исследование помогают установить точный диагноз. Контрастное исследование ЖКТ в динамике с выявлением уровней жидкости и бариевой взвеси в кишечных петлях и одновременная стимуляция кишечника помогают отдифференциировать механическую от динамической непроходимости.

При подозрении на странгуляционную кишечную непроходимость стимуляция кишечника противопоказана. Показанием к операции является механическая непроходимость, динамическая лечится консервативно.

Хирургическая тактика во время операции зависит от выраженности пареза, спаечного процесса и нарушении микроциркуляции кишечника.

В послеоперационном периоде применяют физиотерапию для нормализации перистальтики и улучшения микроциркуляции.

 

 

ЛЕКЦИЯ № 2

Актуальность проблемы для практической деятельности врача, особенно врача-педиатра. Удвоения пищеварительной трубки. Пороки развития пищевода. Атрезия пищевода. Пилоростеноз. Патология дивертикула Меккеля.

 

В настоящей лекции рассмотрим многочисленные пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургической коррекции в плановом порядке. Они обычно скрываются под масками заболеваний пищеварительной трубки, которые невозможно вылечить консервативно, без хирургической коррекции порока. Диагностировать их или хотя бы заподозрить, чтобы направить больного к детскому хирургу- задача врача любого профиля, впервые столкнувшегося с таким пациентом.

Грыжа белой линии живота.

Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком делят на параумбиликальные, локализованные около пупка, и эпигастральные, расположенные выше. Возникновение этих грыж связывают с недоразвитием апоневротического тяжа, называемого белой линией живота. Между пучками апоневротических волокон по белой линии живота могут быть щелевидные дефекты, с ростом ребенка они уменьшаются. Через незакрывшиеся дефекты в апоневрозе проникают небольшие участки предбрюшинной клетчатки с прилегающей париетальной брюшиной. Крайне редко содержимым грыжевого мешка может быть петля или стенка тонкой кишки.

Чаще всего такие грыжи протекают бессимптомно, в некоторых случаях дети указывают на возникающие временами болезненные ощущения в этой области. При ущемлении грыжи белой линии живота пациенты испытывают острые болезненные ощущения в эпигастральной области, распространяющиеся на весь живот. Подобные грыжи не следует вправлять. Лечение – оперативное,в плановом порядке. Экстренно лперации выполняют лишь при ущемлении.

Техника операции: разрез над образованием. Кожа острым и тупым способом мобилизуется в стороны. Апоневроз освобождается от подкожной клетчатки, особенно тщательно- в области дефекта. Если через последний пролабирует только жировая клетчатка - ее погружают под апоневроз, на края дефекта накладывают швы. При наличии грыжевого мешка его выделяют, стенку вскрывают, осматривают содержимое (обычно сальник) и погружают в брюшную полость. Грыжевой мешок в области шейки прошивают и перевязывают на обе стороны.

Пупочная грыжа.

Характеризуется незаращением апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок. Содержимым мешка, как правило, является сальник и \или петли тонкой кишки. Пупочную грыжу встречают в 4% всех грыж, чаще всего у девочек.

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Анатомические условия заживления пупочной ранки создают слабое место передней брюшной стенки- верхний отдел пупочного кольца. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие снижения тонуса мышц и тургор тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.

Лечение.

Консервативное. Приблизительно в 60% случаев у детей в процессе роста происходит самоизлечение, наступающее к к 2-3 годам. Укреплению мышц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца способствует ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с первого месяца жизни. Укладывание ребенка на живот на 15-20 минут до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию мышц, в том числе и брюшного пресса.

Оперативное вмешательство- грыжесечение и пластика пупочного кольца – показано после 5 лет. В тех случаях, когда пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край и не закрывается, несмотря на консервативное лечение, оперативное вмешательство может быть проведено в более ранние сроки.

Атрезия пищевода.

Этот вид врожденной непроходимости пищевода по данным различной литературы наблюдают достаточно часто: один новорожденный на 3000-3500 родившихся детей. Наиболее часто атрезию пищевода диагностируют у недоношенных детей. В 20-50% случаев этот вид порока развития сочетается с другими пороками (нижние отделы пищеварительной трубки, сердечно-сосудистая система, мочеполовые органы).

Поскольку из части эмбриональной кишечной трубки, соответствующей будущему пищеводу, формируется и трахея, атрезии пищевода в огромном большинстве случаев являются пороками и трахеи: на том или ином протяжении просветы их сообщаются так называемыми трахеопищеводными свищами. Самым частым вариантом, на который падает до 90% случаев атрезий пищевода, является вариант со слепым верхним концом и нижним трахеопищеводным свищом.

Клинические проявления атрезии пищевода довольно ярки. Уже через 2-3 часа после рождения верхний оральный слепой конец пищевода и носоглотка обильно заполняются слизью, вследствие чего у новорожденного появляется обильное пенистое выделение изо рта. Это наиболее ранний симптом. Ложная саливация вызвана тем, что в процессе дыхания вязкая слизь выдыхается и разбрызгивается новорожденным в носоглотку. После отсасывания слизи она вновь быстро накапливается и часть ее аспирируется. Обильная пена, выделяющаяся изо рта и из носа - самый ранний и яркий признак имеющегося порока. Но он требует подтверждения. Для этого, отсосав пену, проводят в желудок зонд Лучше проводить его через один из носовых ходов. Зонд доходит до дна слепого верхнего конца пищевода, сворачивается в нем и поступает своим концом обратно в рот. После этого диагноз атрезии пищевода можно поставить с уверенностью.

Если тонкого зонда, способного пройти через носовой ход новорожденного, под рукой не оказалось, можно попытаться провести в желудок и более толстый зонд, но уже через рот. При ощущении препятствия на уровне атрезии пытаться протолкнуть зонд дальше не следует – толстый зонд не свернется в узеньком по диаметру пищеводе и насилием можно повредить его стенку. Нужно провести пробу Элефанта: присоединить к зонду шприц с воздухом и ввести воздух в зонд. При отсутствии атрезии от с характерным «уркающим» звуком пройдет в желудок, при атрезии - с шумом выйдет обратно в рот. Это тоже достоверный признак атрезии пищевода. Каких-либо других диагностических мероприятий в роддоме проводить не следует.

Для ранней диагностики атрезии пищевода кое-где предлагают проводить зонд в желудок всем новорожденным. Вряд ли целесообразно это делать 3-4 тысячам детей для того, чтобы диагностировать порок у одного. Но при малейшем подозрении на атрезию пищевода попытаться зондировать желудок нужно обязательно.

В случае если при рождении существующая атрезия не диагностирована, клиническая картина прогрессирует. Из-за невозможности проглотить слюну, которая накапливается во рту, ребенок ее вдыхает (аспирирует), апсирация усугубляется и поступлением желудочного содержимого через нижний трахеопищеводный свищ. Это приводит к быстрому развитию у ребенка аспирационной пневмонии, которая проявляет себя быстрым наратанием количества влажных хрипов в легких. С каждым часом жизни ребенка их становится все больше и больше. Это второй, уже не самый ранний, признак атрезии пищевода. Если диагноз не установили при рождении, нужно попытаться провести зондирование желудка сейчас. К сожалению иногда и этого не делают. Ребенку диагностируют внутриутробную пневмонию и назначают соответствующее лечение.

Третий, поздний, клинический признак атрезии развертывается при попытке приложить ребенка к груди. Сделав первый глоток молока, ребенок аспирирует его, и у него возникает асфиксия: он синеет, закашливается. Его спасают, оказав соответствующую помощь. После появления этого, третьего, признака атрезии нужно все-таки вспомнить о ней и подтвердить подозрения попыткой зондировать желудок. К сожалению у нас еще встречаются поздние случаи атрезии пищевода, когда диагноз ставится только на 8 сутки жизни. Прогноз в этих случаях неблагоприятен по понятным причинам.

Диагностировав у ребенка атрезию пищевода необходимо срочно перевести его из роддома в специализированное детское хирургическое отделение. До отправки нужно принять меры профилактики аспирационной пневмонии (отсасывать слизь каждые 15-20 минут, продолжая эти манипуляции и в пути следования), начать лечение пневмонии (назначить антибиотики) и ввести викасол для уменьшения кровоточивости тканей во время предстоящей операции. Ребенок в сопровождении медсестры и врача доставляется в хирургический стационар.

При поступлении в хирургический стационар диагноз необходимо уточнить следующее: определить высоту атрезии, наличие или отсутствие трахеопищеводного свища. Для этого проводят рентгенконтрастное исследование пищевода. При этом необходимо сделать эту процедуру так, чтобы контрастное вещество не попало в дыхательные пути, что усугубит аспирационную пневмонию. Контрастное вещество должно быть обязательно водорастворимым, ни в коем случае не использовать барий! По наличию или отсутствию газового пузыря желудка и газов в кишечнике судят о наличии или отсутствии нижнего трахеопищеводного свища.

Хирургическое вмешательство производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на санацию дыхательных путей через интубационную трубку, купирование дыхательной недостаточности и гиповолемии, лечение аспирационной пневмонии. Хирургический доступ к пищеводу осуществляют правосторонней торакотомией по пятому межреберью, эстраплеврально обнажают концы пищевода. Пересекают трахеопищеводный свищ, определяют диастаз между верхним и нижним сегментами пищевода. Если он менее 1.5 см, то между ними накладывают анастомоз конец в конец. Если диастаз больше, круговым пересечением мышечного слоя орального конца стараются удлинить пищевод и при более значительном диастазе. В случаях, когда и это невозможно, торакотомическую рану ушивают, после чего накладывают гастростомическую тубку для питания ребенка. В последующем этому ребенку предстоит пластика пищевода трансплантатом толстой кишки. При успешном лечении этого заболевания дети вырастают с хорошим жизненным прогнозом.

 

Пороки развития желудка

Актуальность проблемы для практической деятельности врача, особенно врача-педиатра. Удвоения пищеварительной трубки. Пороки развития пищевода. Атрезия пищевода. Пилоростеноз. Патология дивертикула Меккеля.

 

В настоящей лекции рассмотрим многочисленные пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургической коррекции в плановом порядке. Они обычно скрываются под масками заболеваний пищеварительной трубки, которые невозможно вылечить консервативно, без хирургической коррекции порока. Диагностировать их или хотя бы заподозрить, чтобы направить больного к детскому хирургу- задача врача любого профиля, впервые столкнувшегося с таким пациентом.

Изложение проблемы начнем с пороков развития, которые встречаются в любом отделе желудочно-кишечного тракта – удвоений 55(дупликаций) пищеварительной трубки. Причина отщепления от основной кишечной трубки ее небольшой части, называемой удвоением, как и причины всех таких пороков развития, пока неизвестна.

Существует три варианта удвоений кишечной трубки.

В случае, если просвет дополнительной пищеварительной трубки не сообщается с основной, она представляет собой кисту с накапливающимися в ее просвете секретом выстилающей ее изнутри слизистой, и потому удвоение называется кистозным. Если просвет дополнительной трубки сообщается с основной одним концом, удвоение называется дивертикулярным, если двумя концами - трубчатым. Чаще встречается вариант трубчатого удвоения, когда в просвете основной кишки имеется продольная перегородка, разделяющая его на две трубки, реже дополнительная трубка проходит параллельно основной. Удвоения могут встречаться на всем протяжении пищеварительного тракта.

Варианты удвоений: в ротовой полости- подъязычная киста. В пищеводе – дивертикулярные и кистозные. Дивертикулы пищевода редки. Еще реже встречаются удвоения желудка и 12-перстной кишки.

На уровне тощей и подвздошной кишки встречаются кистозные и дивертикулярные удвоения. Кистозные удвоения часто описываются как кисты брыжейки кишки, так как они всегда находятся в брыжейке основной кишки, прилежат к ее брыжеечному краю и имеют общие сосуды, потому удалять дупликационную кисту приходится всегда вместе с прилежащей к ней основной кишкой. Неосложненные кисты брыжейки диагностируются как опухоли брюшной полости, они подвижны и безболезненны. Осложняются они воспалениями, нагноениями и кровотечениями. В корне брыжейки могут встречаться кисты и другой природы – лимфангиомы и тератомы, которые удается удалять без резекции кишки.

Дивертикулярные удвоения тонкой кишки могут встречаться на любом ее участке по брыжеечному краю. Они располагаются или в брыжейке тонкой кишки или имеют свою собственную брыжейку. Осложняются они обычно только дивертикулитами или кровотечениями, причиной которых является наличие в них эктопированной ткани слизистой желудка.

В толстой кишке встречаются преимущественно трубчатые удвоения, как правило, ничем себя не проявляющие. Удвоенными могут быть на протяжении толстая и прямая кишки, соответственно им могут быть и два анальных отверстия. Интересно, что бывает так называемое каудальное удвоение, при котором бывает удвоено большинство органов дистального отрезка туловища, могут быть удвоены и нижние конечности.

Закончив рассмотрение удвоений по всему желудочно-кишечному тракту, вернемся снова к его начальному отделу, чтобы рассмотреть остальные его пороки. Они являются характерными для каждого из органов пищеварительной системы.

 

Атрезия пищевода. Этот вид врожденной непроходимости пищевода по данным различной литературы наблюдают достаточно часто: один новорожденный на 3000-3500 родившихся детей. Наиболее часто атрезию пищевода диагностируют у недоношенных детей. В 20-50% случаев этот вид порока развития сочетается с другими пороками (нижние отделы пищеварительной трубки, сердечно-сосудистая система, мочеполовые органы).

Поскольку из части эмбриональной кишечной трубки, соответствующей будущему пищеводу, формируется и трахея, атрезии пищевода в огромном большинстве случаев являются пороками и трахеи: на том или ином протяжении просветы их сообщаются так называемыми трахеопищеводными свищами. Самым частым вариантом, на который падает до 90% случаев атрезий пищевода, является вариант со слепым верхним концом и нижним трахеопищеводным свищом.

Клинические проявления атрезии пищевода довольно ярки. Уже через 2-3 часа после рождения верхний оральный слепой конец пищевода и носоглотка обильно заполняются слизью, вследствие чего у новорожденного появляется обильное пенистое выделение изо рта. Это наиболее ранний симптом. Ложная саливация вызвана тем, что в процессе дыхания вязкая слизь выдыхается и разбрызгивается новорожденным в носоглотку. После отсасывания слизи она вновь быстро накапливается и часть ее аспирируется. Обильная пена, выделяющаяся изо рта и из носа - самый ранний и яркий признак имеющегося порока. Но он требует подтверждения. Для этого, отсосав пену, проводят в желудок зонд Лучше проводить его через один из носовых ходов. Зонд доходит до дна слепого верхнего конца пищевода, сворачивается в нем и поступает своим концом обратно в рот. После этого диагноз атрезии пищевода можно поставить с уверенностью.

Если тонкого зонда, способного пройти через носовой ход новорожденного, под рукой не оказалось, можно попытаться провести в желудок и более толстый зонд, но уже через рот. При ощущении препятствия на уровне атрезии пытаться протолкнуть зонд дальше не следует – толстый зонд не свернется в узеньком по диаметру пищеводе и насилием можно повредить его стенку. Нужно провести пробу Элефанта: присоединить к зонду шприц с воздухом и ввести воздух в зонд. При отсутствии атрезии от с характерным «уркающим» звуком пройдет в желудок, при атрезии - с шумом выйдет обратно в рот. Это тоже достоверный признак атрезии пищевода. Каких-либо других диагностических мероприятий в роддоме проводить не следует.

Для ранней диагностики атрезии пищевода кое-где предлагают проводить зонд в желудок всем новорожденным. Вряд ли целесообразно это делать 3-4 тысячам детей для того, чтобы диагностировать порок у одного. Но при малейшем подозрении на атрезию пищевода попытаться зондировать желудок нужно обязательно.

В случае если при рождении существующая атрезия не диагностирована, клиническая картина прогрессирует. Из-за невозможности проглотить слюну, которая накапливается во рту, ребенок ее вдыхает (аспирирует), апсирация усугубляется и поступлением желудочного содержимого через нижний трахеопищеводный свищ. Это приводит к быстрому развитию у ребенка аспирационной пневмонии, которая проявляет себя быстрым наратанием количества влажных хрипов в легких. С каждым часом жизни ребенка их становится все больше и больше. Это второй, уже не самый ранний, признак атрезии пищевода. Если диагноз не установили при рождении, нужно попытаться провести зондирование желудка сейчас. К сожалению иногда и этого не делают. Ребенку диагностируют внутриутробную пневмонию и назначают соответствующее лечение.

Третий, поздний, клинический признак атрезии развертывается при попытке приложить ребенка к груди. Сделав первый глоток молока. Ребенок аспирирует его, и у него возникает асфиксия: он синеет, закашливается. Его спасают, оказав соответствующую помощь. После появления этого, третьего, признака атрезии нужно все-таки вспомнить о ней и подтвердить подозрения попыткой зондировать желудок. К сожалению у нас еще встречаются поздние случаи атрезии пищевода, когда диагноз ставится только на 8 сутки жизни. Прогноз в этих случаях неблагоприятен по понятным причинам.

Диагностировав у ребенка атрезию пищевода необходимо срочно перевести его из роддома в специализированное детское хирургическое отделение. До отправки нужно принять меры профилактики аспирационной пневмонии (отсасывать слизь каждые 15-20 минут, продолжая эти манипуляции и в пути следования), начать лечение пневмонии (назначить антибиотики) и ввести викасол для уменьшения кровоточивости тканей во время предстоящей операции. Ребенок в сопровождении медсестры и врача доставляется в хирургический стационар.

При поступлении в хирургический стационар диагноз необходимо уточнить следующее: определить высоту атрезии, наличие или отсутствие трахеопищеводного свища. Для этого проводят рентгенконтрастное исследование пищевода. При этом необходимо сделать эту процедуру так, чтобы контрастное вещество не попало в дыхательные пути, что усугубит аспирационную пневмонию. Контрастное вещество должно быть обязательно водорастворимым, ни в коем случае не использовать барий! По наличию или отсутствию газового пузыря желудка и газов в кишечнике судят о наличии или отсутствии нижнего трахеопищеводного свища.

Хирургическое вмешательство производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на санацию дыхательных путей через интубационную трубку, купирование дыхательной недостаточности и гиповолемии, лечение аспирационной пневмонии. Хирургический доступ к пищеводу осуществляют правосторонней торакотомией по пятому межреберью, эстраплеврально обнажают концы пищевода. Пересекают трахеопищеводный свищ, определяют диастаз между верхним и нижним сегментами пищевода. Если он менее 1.5 см, то между ними накладывают анастомоз конец в конец. Если диастаз больше, круговым пересечением мышечного слоя орального конца стараются удлинить пищевод и при более значительном диастазе. В случаях, когда и это невозможно, торакотомическую рану ушивают, после чего накладывают гастростомическую тубку для питания ребенка. В последующем этому ребенку предстоит пластика пищевода трансплантатом толстой кишки. При успешном лечении этого заболевания дети вырастают с хорошим жизненным прогнозом.

 

Лекция № 1

В детской хирургии

 

 

Алгоритмы выполнения

 

диагностических и лечебных

 

манипуляций общего характера
Измерение АД

· Алгоритм выполнения манипуляции:

– измерение АД проводят на плечевой артерии

– подбирают манжетку соответственно возрасту ребёнка

– имерение производят при положении пациента лёжа на спине

– одежда не должна сдавливать ткани выше места измерения

– в манжетке нагнетают давление, превышающее возрастную норму на 50 мм рт ст.

– мембрану фонендоскопа устанавливают медиально в области локтевого сгиба

– аускультативно в данный момент пульс не прослушивается (в противном случае требуется дополнительное нагнетание воздуха)

– плавно производят стравливание воздуха из манжетки

– аускультативное определение чёткого пульсового удара соответствует систолическому давлению

– исчезновение аускультативного удара соответствует диастолическому давлению

– разница систолического и диастолического давления соответствует пульсовому давлению.

 

Измерение пульса

Измерение пульса проводят на лучевой артерии 2-м и 3-м пальцами правой руки

Оценивают:

– частоту пульса

– высоту

– наполнение

– ритмичность.

Венесекция

· Показания:

– невозможность проведения венепункции

– необходимость проведения инфузии в течении длительного времени

· Алгоритм выполнения манипуляции:

– используют большую подкожную вену в области медиальной лодыжки или наружную яремную вену

– кожу обрабатывают антисептическим раствором и укрывают стерильной тканью

– делают разрез кожи, обнажают вену и подводят под неё две лигатуры

– дистальную лигатуру завязывают и осторожно подтягивая за неё, фиксируют вену

– стенку вены надрезают

– вводят катетер в надрез и завязывают проксимальную лигатуру над катетером

– рану ушивают

– накладывают стерильную асептическую повязку.

 

Вливания жидкости

· Показания:

– необходимость проведения инфузионной терапии

· Алгоритм проведения манипуляции:

– выбирают подходящую вену и накладывают жгут

– выбирают соответствующую по диаметру иглу или пластиковый катетер

– подготавливают липкую ленту, предназначенную для фиксации системы

– убедившись в том, что взят нужный раствор для инфузии и выбрана соответствующая инфузионная система, заполняют раствором все трубки, удаляя пузырьки воздуха

– обрабатывают кожу антисептиком

– вводят иглу в вену и начинают инфузию

– закрепляют иглу и трубку на коже так, чтобы не допустить выпадения иглы из вены и не стеснить свободы движений больного

– дважды убеждаются в том, что раствор поступает свободно и отсутствует инфильрация окружающих тканей.

 

Измерение ЦВД

· Показания:

– выявление дефицита ОЦК

– оценка эффективности проведения инфузионной терапии

– оценка функции правых отделов сердца

– выявление признаков перегрузки малого круга кровообращения

· Алгоритм выполнения манипуляции:

– положение пациента строго горизонтальное, лёжа на спине

– необходимо наличие катетера в подключичной вене

– стерильная трубка от одноразовой системы для в/в вливаний с канюлей заполняется физиологическим раствором (или используется аппарат Вальдмана)

– во избежание вытекания раствора дистальный конец трубки герметично закрывается (присоединением щприца, зажимом и др.)

– заполненная трубка фиксируется к линейке, выполняющей роль шкалы

– подключичный катетер промывается стерильным физиологическим раствором

– канюля заполненной трубки присоединяется к канюле подключичного катетера

– нулевой уровень линейки устанавливается на уровне среднеподмышечной линии больного, линейка устанавливается строго вертикально

– с трубки снимается зажим или отсоединяется шприц и жидкость начинает поступать в подключичный катетер

– в момент прекращения поступления жидкости в подключичный катетер по высоте оставшегося водного столба, измеренного по линейке в мм, определяется величина ЦВД (см водн. ст.)

· интерпретация результатов:

– норма – 30-50 см. водн. ст.

– отклонение от этих цифр в ту или иную сторону помогает в диагностике различных патологических состояний.

 

С помощью цоликлонов

Агглютинация эритроцитов с реагентами	Результат (группа крови)
Анти-А	Анти-В	Анти-АВ
-	-	-	0(I)
+	-	+	А(II)
-	+	+	В(III)
+	+	+	AB(IV)

_________________________________________________________________

Примечание: знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (+) – отсутствие

агглютинации.

Учёт результатов определения группы крови АВ0

При гемотрансфузии

· Алгоритм выполнения пробы на совместимость с применением 33% полиглюкина:

– в пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина

– пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая

– затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам тонким слоем (такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной)

– контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин.

– через 3 - 5 мин. в пробирку добавляют 2 - 3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путём 2 - 3-х кратного перевёртывания пробирки, не взбалтывая

· Интерпретация результатов:

– агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы

– отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

 

Оценка степени кровопотери

Для оценки степени кровопотери используются показатели центральной гемодинамики и показатели «красной» крови.

· Степень кровопотери оценивается по таблице:

Показатели	Степень кровопотери
лёгкая	средняя	тяжёлая
АД систолич.	110-100	80 - 50	менее 50
% снижения АД	20-25	26-33	35-50
Пульс	100-120 уд\мин	120 – 140 уд/мин	более 140 уд/мин
ЦВД	70-30	падение до 0	отрицательное
Дефицит ГО (%)	до 20	20-30	30 и более
Кол-во эритр-в	3,5*1012/л	2,5-3,5*1012/л	2,5*1012/л
Уровень Hb	100 г/л	до 83 г/л	менее 73 г/л
Гематокрит	30%	25-30 %	30 и более

 

Примечание: глобулярный объём (ГО) – объём форменных элементов. Нарастание падения ГО свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Важно помнить, что снижение уровня гемоглобина может не соответствовать степени кровопотери за счёт наличия механизма централизации кровообращения. Абсолютным признаком гиповолемии является снижение ЦВД.

 

· по схеме Гранта:

 

Показатели	Степень кровопотери
АД не более 100 мм рт.ст	Потеря до 30% ОЦК
Пульс не более 100 уд. в мин.
АД 70 мм рт.ст	Потеря до 40-50% ОЦК
Пульс 120 уд. в мин
АД менее 60 мм рт.ст	Потеря более 50% ОЦК
Пульс нитевидный

 

· по индексу шока (ИШ) Альговера:

ИШ = пульс/систолическое АД

· Интерпретация результатов ИШ:

Индекс = 0,5 – норма

Индекс = 1,0 – потеря 20-30% ОЦК

Индекс = 2,0 – до 30-50% ОЦК.

 

Особенности реализации инфузионной программы

при кровотечениях

· Пациенты с кровопотерей в пределах (до 20% ОЦК) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой – может способствовать повышению тромбогенности.

· Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 – 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объёма циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появлением одышки и тахикардии. В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объёма для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей (скорость введения в течение первого часа 20 – 30 мл/кг) или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.

· При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25 - 30% всего объёма трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 – 1000 мл. В первые часы инфузию проводят «в две вены» с максимально допустимой скоростью 30-40мл/кг/час. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Суточный объём инфузионной терапии должен превышать объём кровопотери в 3 раза. Для восполнения ОЦК применяют солевые растворы, коллоиды. Гемотрансфузия обязательна, но опасно стремление к полному замещению объёма потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием ДВС-синдрома, усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.

_____________________________________________________________

Примечание: важно отметить, что применение больших количеств р-ра глюкозы для восполнения ОЦК нежелательно, т.к. это может привести к внутриклеточной гипергидратации. Применение гемодеза нежелательно при большой кровопотере, т.к. его введение вызывает снижение давления.

Медикаментозного сна