Фармакология средств, применяемых при реанимации

Адреналин считается препаратом выбора. Он улучшает шансы на успешную реанимацию при асистолии и электромеханической диссоциации. При ФЖ адреналин способствует улучшению результата дефибрилляции. Считается, что этот препарат путем стимуляции β₁-рецепторов переводит атоническую фибрилляцию в тоническую, которую значительно легче дефибриллировать.

• Стандартные дозы адреналина — внутривенно 1 мг (1мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) каждые 3—5 мин.

• Промежуточные дозы — 2—5 мг внутривенно струйно.

• Возрастающие дозы — 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно струйно.

• Высокие дозы — 0,1 мг/кг внутривенно струйно, приблизительно 7 мг.

Применение высоких доз адреналина не может быть ни рекомендовано, ни запрещено. Немедленно после восстановления самостоятельного кровообращения высокая концентрация адреналина в крови может вести к злокачественным тахиаритмиям и повторной остановке сердца.

Атропин. В случаях тяжелой брадикардии инъекция атропина может восстановить адекватное кровообращение путем уменьшения тонуса блуждающего нерва. Применение атропина особенно необходимо при брадисистолической остановке сердца. В этом случае атропин вводят незамедлительно. Когда введение атропина не дает эффекта в течение 1—2 мин, показано введение адреналина. Дозировка: 0,5-1 мг атропина внутривенно, при необходимости вводят повторно через 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг (2-3 мг). Более высокие дозы (разовая доза — 1 мг) показаны при тяжелой брадикардии, а также при асистолии.

Лидокаин. Это препарат выбора при рефракторной ФЖ и ЖТ. Используется также для профилактики ФЖ после успешной дефибрилляции. Препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится непрерывная инфузия раствора лидокаина, нужно повторять его струйные введения через каждые 10 мин, не реже. При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому достаточно одно — двукратной инъекции, чтобы поддержать его терапевтическую концентрацию в крови. Дозировка: применяется 2 % раствор, доза для насыщающего внутривенного введения — 1,5 мг/кг струйно (обычно 75—100 мг). Одновременно начинают инфузию в поддерживающей дозе 2 мг/мин. Общая доза — до 3 мг/кг. Увеличение дозы и повторные введения препарата болюсно за короткий промежуток времени могут привести к токсическому уровню при минимальной циркуляции, вызвать периферическую вазоди-латацию и увеличить порог дефибрилляции.

Кальция хлорид. Применение его как основного препарата при лечении различных видов остановки сердца не рекомендуется. Однако он показан при лечении гиперкалиемии, гипокальциемии (при массивных трансфузиях) и при передозировке кальциевых блокаторов. Эти состояния в настоящее время являются единственными, при которых используется кальций. Дозировка: 10 % раствор из расчета 2 мл/70 кг (2—4 мг/кг) внутривенно.

Кальция глюконат. 10% раствор — 5—8 мл/кг внутривенно. Повторная доза в том же количестве спустя 10 мин после предыдущей. Избыточные дозы и повторные инъекции за короткий промежуток времени при СЛР могут вести к повышению уровня ионизированного кальция в сыворотке крови и вызвать депрессию синусового узла, коронарный спазм, остановку сердца во время систолы. Соли кальция не должны вводиться с бикарбонатом натрия, так как происходит преципитация карбоната кальция.

Натрия бикарбонат. Показанием к введению этого препарата является лактат-ацидоз, возникающий в результате значительно сниженной тканевой перфузии. Инфузия натрия бикарбоната компенсирует любой метаболический ацидоз и облегчает дефибрилляцию. Установлено, что при СЛР требуется значительно меньшее количество бикарбоната, чем это считалось ранее, так как площадь его распространения из-за минимальной циркуляции невелика. Большие количества кислых продуктов из плохо перфузируемых тканей выходят в кровоток только после восстановления кровообращения. Естественно, что когда СЛР начата сразу или спустя минуты после остановки кровообращения, а также при отсутствии предшествующего ацидоза, то нет необходимости вводить бикарбонат. Препарат следует применять (если вообще следует?) при затянувшейся СЛР, рефракторной ФЖ, обычно после введения адреналина, интубации трахеи и неэффективной дефибрилляции. При его введении нельзя превышать установленные дозы.

Дозировка и способ введения: обычно применяют молярный (8,4 %) раствор бикарбоната натрия, в 1 мл которого содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль НС0₃. Препарат вводят в центральные вены, но в условиях СЛР допустимо его введение в периферические вены. Разовая доза — 1 ммоль/кг вводится через 10 мин реанимации. Иногда назначают повторные дозы из расчета 0,5 ммоль/кг через каждые 10 мин. Введение бикарбоната натрия производят медленно. Следует учитывать возможность развития алкалоза и уменьшения отдачи О2 тканям.

Кислородотерапия

Выдыхаемый воздух содержит около 16 % кислорода. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» РО₂ в альвеолах не превышает 80 мм рт.ст., а РаО₂ (в условиях циркуляции) при этом менее 80 мм рт. ст. Если учесть, что УО при непрямом массаже составляет всего 30 % от нормы, то кровь максимально не насыщена кислородом, индекс кислородного потока будет значительно снижен. Для того чтобы успешно бороться с гипоксией, необходимо как можно раньше использовать высокие (до 100 %) концентрации кислорода. ИВЛ кислородом высокой концентрации через маску или интубационную трубку позволяет снизить гипоксемию в условиях минимума циркуляции.

Электрическая дефибрилляция

Фибрилляция желудочков является показанием для скорейшей дефибрилляции. Интубация трахеи и лекарственные средства при этом имеют второстепенное значение. Дефибрилляция производится с помощью дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Электроды дефибриллятора накладывают прежде, чем приступают к основным реанимационным мероприятиям. Быстрая диагностика ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса экономит драгоценные секунды и может быть использована как в больничных, так и внебольничных условиях. Успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло с момента начала ФЖ.

Электрическая дефибрилляция вызывает одновременную деполяризацию большого количества клеток миокарда. Восстановление эффективного сердечного ритма может быть достигнуто, если миокард достаточно оксигенирован и ритмоводительный центр выполняет свою функцию. Если же дефибриллятор отсутствует или не готов к работе, то следует воспользоваться прекордиальным ударом, который иногда восстанавливает эффективные сердечные сокращения. Однако превращение ФЖ в правильный ритм без кардиоверсии происходит чрезвычайно редко и не может быть достигнуто с помощью лидокаина и других препаратов. Не каждая миокардиальная клетка нуждается в дефибрилляции. Для того чтобы прекратить фибрилляцию, достаточно так называемой критической массы миокарда. При наличии готового к работе дефибриллятора следует воздержаться от прекордиального удара. Важно правильно наложить электроды. Один электрод устанавливается по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой — от верхушки сердца латерально. Разряд идет по продольной оси сердца. Используемые сегодня дефибрилляторы мощностью до 400 Дж передают энергию через электроды. Энергия дефибрилляции определяется не столько массой тела, сколько трансторакальным импедансом, зависящим от конфигурации грудной клетки, наличия эмфиземы и др. Начальная величина энергии для дефибрилляции у взрослых составляет 3 Дж/кг массы тела. Этот уровень повышается до 5 Дж/кг после повторных безуспешных дефибрилляции. Снижение кожного сопротивления достигается использованием адекватного количества электродного желе или пасты. Правильное положение электродов обеспечит наиболее оптимальное прохождение разряда через сердце. Важно, чтобы электроды плотно прилегали к телу. Такое положение электродов уменьшает трансторакальный импеданс.

 

 

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Проведите комплексную сердечно-легочно-мозговую реанимацию у пациента ОАРИТ с внезапной остановкой кровообращения:

· Провести определение необходимости реанимации

· Провести непрямой массаж сердца, с учетом проводимого аппаратного ИВЛ

· Определить тактику использования и дозировки необходимых лекарственных средств

· Провести электродефибрилляцию.

 

Задание № 2

Проведите комплексную СЛМР пациента, доставленного в ОАРИТ из приемного покоя:

· Определить вид терминального состояния пациента

· Оценить показания к СЛМР

· Провести СЛМР по принципам АВС

· Использовать имеющийся комплекс аппаратуры и фармакологических препаратов, оценивая показания к их применению

· В случае неуспешных реанимационных мероприятий, оценить причину

 

Клинические задачи:

Задача № 1

В конкретном административном районе крупного города имеется детская областная больница на 600 коек (80 из них хирургического профиля) и две детских больницы иного ранга (районная и городские). Общая мощность - 800 коек. Где и в каком врачебном составе должны быть организованы палаты реанимации и интенсивной терапии детей в данном административном районе города?

 

Задача № 2

Пациент А., 86 лет (в анамнезе ИБС: ССН ФК3, ХСН IIа, мерцательная аритмия, тахиформа) выездной бригадой «скорой помощи» установлена внезапная остановка кровообращения (причина – фибрилляция желудочков). СЛМР проводилась в течение 10 мин, ее прекращение мотивировалось возрастом пациента. Допущенное нарушение? Показания к прекращению СЛМР?

 

Тестовый контроль:

1. Деонтология – наука о долге врача и среднего медицинского персонала, который состоит в том, чтобы:

а) обеспечить наилучшее лечение;

б) создать благоприятную обстановку для выздоровления больного;

в) установить доверительные отношения: больной – врач, врач – больной, врач – родственники больного, врачи между собой;

г) все перечисленное.

2. На среднюю продолжительность пребывания больного на койке влияет:

а) состав больных по характеру заболевания;

б) квалификация врача;

в) методы лечения;

г) оснащенность больницы;

д) все перечисленное.

3. Какова минимальная мощность коечного фонда палат реанимации и интенсивной терапии отделений анестезиологии и реанимации лечебных учреждений?

а) 6 коек;

б) 12 коек;

в) 15 коек;

г) 20 коек.

4. Принцип «А» СЛМР означает:

а) массаж сердца;

б) определение необходимости реанимации;

в) определение уровня сознания;

г) восстановление и контроль проходимости дыхательных путей;

д) искусственная вентиляция легких.

5. Точка нажатия при непрямом массаже сердца находится:

а) в области верхушки сердца;

б) в верхней трети грудины;

в) в области основания мечевидного отростка;

г) примерно на границе нижней и средней трети грудины;

д) на 2-3 поперечных пальца ниже основания мечевидного отростка.

6. Сила нажатия на грудную клетку у взрослого должна составлять:

а) 2-3 см;

б) 8-10 см;

в) 3-5 см;

г) 1-2 см;

д) 5-8 см.

7. Частота нажатий при непрямом массаже сердца составляет около:

а) 20 нажатий в минуту;

б) 30 нажатий в минуту;

в) 40 нажатий в минуту;

г) 80 нажатий в минуту;

д) 120 нажатий в минут.у

8. Соотношение вдохов/нажатий при работе 2-х реаниматоров:

а) 2:10;

б) 2:15;

в) 1:5;

г) 1:1;

д) 1:20.

9. Соотношение вдохов/нажатий при работе 1-го реаниматора:

а) 1:10;

б) 1:15;

в) 1:5;

г) 1:1;

д) 1:20.

10. ИВЛ и компрессия грудной клетки выполняются независимо в случае:

а) если пострадавшему проведена интубация;

б) пострадавший находится в агональной стадии;

в) у пострадавшего выраженный сколиоз с деформацией грудной клетки;

г) прошло более 30 мин от остановки кровообращения до начала реанимации;

д) у пострадавшего выявлено наличие хронического заболевания в терминальной стадии.

Ответы:

Задача №1

Отделение анестезиологии и реаниматологии организуются в областных лечебно-профилактических учреждениях. В лечебных учреждениях устанавливается 1 должность врача анестезиолога-реаниматолога на каждые 40 коек общехирургического профиля для детей. В детских больницах, имеющих в своем составе не менее 75 коек хирургического профиля дополнительно устанавливается 1 круглосуточный пост врачей анестезиологов-реаниматологов. В крупных, включая детские, многопрофильных больницах на 400 и более коек кроме того дополнительно устанавливается 3,75 должности врачей анестезиологов-реаниматологов для круглосуточного обеспечения анестезолого-реанимационной помощью. Учитывая количество врачей и наличие палат интенсивной терапии сверх должностей врачей устанавливается должность заведующего отделением.

 

Задача № 2

Возраст не является основанием к прекращению СЛМР.

Тестовый контроль:

1. г 6.

2. д 7.

3. а 8.

4. 9.

5. 10.

 

Ассистент Чернявская Т.О.,

ассистент Алексеева Л.А.,

ассистент Палковский О.Л.

 

27.03.2008