Язвенное кровотечение. Классификация по степеням кровопотери. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечние. Виды операций в зависимости от лок-ции язв итяжести состояния больного.

По тяжести клинических проявлений и объему потери:
1 степень (легкая): при массе 60-70 кг - до 750 мл - 15 % ОЦК шоковый индекс Альговера (ИА) до 1,0 (Р-90-110 в 1; АД 100/60 мм рт. ст.); 2 степень (средней тяжести): заторможенность, коллапс от 750 до 1500 мл -15-30 % ОЦК ИА = 1,1-1,4 (Р-110-130 в 1; АД 90-80/50 мм. рт. ст); 3 степень (тяжелая): профузное кровотечение - > 1500 мл - > 30 % ОЦК ИА > 1,4 (Р-130-140 в 1; АД ниже 70 мм. рт. ст)
Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.
Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).
Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови
Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,
К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.
Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке.

22. Диагн,леч жел-киш кровот
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании:
анализа анамнеза заболевания и жалоб (когда возникли симптомы заболевания, с чем пациент связывает их появление и развитие);
анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность);
клинического осмотра. Помимо общего осмотра, при желудочно-кишечном кровотечении необходим ректальный осмотр (осмотр прямой кишки). Он помогает выявить характерные изменения окраски кала, а при кровотечении из анальной трещины или геморроидальных узлов — обнаружить источник кровотечения;
общего анализа крови – помогает выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, характерные для кровотечения;
анализа кала на скрытую кровь – помогает обнаружить следы крови в кале, если количество потерянной крови было недостаточным для изменения его окраски;
анализа крови на тромбоциты (при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови);
коагулограммы (анализ крови, отражающий скорость и качество процесса свертывания крови);
эндоскопического исследования. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии).
Это исследование проводится с помощью аппарата эндоскопа, который вводится в ротовую полость пациента под контролем зрения врача.При эндоскопическом исследовании, кроме обнаружения источника кровотечения, возможно проведение лечебных процедур, направленных на остановку кровотечения, — коагуляции (прижигание) или клипирования (наложение металлических скобок) поврежденных сосудов (источников кровотечения).
Если источник кровотечения располагается в толстой кишке, применяется ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки) или колоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью колоноскопа – аппарата, с помощью которого изучается слизистая оболочка толстого кишечника), которые также могут быть как диагностическими, так и лечебными процедурами.

Следовательно, дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями, которые сопровождаются гиповолемией и дефицитом ОЦК: - токсический шок; - анафилактический шок; - кардиогенный шок; - травматический шок; - гемморагический шок. Объединяют их общие клинические проявления: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания. Клинический симптомо-комплекс, включающий лихорадку гектического типа, сопровождающуюся ознобами, повышенную потливость, общую слабость, головную боль, нередко одышку, токсический понос, боли в области сердца, прогрессирующую анемию, позволяют заподозрить септический шок, исключив диагноз геморагического шока.
Лечение желудочно-кишечного кровотечения: строгий постельный режим, физический и эмоциональный покой для предотвращения возобновления или усиления кровотечения; облегчение состояния больного. Если возможно, на область источника кровотечения нужно положить пузырь со льдом (при кровотечении из язвы желудка – на верхнюю половину живота, из язвы двенадцатиперстной кишки – на правую боковую область живота); обнаружение источника кровотечения, которое, как правило, достигается с помощью эндоскопических методов диагностики (ФЭГДС, колоноскопии). При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическая коагуляция (прижигание источника кровотечения) не применима, используется зонд Блекмора (резиновая трубка, которая проводится в пищевод и желудок. На ней имеются балонообразные расширения, которые после установки зонда наполняются воздухом и механически пережимают расширенные кровоточащие вены); восполнение объема потерянной крови при помощи внутривенного введения кровезамещающих растворов. При большой кровопотере необходимо переливание компонентов донорской крови; внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов; внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия); оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется иногда, при неэффективности медикаментозного лечения.
В настоящее время выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза:– медикаментозный: оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими), нанесение пленкообpазующих пpепаpатов, инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);
– физический: теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие), электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.), лазеpная коагуляция;
– механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.

23.Прободная язва желудка и 12 пк. Клиника, диагностика. Виды опрераций в зависимости отлокализации иразмеров язвы, времени с момента перфорации, др ф-ов.
Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита.
Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшнуюполость.
По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли­рованную спайками полость);
Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), закрывает изнутри складка слизистой оболочки или кусочек пищи.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны. Перфорации подвергаются как острые язвы, так и хронические. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.
Клиническая картина и диагностика. условно выделяют три периода: первый - период внезапных острых болей, второй - период «мнимого благополучия», третий - период диффузного перитонита. Первый период длится 3-6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы)..
Первоначально возникнув в эпигастральной области или правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота в нижний квадрат (при язве двенадцатиперстной кишки), затем захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей части толстой кишки. Боль в этих случаях из эпигастральной области иррадиирует в левое надплечье, распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.
Рвота может предшествовать перфорации язвы. Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Больной принимает вынужденное положение на спине или чаще на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение больного усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в 1 мин или умеренно учащен (80 в 1 мин), артериальное давление снижено.
Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. у молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов. Напряжение мышц брюшной стенки носит доскообразный характер. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является характерным признаком пер форации органа, содержащего газ. Газ скапливается под диафрагмой (в 75-80%) или под печенью. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве в положении больного на левом боку производят перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит Перистальтические шумы в первый период выслушиваются, однако могут быть ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.
При рентгенологическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве можно ввести в желудок через зонд немного воздуха или перорально водорастворимое контрастное вещество. По явление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение конт растного вещества в брюшную полость свидетельствуют о наличии перфорации.
Второй период - «мнимого благополучия» наступает через 6 ч от на чала заболевания. В этот период резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника» лейкоцитоз). Больной эйфоричен. Лицо его нормальной окраски. Дыхание учащено. Температура нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70—80 в 1 мин), артериальное давление нормальноеи слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Исследования через прямую кишкувлагалище выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз; возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Третий период - период перитонита - наступает после 12ч. Состояние больного тяжелое: самостоятельная боль в животе умеренная, развивается многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38—40 °С). Пульс 110—120 в 1 мин, слабого наполнения артериальное давление понижено. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположен­ные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надклю­чичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эм­физему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распростра­няется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в пра­вой поясничной области.
В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его аб­сцесс.
Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), кли­нически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакци­ей и стёртой локальной симптоматикой.
Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель­ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо­сти используют эндоскопические методы.
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.
Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложне­ние ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение забо­левания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя на­чало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение ап­петита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хи­рургический стационар.
Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высо­ким лейкоцитозом.
Ушивание язвы выполняют при общем перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.
Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.
Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.
Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях - по методу Бильрот I. При низ­ких дуоденальных язвах, техничес­ких трудностях обработки дуоде­нальной культи, целесообразно вы­полнение анастомоза по Ру. Бес­препятственная эвакуация содер­жимого двенадцатиперстной киш­ки позволяет избежать несостоя­тельности её культи. Техника ре­зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо­нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

24. Пилородуоденальный стеноз. Классификация по стадиям. Клиника, диагностика, принципы лечнеия.
Пилородуоденальный стеноз - сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала.
Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, замедление эвакуации желудочного содержимого. Опорожнение желудка частично компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные возможности, растягивается, увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Постепенно появляются признаки декомпенсации патологического процесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержимым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка и нарушением питания больного. Отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса. К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможностей восстановления моторной активности и микробному «загрязнению» слизистой оболочки из-за гнилостного брожения застоявшейся пищи. Сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорацией, кровотечением) встречают часто. Стеноз может появиться после ушивания перфоративной язвы.
просвета с формированием непроходимости той или иной степени происходит в результате рубцевания язвы, сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза различают три стадии: I стадия - компенсации, II стадия - субкомпенсации и III стадия - декомпенсации.
Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают более длительное чувство тяжести и полноты в эпигастральной области после приема пищи; изжога, отрыжка кислым возникают чаще, чем при неосложненной язвенной болезни; эпизодически бывает рвота увеличившимся количеством желудочного содержимого. Рвота приносит облегчение больному.
В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.
Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых бальных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется шум плеска в желудке. В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, возможности восстановлении моторно-эвакуаторной функции. Отмечается многократна рвота. Чувство распираний в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности остатки пищи.
Больные декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны; их беспокоят жажда, уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает «шум плеска» в желудке.
При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6-12 ч. Во II стадии желудок расширен натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6-12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества, которое через 24 ч полностью эвакуируется из желудка. В III стадии желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. Степень сужения.пнлородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании: в I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пнлородуоденальной зоны до 1,0-0,5 см; во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 1-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации, перистальтическая ак тивность снижена; в III стадии - желудок огромных размеров, атрофия слизистой оболочки, выраженное сужение пилородуоденальной зоны. У больных с пилородуоденалышм стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, CI также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия; и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).
Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2-3 нед, в результате которого исчезают отек, периульцерозный инфильтрат и язва может зарубцеваться. Это снижает риск операции. Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5-7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.
Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия.
1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К*, Na, СI), Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6—8 ч.
2. Парентеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др. 3. Противоязвенное лечение. Предпочтение следует отдать блока торам Н2-рецепторов, которые, подавляя секрецию желудочного сока, уменьшают потери электролитов Н, К, Na, С1.4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
Язвенный стеноз желудка и 12 пк. Предоперационная подготовка, виды операций, послеоперационное ведение больного.
Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе становится предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена, прежде всего, на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. Кроме того, необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Этих целей достигают парентеральным введением солевых и белковых препаратов. В поздних стадиях стеноза одним из наиболее эффективных способов подготовки больного к операции служит энтеральное зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уровень сужения в тощую кишку). В настоящее время существует много питательных смесей для энтерального питания. В клинической практике наибольшее распространение получили сбалансированные пищевые смеси: Нутризон, Изокал, Эншур.
Большое внимание следует уделить восстановлению или улучшению двигательной активности желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью проводят постоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают современные про кинетические средства.
Послеоперационный период
Ведение послеоперационного периода у этой группы больных имеет свои особенности. Следует принимать во внимание, что в условиях язвенной болезни, осложнённой стенозом, существенно страдает моторно-эвакуаторная функция желудка. Длительность заболевания, частые обострения, активная язва на момент госпитализации, нарушения координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы позволяют считать, что риск развития моторно-эвакуаторных нарушений после операций с ваготомией может быть крайне высоким. Именно поэтому в предоперационном периоде назначают препараты, нормализующие моторику (метоклопрамид, домперидон). В некоторых случаях необходимо и проведение зондового энтерального питания. В ходе операции для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывается в желудке и служит для декомпрессии последнего в послеоперационном периоде, второй - в тощей кишке за связкой Трейтца, он пред назначен для энтерального кормления больных.
Диагностировать развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде следует по клиническим и инструметальным признакам. Жалобы могут быть выражены неярко, но в условиях перенесённой ваготомии следует обращать внимание на минимальные проявления. Такими признаками следует считать тяжесть в желудке, возникающую вечером или после приёма пищи, отрыжку изжогу, икоту. Для диагностики нарушения желудочной эвакуации наиболее простой способ - зондирование желудка с эвакуацией содержимого. УЗИ поможет установить размеры желудка и примерное содержание жидкости натощак. Окончательным методом определения степени и вида нарушения желудочной эвакуации служит рентгенологическое исследование с контрастным веществом.
Параллельно зондовому питанию в послеоперационном периоде следует проводить медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на профилактику и ликвидацию развившегося замедления желудочной эвакуации.
Нельзя забывать о проведении комплексного противоязвенного лечения, состоящего из антисекреторного препарата (Н2-блокатор, блокатор протонной помпы), препарата висмута в комбинации с антибиотиками.

25. С-м Золлингера-Эллисона
Синдро́м Зо́ллингера-Э́ллисона (аденомаподжелудочной железы ульцерогенная, гастринома) — опухоль островкового аппаратаподжелудочной железы, характеризующаяся повышенной секрецией гастрина, который активирует секрецию желудком больших количеств соляной кислоты. Этим обусловлено возникновение пептических язвдвенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающаяся упорными поносами.
Этиология и патогенез
Синдром возникает в результате опухоли, располагающейся в области головки или хвоста поджелудочной железы (85% случаев). В 15% случаев опухоль локализуется в желудке или является проявлением множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии). Развитие пептических язв, устойчивых к лечению, связано с повышенной выработкой желудочного сока и, соответственно, соляной кислоты и ферментов.
У подавляющего большинства пациентов локализуется в двенадцатиперстной кишке, реже обнаруживается в желудке и тощей кишке. Часто наблюдаются множественные язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.
Клиническая картина. Клиническими проявлениями заболевания являются боли в верхней части живота, которые имеют те же закономерности по отношению к приёму пищи, что и при обычной язве двенадцатиперстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, отличаются большой интенсивностью и не поддаются противоязвенной терапии.
Характерны упорная изжога и отрыжка кислым. Важным признаком являются поносы, обусловленные попаданием в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания. Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Возможно значительное снижение массы тела, что характерно для злокачественной гастринемии.Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера—Эллисона не поддаются заживлению даж<