Осложнения острого аппендицита (инфильтраты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Водянка желчного. Эмпиема

Водянка желчного пузыря - закупорка пузырного протока камнем или рубцовое его сужение до полной облитерации просвета. Закупорке способствует узость просвета протока (3 мм) при длине 3–7 см. Развитию водянки предшествует воспалительный процесс в пузыре и ослабленная инфекция. При прекращении доступа желчи в пузырь остатки желчи в пузыре всасываются его стенками. При хроническом воспалении стенки пузыря в его просвет выделяется воспалительный экссудат и слизь. При отсутствии опорожнения пузыря прозрачный серознослизистый экссудат растягивает его иногда до огромных размеров и стенки его истончаются, складки слизистой сглаживаются, она атрофируется. Жидкость может быть стерильной, так как бактерии погибают.
Симптомы. Водянка пузыря начинается с печеночной колики (интенсивные боли в правом подреберье с отдачей в правое плечо или лопатку, часто после приема жирной и острой пищи или тряской езды, успокаивающиеся после введения морфина, пантопона). По окончании колик температура повышается до 37–38°С, остаются тупые боли, местная болезненность и мышечное напряжение под реберной дугой у края прямой мышцы. Затем картина острого холецистита несколько стихает, температура падает, боли уменьшаются, но в брюшной полости определяется овальной формы эластическое тело (соответственно области пузыря), слегка болезненное и имеющее маятникообразную подвижность (фиксация у шейки). Течение и осложнения. Увеличение пузыря при водянке обычно нарастает, возможны разрывы пузыря.
Диагноз. Следует иметь в виду, что при мало выраженной картине острого приступа больной нередко обращается только по поводу обнаруженной в брюшной полости припухлости, которую принимают за опухоль брюшной полости, гидронефроз, кисту.
Лечение водянки желчного пузыря. Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря.
Эмпиема желчного пузыря - острое гнойное воспаление желчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в полости желчного пузыря.
Эмпиема желчного пузыря, как правило, возникает как осложнение острого холецистита при стойкой обструкции пузырного протока, способствующей инфицированию застойной желчи гноеродными бактериями.
Клиническая картина напоминает острый холецистит и проявляется высокой лихорадкой, сильной болью в правом подреберье, выраженным лейкоцитозом и часто резкой слабостью. Эмпиема желчного пузыря сопряжена с высоким риском перфорации желчного пузыря и сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. При подозрении на нее показаны неотложное хирургическое вмешательство и назначение антибиотиков. Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря. Клиника и осложнения. Клиническая картина эмпиемы желчного пузыря схожа с той, что обычно наблюдается при остром холецистите (в результате которого эмпиема и возникает). При развитии заболевания наблюдаются выраженные боли в правом подреберье, повышение температуры тела и даже озноб. У пациентов, больных диабетом, или у иммуносупрессированных больных клиническая картина может быть менее выраженной. При возникновении локальной или разлитой перфорации желчного пузыря и/или генерализованного сепсиса отмечается ещё более высокое повышение температуры тела, озноб и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также спутанность сознания с артериальной гипотензией и выраженной тахикардией.

Основные осложнения эмпиемы желчного пузыря: Локальная или открытая перфорация желчного пузыря. Генерализованный сепсис. Хирургические осложнения. Инфицирование операционной раны. Кровотечение. Подпечёночный абсцесс. Повреждение общего желчного протока.
Диагностика.
Усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита позволяет заподозрить развитие эмпиемы желчного пузыря. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья) - положительный. При прогрессировании заболевания может пальпироваться растянутый и значительно болезненный желчный пузырь. Общий анализ крови. Повышение количества лейкоцитов до уровня более 15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (несмотря на адекватную антибактериальную терапию
УЗИ. Наиболее общими признаками являются выраженные и, возможно, неравномерные изменения эхогенности, структуры и толщины стенки желчного пузыря как по всему периметру, так и локально. Отмечается увеличение желчного пузыря и околопузырное скопление жидкости. Изменения полости в виде появления неоднородной желчи, в том числе с «хлопьями», осадком и пузырьками газа.
Лечение. Основными методами лечения эмпиемы желчного пузыря являются срочная хирургическая декомпрессия и холецистэктомия. Назначение антибиотикотерапии является вспомогательным лечением.
Консервативная терапия.Антибактериальное лечение - основа консервативного лечения. Внутривенное назначение антибиотиков является дополнительной мерой к срочной декомпрессии и/или резекции желчного пузыря при эмпиеме. На ранних стадиях заболевания эмпирически назначают ампициллин или цефалоспорины 1-го или 2-го поколений. ампициллин (Ампициллина натриевая соль) - Назначают в дозе 1-2 г каждые 4-6 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 14 г. цефазолин (Цефазолина натриевая соль) - Назначают в дозе 1-2 г в/в или в/м каждые 6-12 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 12 г. гентамицин (Гентамицина сульфат) - При сохранной функции почек и тяжёлых инфекциях назначают в/в в дозе 3 мг/кг/сут каждые 8 часов. При жизнеугрожающих инфекциях назначают в/в или в/м в дозе 5 мг/кг/сут каждые 6-8 часов. метронидазол (Метрогил, Клион) - Нагрузочная доза 15 мг/кг или 1 г в/в на протяжении 1 часа для пациента весом 70 кг. Поддерживающая доза вводиться через 6 часов после нагрузочной дозы и составляет 7,5 мг/кг или 500 мг в/в в течение 1 часа для пациента весом 70 кг. Максимальная суточная доза не должна превышать 4 г.
Хирургическое лечение. Хирургическая декомпрессия и резекция поражённого желчного пузыря являются стандартной терапией при эмпиеме и гангрене желчного пузыря. Внутривенное назначение антибиотиков является дополнительной мерой к срочной декомпрессии и/или резекции желчного пузыря при эмпиеме. Первичная декомпрессия желчных путей под рентгенологическим контролем может быть выполнена непосредственно перед операцией или же интраоперационно, а также возможен дренаж желчного пузыря под контролем лапароскопа, данные методы облегчают последующие манипуляции с желчным пузырём при его удалении.
13. Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

В развитии острого бескаменного холецистита важное место отводится сосудистым (ишемическим), ферментативным факторам, анаэробным возбудителям. Не исключается повреждение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими ферментами. Наблюдается частое сочетание острого холецистита с сердечно-сосудистой, легочной патологией, такими заболеваниями, как атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет Пусковым моментом возникновения острого холецистита могут быть тромбоз или эмболия основного ствола или ветвей пузырной артерии, панкреатический рефлюкс в желчные пути; активация неклостридиальной аспорогенной анаэробной инфекции; нарушения желчевыделения, обусловленные различными заболеваниями органов билиарнопанкреатической зоны; травматические повреждения; ожоги; хирургические операции, не связанные с заболеваниями желчных путе. Предполагается, что в результате нарушения оттока желчи ее компоненты повреждают слизистую оболочку пузыря с дальнейшим присоединением инфекции. Имеет значение быстрое всасывание хелатов из пузырной желчи, способствующее нарушению ее антибактериальных свойств. Инфекция в желчный пузырь может попасть гематогенным, восходящим и лимфогенным путями. Наиболее частыми возбудителями острого холецистита являются Е. coli, Streptococcus faecalis, стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка или их сочетание.

Классификация:- катаральный – флегмонозный – гангренозный - перфоративный с развитием а) перивезикулярного абсцесса; б) осумкованного перитонита;в) разлитого перитонита.
Клиническая картина. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокардиальный синдром СП. Боткина). Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёночного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.
Специфические симптомы заболевания: • Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти; • Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья; • Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья; • Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы; • Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.
Дифференциальная диагностика. Со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости.
Диагностика. Правильная и своевременная диагностика острого холецистита — необходимое условие улучшения результатов лечения. Для уточнения диагноза и принятия адекватной лечебной тактики необходимо в течение первых 24 ч с момента госпитализации больного использовать оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований.
УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, внутривенная холангиография, ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, ЧЧХГ, гепатобилиарное сканирование, пункционная холецистохолангиография, интраоперационная холангиография, интраоперационное УЗИ, фистулография, фиброхоледохоскопия, КТ, МРТ и МРХПГ, лапароскопия. Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря — признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.Диагностировать острый холецистит позволяет лапароскопия, во время которой по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивными методами исследования.
Лечение.Консервативное: Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фенпиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0—2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30—50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, В1 и В6. Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты широкого спектра действия (цевалоспорины + метронидазол, цефалоспорины + аминогликозиды), назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. Больным с неосложнённым деструктивным холециститом, оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30—40 мин до начала операции. Для поддержания эффективной концентрации препарата в тканях при длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства
Оперативное лечение. Большинство больных поддаются консервативному лечению, чтобы минимизировать риск развития осложнений и провести операцию в плановом порядке. Холецистэктомия — радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лзпаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем они вызывают существенную травму передней брюшной стенки, парез кишечника, нарушение внешнего дыхания, что затрудняет послеоперационную реабилитацию и удлиняет срок нетрудоспособности. Верхнесрединный разрез целесообразно использовать в случаях неясного диагноза, невозможности исключить панкреонекроз или прободную язву. Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение

Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.
Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирова- ние в нём деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояния больного во время процедуры.

14. Механическая желтуха. Этиология, клиника, диагностика. Принципы лечения.
Этиология: обтурация печ или общ желчного протока, ампулы большого сосочка 12 пк камнем, опухолью, паразитами. Сдавление желч протока снаружи при раке поджел жел и печ. Рубцовое сужение, спаечный пр-сс, атрезия. Интраканаликулярная, экстраканаликулярная, атрезия.
Клиника: кож покровы и видимые слизистые жёлто-зелёной окр-ки. Появл-ся боль по типу печ колики. Кож зуд. Печень нормальная или увеличена незначительно. Ахолия кала, холурия мочи.
Диагностика – оак – повышение СОЭ, лейкоцитоз. б/х – повыш билирубин за счёт прямой р-ции. Повыш алт, аст (незначительно). УЗИ в/печ протоков. Дистальный блок холедоха на Rh-грамме.
Лечение оперативное – холедохотомия с дренированием протока. Пок-я- мех желт. Экстракция конкрементов ч/з Т-обр дренаж с помощью петли Дормина, промывание протока ч/з дренаж р-ции желч к-т, гепарина.
Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – пок-е – стенозирующий папиллит, ущемляющие конкременты в термин отделе общ желч протока.
Билиодегистивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяж стенозы, ранения протоков), при неоперабельных оп желч прот. Наложение анастомоза- паллиативное вмеш-во.
Холецистоэнтеростомия – пок-я – непроходимость пуз протока при неопераб оп, закрыв просвет дист части общ желч протока.
Холедохо- или гепатодуоденостомия – пок-я – оп, закр просвет дист отдела общ желч протока, рубц стриктуры, трубчатые стенозы термин отдела.

Осложнения острого аппендицита (инфильтраты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

К осложнениям острого аппендицита относят перфорацию, аппендикулярный ин­фильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­вый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отграничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит. Макроскопически: участки некроза грязно-зелёного цвета, в одном или нескольких из них видны перфоративные отверстия, из которых изливается зловонный гной. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот, иногда — выпавшие из червеобразного отростка каловые камни. Момент прободения стенки отростка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области. При осмотре больного обращают на себя внимание тахикардия и сухой обложенный коричневатым налётом язык. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно становится всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните. Отмечают значительное повышение температуры тела (иногда принимает гектический характер). Количество лейкоцитов в периферической крови значительно повышено, выявляют резкий сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Лечение прободного аппендицита не отличается от такового при разлитом перитоните.Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Ин­фильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. В его образовании принимают участие слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеобразном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгломерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела остаётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикулярного инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом позволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образования, при новообразовании этого не бывает. В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, даюшее возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает консервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику кишечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую деформацию червеобразного отростка и частичную облитерацию просвета с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить аппендэктомию в «холодном» периоде — через 3—4 мес после рассасывания инфильтрата. Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тела принимает гектический характер), следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный абсцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. При латеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфильтрата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии. В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выписки из стационара.Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от­ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Это обусловлено, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза — самого нижнего отдела брюшной полости. Более того, если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в послеоперационном периоде больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера), поскольку выявить, вскрыть и санировать абсцесс малого таза легче, чем гнойник любой другой локализации. Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия). При появлении подобных симптомов следует предпринять пальцевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией. Вскрытие аосцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.Поддиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплевральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение острого аппендицита. Для него характерен светлый промежуток, продолжающийся 5—7 дней с момента аппендэктомии до первых его симптомов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но расположенное не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль. Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение абсцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5—6 дней, до полной санации абсцесса и ликвидации его полости.Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10%. Перитонит — основная причина летальности при остром аппендиците. Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппендиците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения червеобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симптомы раздражения брюшины. Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Некоторую помощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с момента операции. Симптомы послеоперационного перитонита достигают максимума к 5—7-му дню после хирургического вмешательства. При нормальном течении послеоперационного периода к этому сроку исчезают все болезненные