ТЕМА: Ангионеврология. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. Принципы диагностики и неотложной терапии

 

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната и палаты неврологического и нейрохирургического отделений

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить принципы патогенетической и клинической классификации, клинику, диагностику и лечение основных сосудистых заболеваний головного мозга. Провести разбор больных с различными типами нарушения мозгового кровообращения (различные виды кровоизлияний, тромбоз, эмболия, ишемия, субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозные, эпи-, субдуральные, внутримозговые кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки).

 

ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ:

Теоретический разбор материала - 30 минут

Тестовый контроль - 15 минут

Разбор итогов и наиболее типичных ошибок - 15 минут

Решение ситуационных задач - 20 минут

Клинический разбор двух больных в присутствии преподавателя - 40 минут

Самостоятельная микрокурация больных - 75 минут

Разбор курируемых больных в присутствии преподавателя - 60 минут

Подведение итогов занятия - 15 минут

 

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

В начале занятия 20-30 минут обращается внимание на особенности кровообращения головного мозга. С этой целью используют таблицы кровоснабжения мозга и ангиограммы, по которым разбирается ход основных артерий. Подчеркивается, что в поддержании церебральной гемодинамики большую роль играет функциональное состояние вилизиева круга. Указывается на зависимость церебральной гемодинамики от состояния сино-каротидной зоны, хемо- и барорецепторов, нейро-гуморальных факторов.

Рассматриваются основные этиологические факторы, ведущие к нарушениям мозгового кровообращения и их значимость в зависимости от возраста пациентов.

В начале дается определение инсульта и приводятся данные эпидемиологии инсульта. Выделяется понятие транзиторной ишемической атаки, как отдельного вида острого нарушения мозгового кровообращения с регрессом очаговой неврологической симптоматики – в течение 24 часов, методы профилактики и лечения, в том числе и хирургического, ТИА.

Во время разбора больного с ишемическим типом нарушения кровообращения обращается внимание на умение ставить по клинической симптоматике топический диагноз, с указанием конкретного бассейна поражения: сонной (передней и средней мозговых) или позвоночной (задней мозговой, мозжечковых или стволовых) артериях. При этом подчеркивается относительность симптомов, которые связаны не только с очагом деструкции, но и нарушением нейродинамики в целом, а также различаются в зависимости от патогенеза (спазм, тромбоз, эмболия) нарушения кровообращения.

Приводится механизмы патогенеза ишемического инфаркта – немодинамический, эмболический, окклюзионный, лакунарный и, в соответствии с этими механизмами разбирается современная классификация ишемических инсультов: 1) атеросклеротический - приводится краткая характеристика клинического течения – возраст больных, типичное начало, наличие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Впоследствии по данной схеме разбираются остальные виды ишемических и гемморрагических инсультов, 2) кардиоэмболический; 3) гемодинамический; 4) лакунарный; 5) криптогенный (с невыясненной причиной).

Отдельно разбирается принципы диагностики и клинического течения хронических цереброваскулярных заболеваний – дисциркуляторной энцефалопатии и роли нейрофизиологических и нейропсихологических методов обследования в диагностике различных степеней ДЭ.

При анализе состояния пациента с геморрагическим типом нарушения кровообращения обращается внимание на необходимость дифференцировки клинических проявлений эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных, субарахноидально-паренхиматозных и внутрижелудочковых кровоизлияний кровоизлияний.

Дается классификация различных видов кровоизлияний в зависимости от 1) причины - первичные и вторичные, 2) локализации – экстрацеребральные: эпи- и субдуральные; интрацеребральные: субарахноидальные, субарахноидально- паренхиматозные, паренхиматозные и с прорывом в желудочки; 3) разорвавшегося сосуда: артериальные, венозные, артерио-венозные.

Отдельно разбирается клиника спонтанного субарахноидального кровоизлияния – эпидемиология, частота смертности – с лечением и без, возраст начала, наиболее частые причины- аневризмы, артериовенозные мальформации,выраженная артериальная гипертензия, болезнь Мойя-Мойя, синдромология поражения(отдельно разбирается менингеальный синдром и симптомы, его составляющие – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского- методы их исследования).Рассматривается роль люмбальной пункции в диагностике и лечении САК.

Затем, по вышеприведенной схеме, описывается клиническая картина и течение различных видав паренхиматозных кровоизлияний – с формированием гематомы и без - гемморрагическое пропитывание. Определяются показания к хирургическому лечению инсульт- гематом. Кроме того обязательно разбирается клиника кровоизлияний в различные желудочки: боковые – горметонический синдром; третий; четвертый, методы лечения и прогноз при данном виде кровоизлияния.

Обсуждаются различные методы лечения инсультов - лечение до постановки дифференцированного диагноза- ишемического или геморрагического видов инсультов и дифференцированное лечение, в зависимости от генеза инсульта. Даются современные методы антикоагулянтной и коагулянтной терапий, роль дегидратационной и нейропротекторной терапии. Отдельное место отводится вопросам современной диагностики- РКТ, МРТ, ангиографии, однако нельзя принижать роль таких, достаточно старых, методов исследования, как офтальмоскопия, УЭС, ЭЭГ, особенно при первичной, срочной диагностике ОНМК.

Методом активного собеседования со студентами группы преподаватель обращает внимание на умение определить сторону гемиплегии в коматозном состоянии (симптомы паруса, ротации стопы кнаружи, анизокория, состояние мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, симптом пассивно падающих конечностей, асимметрии артериального давления).

После обсуждения теоретических вопросов в течение 40 минут решаются ситуационные задачи по пройденной теме, при этом разбирается алгоритм постановки топического и клинического диагноза в конкретной ситуации.

В течение 15 минут осуществляется текущий тестовый контроль по теме занятия с последующей само-и взаимопроверкой итогов и разбором наиболее типичных ошибок.

Затем в течение 60 минут проводится разбор двух больных с различными типами (геморрагическим и ишемическим) нарушения мозгового кровообращения, совместный с преподавателем.

Далее в течение 75 минут студенты курируют пациентов с различными типами нарушения мозгового кровообращения.

При 60-ти минутном разборе результатов курации рассматриваются вопросы правильной формулировки диагноза у пациентов сосудистого профиля с указанием этиологии, вида и типа нарушения кровообращения, обосновываются диагностические мероприятия. Обсуждаются также вопросы терапии при различных сосудистых заболеваниях и типах нарушения мозгового кровообращения, студенты знакомятся с принципами экстренной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях работы скорой помощи и в приемном отделении больницы.

Особое внимание обращается на вопросы оказания недифференцированной и дифференцированной помощи в стационаре, показаний к оперативному лечению инсульт-гематом,методов лечения в раннем и отдаленном восстановительном периодах.

Освещаются вопросы профилактики сосудистых заболеваний мозга. В связи с этим обращается внимание на тактику врача при кризах, преходящих нарушениях мозгового кровообращения. Разбираются основные клинические симптомы динамических нарушений мозгового кровообращения, их течение и лечение.

В течение 15 минут подводятся суммарные итоги работы студентов, дается задание на следующее занятие.

 

Контрольные вопросы:

1. Опишите кровоснабжение головного мозга.

2. Приведите классификацию нарушений мозгового кровообращения.

З. Дайте определение инсульта; ишемического инсульта; преходящего нарушения мозгового кровообращения.

5.Основные признаки геморрагического инсульта.

6.Как определить сторону очага при апоплексической коме?

7. Опишите основные клинические проявления ишемического инсульта.

8.Основные симптомы нарушений мозгового кровообращения в системе

передней, средней и задней мозговой артерии.

9. Назовите основные симптомы нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

1 I.Проведите дифференциальную диагностику геморрагического и ишемического инсультов.

12. Каковы этапы специализированной помощи больным с 0НMK.

13. Неотложная помощь больному с инсультом. Основные реанимационные мероприятия при инсульте.

14. Общие принципы недифференцированного лечения при расстройствах мозгового кровообращения.

15. Дифференцированная терапия при ишемическом инсульте.

16. Дифференцированная терапия при геморрагическом инсульте.

17. Первичная и вторичная профилактика нарушений мозгового кровообращения.

18. Опишите основные проявления дисциркуляторной энцефалопатии.

 

Практические навыки:

1.Определение этиологии нарушения мозгового кровообращения.

1. Определение механизма нарушения мозгового кровообращения.
2. Определение локализации ишемического и геморрагического очага.
3. Определение гемиплегии в коматозном состоянии.
4. Уход за больным в коматозном состоянии.
5. Освоение реанимационных мер оказания помощи сосудистому больному.
6. Изучение методов лечения в восстановительном периоде заболевания.
7. Определение прогноза и врачебно-трудовой экспертизы.
8. Вопросы профилактики сосудистых заболеваний мозга.

 

Занятие №6.