Форма акта осмотра технического состояния здания (сооружения)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель предприятия (организации)

_________________________________

«______» ________________ 200__ г.

 

 

АКТ

осмотра технического состояния здания (сооружения)

 

«______» ___________________ 200__ г. ___________________________________

город

 

Мы, нижеподписавшиеся:

начальник ____________________ цеха ___________________________________

фамилия, инициалы

механик ______________________ цеха ___________________________________

фамилия, инициалы

энергетик _____________________ цеха ___________________________________

фамилия, инициалы

___________________________________ __________________________________

____________________________________ ___________________________________

представитель службы технической

эксплуатации ___________________________________

фамилия, инициалы

составили настоящий акт о том, что проведен осмотр технического состояния здания (сооружения) цеха, отдела (службы).

 

Осмотром установлено:

 

1 Техническое состояние конструктивных элементов здания и инженерных коммуникаций следующее:

Части зданий, конструкции и инженерные коммуникации	Оценка технического состояния	Наименование дефектов, выявленных в период осмотра	Необходимый объем работ
Вид	Ед. изм.	Кол.

 

2 На основании результатов осмотра комиссия считает, что для устранения обнаруженных дефектов частей здания (сооружения), конструкций и инженерных коммуникаций необходимо осуществить следующие мероприятия в установленные сроки:

№ п/п

Наименование (перечень) мероприятий по устранению дефектов

Объем работ

Срок выполнения

Примечания

 

 

Подписи ________________________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

____________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

____________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

Приложение В

(обязательное)

 

Форма технического паспорта здания (сооружения)

 

 

Министерство _____________________________________________________________ Республики Беларусь

 

ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

НА ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ЗДАНИЕ (СООРУЖЕНИЕ)

 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

предприятие, учреждение, организация

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

объект

 

 

СОСТАВЛЕН

 

«_____» ________________________ 200___ г.

ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

На производственное здание (сооружение)

_____________________________________________________________

наименование цеха, мастерской и т. д.

 

Составлен «____» __________________ 200___ г.

Балансовая (восстановительная) стоимость здания в масштабе цен на «___» ___________ 200__ г.

составляет _____________________________________________________________________________ тыс. руб.

В том числе:

а) производственной части __________________________________________________________ тыс. руб.

б) административно-бытовой части __________________________________________________ тыс. руб.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1 Проектная организация. Первоначальное наименование и шифр объекта _____________________

________________________________________________________________________________

2 Генподрядная организация ________________________________________________________________

3 Год постройки ____________________________________________________________________________

4 Этажность:

а) производственной части ______ этажей с подвалом, без подвала (ненужное зачеркнуть)

б) административно-бытовой части _____ этажей с подвалом, без подвала (ненужное зачеркнуть)

5 Площадь застройки, м², всего ______________________________________________________________

В том числе:

а) производственной части, м² _________________________________________________________________

б) административно-бытовой части, м² __________________________________________________________

6 Строительный объем, м³, всего ____________________________________________________________

В том числе:

а) производственной части, м³ _________________________________________________________________

б) административно-бытовой части, м³ _________________________________________________________

7 Схематический план здания

Примечание — На схематическом плане показать проектное обозначение продольных и поперечных осей.

8 Схематический поперечный разрез

9 Схематический план кровли

Примечание — В том случае, если в одном здании (корпусе) расположено несколько цехов, паспорт подписывает один из начальников цехов, на которого возложена общая ответственность за здание.

КОНСТРУКТИВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗДАНИЯ

А Производственная часть

1 Фундаменты _____________________________________________________________________________

2 Колонны и подкрановые балки _____________________________________________________________

3 Стены и перегородки ______________________________________________________________________

4 Несущие конструкции перекрытия __________________________________________________________

5 Несущие элементы кровли и утеплитель ____________________________________________________

6 Кровля (теплоизоляционный, водоизоляционный, защитный слой и др.) _______________________

________________________________________________________________________________

Б Административно-бытовая часть

1 Фундаменты ______________________________________________________________________________

2 Несущий каркас __________________________________________________________________________

3 Стены и перегородки ______________________________________________________________________

4 Междуэтажные и чердачные перекрытия ___________________________________________________

5 Лестницы ________________________________________________________________________________

6 Несущие элементы кровли ________________________________________________________________

7 Кровля (теплоизоляционный, водоизоляционный, защитный слой и др.) ______________________

________________________________________________________________________________

3 ПЛОЩАДЬ ПОМЕЩЕНИЙ

В квадратных метрах

№ п/п	Наименование площади помещений	Всего	В том числе
в одноэтажной части	в многоэтажной части
	Производственная площадь
	в т. ч.: на антресолях
	в подвалах
	Площадь складов
	в т. ч.: на антресолях
	в подвалах
	Площадь служебных помещений
	в т. ч.: на антресолях
	в подвалах
	Площадь столовых
	Площадь медпунктов
	Площадь гардеробных
	Площадь душевых
	Площадь умывальных
	Площадь уборных
	Площадь прочих помещений

СХЕМАТИЧЕСКИЕ ПЛАНЫ И ПЛОЩАДЬ ПОЛОВ

А Площадь полов, м²

1-й этаж ________________________________________________________________________________

2-й этаж ________________________________________________________________________________

3-й этаж ________________________________________________________________________________

4-й этаж и т. д. ________________________________________________________________________________

№ п/п	Наименование конструкции полов	В одноэтажной части	В многоэтажной части	Всего
	Торцовая шашка
	Бетонные
	Гранитная брусчатка
	Чугунные, стальные
	Асфальтовые
	Цементные
	Мозаичные
	Из метлахской плитки
	Ксилолитовые
	Паркетные
	Дощатые
	Линолеумные
	Наливные бесшовные
	Из плитки ПХВ
	Прочие