Клиника, диагностика, терапия

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО «КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ

Учебно-методическое пособие для интернов и ординаторов

КИРОВ 2005

УДК 616.89 – 008.485(075.8)

ББК 56.14Я73Р24

 

Печатается по решению Центрального методического Совета и Редакционно-издательского Совета Кировской государственной медицинской академии

от «17» марта 2005г.

 

Расстройства личности: клиника, диагностика, терапия. – Учебное пособие для клинических интернов и ординаторов/ Сост.: Багаев В.И., Злоказова М.В., Захаров Н.Б. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2005 г. – 70 с.

 

В учебном пособии изложены современные взгляды на классификацию расстройств личности, клинико-диагностические критерии и основные подходы к терапии данных нарушений. Теоретический материал иллюстрирован клиническими примерами с алгоритмами их решения.

Рецензент:

Бейн Б.Н. – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук,

профессор.

 

© Багаев В.И., Злоказова М.В., Захаров Н.Б., 2005

Оглавление

1. Предисловие...............................................................................................................4

2. Методические указания………………………………………………………….....5

3. История учения о психопатиях …………................................................................6

 

4. Определение и критерии расстройства личности...................................................8

 

5. Этиопатогенез психопатий……………....................................................................9

 

6. Понимание расстройства личности в МКБ-10.....................................................11

 

7. Клиническое описание основных типов расстройств личности.........................18

 

Параноидное расстройство личности…………………………………………………………18

Шизоидное расстройство личности …………………………………………………………..22

Диссоциальное расстройство личности ………………………………………………………26

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности……………………………………….27

Истерическое расстройство личности ………………………………......................................31

Психастеническая психопатия…………………………………………………………………36

Зависимое расстройство личности …………………………………………………………...42

 

8. Диагностика психопатий.........................................................................................43

 

9. Транзиторные расстройства личности …………………………………………..45

 

10. Дифференциальная диагностика ………………………………………………...46

 

11. Критерии оценки годности граждан к военной службе ………………………..51

 

12. Судебно-психиатрическая экспертиза …………………………………………..52

 

13. Лечение и профилактика …………………………………………………………52

 

14. Контрольные вопросы ………………………………………………...... ……….55

 

15. Вопросы программированного контроля ………………………...……………..55

 

16. Ситуационные задачи..............................................................................................58

17. Ответы на ситуационные задачи ………………………………………………..69

18. Эталоны ответов на вопросы программконтроля………………………………69

 

19. Список используемой литературы........................................................................69

Предисловие

Специфические расстройства личности (психопатии) являются важным разделом пограничной психиатрии. Широкая распространенность расстройств личности в общей популяции населения и высокий процент ошибок при их диагностике обуславливает актуальность этой проблемы.

Распространенность расстройств личности в населении варьирует от 10,3% до 13,5% (G. de Girolamo и J. h. Reich, 1995). Показатель болезненности для расстройств личности, учтенных в учреждениях психиатрической сети РФ на 1995г. 79,3 на 100 000 населения. В целом доля расстройств личности в структуре пограничной патологии достаточно велика и колеблется от 2,3 до 32,7%. Среди суицидентов выявляется около 25% психопатических лиц (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980), ими совершается от 20% до 40% всех суицидальных актов. В связи с этим возникает необходимость раннего выявления лиц с характерологическими особенностями, т.к. в этом случае становится возможной профилактика формирования психопатий и последующих противоправных действий. Поэтому для врачей общей практики знание особенностей становления расстройств личности и роли семейного воспитания процессе формирования психопатий является очень важным.

Цель пособия – углубить знания по проблеме расстройств личности, выработать у врачей настороженность в отношении первых симптомов психопатии для осуществления работы по коррекции имеющихся нарушений.

Пособие представляет интерес для студентов лечебного и педиатрического факультетов при изучении данной темы, а также врачей-интернов и ординаторов, психиатров и практических врачей различных специальностей.

 

Методические указания

Данная тема изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов на 5 курсе. По программе предусмотрено 12 часов для изучения данной темы.

Цель изучения: научить студентов раннему выявлению симптомов расстройств личности для своевременной коррекции неправильных типов воспитания, познакомить студентов с различными подходами к данной проблеме, а также с принципами терапии психопатий.

На лекциях изучаются исторические аспекты данного вопроса, критерии психопатий, используемые классификации, клинические симптомы различных вариантов расстройств личности и особенности терапевтического подхода.

На практических занятиях разбираются следующие вопросы: ранние симптомы расстройств личности, критерии по МКБ-10 и по Ганнушкину-Кербикову, этиопатогенез и клинические симптомы психопатий в соответствии с различными классификациями, дифференциально-диагностические критерии, методы медикаментозного и психотерапевтического лечения и вопросы судебной и военной экспертизы.

При изучении данной темы до 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов. Формы самостоятельной работы: курация пациентов с различными видами расстройств личности с разработкой индивидуальных планов комплексной терапии и реабилитации, решение ситуационных задач, подготовка реферативных сообщений.

Для успешного изучения данной темы студенты должны усвоить знания, полученные при изучении: педагогики, психологии и медицинской психологии (кафедра психологии и педагогики). В результате изучения данной темы студент должен знать: критерии психопатий, классификацию по МКБ-10, клинические симптомы, дифференциальную диагностику и терапию расстройств личности. В процессе изучения данной темы студент должен уметь: выявить симптомы расстройств личности, провести дифференциальную диагностику и назначить лечение для данных пациентов.

Контроль знаний осуществляется на занятиях при помощи тестов, решения ситуационных задач и в ходе курации пациентов по теме занятия. Вопросы данной темы включены в переводные экзамены.

Этиопатогенез психопатий

В учении о психопатиях одним из самых сложных вопросов является вопрос патогенеза психопатий. Вместе с тем, все большее число авторов приходят к мысли о полиэтиологичности психопатий. В происхождении любой психопатии участвуют наследственные факторы, органическое поражение ЦНС и влияние микросоциального окружения.

О.В. Кербиков поразделял психопатии по патогенезу на:

1. Ядерные.

2. Краевые.

3. Органические.

Приводим краткую характеристику каждой из представленных в схеме групп. К числу ядерных («конституциональных», «истинных») относят психопатии, обязанные своим возникновением психопатической наследственности или наследственным заболеваниям, при которых влияние того или иного болезнетворного гена сказывается лишь в формировании биологической аномальности высшей нервной деятельности. В формировании данного типа психопатий, вместе с тем, немалое значение имеют и ситуационные факторы. Именно эта группа является общепринятым эталоном психопатий. Характерологические отклонения усиливаются в период возрастных кризов. Начальные проявления в возрасте 4,0 + 1,9 лет.

При краевой психопатии роль биологических факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам. Выделяют патохарактерологический вариант и психогенный вариант (невротический и постреактивный). Начальные проявления в возрасте 9,2 + 2,3 лет.

Органические психопатии обязаны своим возникновением экзогенно-органическим факторам, действовавшим до 3,5 лет при условии полного затухания органического процесса и наличия относительной сохранности интеллектуально-мнестической сферы. Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так называемая «минимальная мозговая дисфункция». Начальные проявления в возрасте 2,4 + 1,3лет.

В большинстве случаев генез психопатий является смешанным и имеет место комбинирование нескольких этиологических факторов.

Этапы формирования психопатий

1 этап. В детстве наблюдаются отдельные элементарные проявления по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном, в виде форм реагирования. Клиническая картина недифференцирована, подвижна.

2 этап. На фоне взаимозаменяемости психопатических синдромов один из них начинает доминировать. Кроме этого, наблюдается утрирование возрастных особенностей психики: стремление к самоутверждению, эгоцентризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации и т.д.

3 этап. Завершение формирования психопатии и появление всех ее клинических компонентов.

Динамические сдвиги при психопатиях

Психопатии – это не только статика, но и динамика. Динамические сдвиги при психопатиях:

1. Психопатические реакции – резкий способ усиления привычного способа реагирования на внешние вредности, проявляющиеся в кратковременном усилении психопатических особенностей. Бывают:

- специфическими – характерными для определенного типа психопатий;

- общими – протекают по общим для всех психопатий закономерностям.

2. Психопатическая декомпенсация – резкое утяжеление психопатических черт характера, в результате чего личность теряет способность к адаптации. Возникают под влиянием психогенных факторов. Более длительные состояния, чем психопатические реакции.

3. Фазовые состояния – аутохтонно возникающие состояния утяжеления патологических черт. Первое фазовое состояние часто возникает в пубертатном возрасте.

4. Депсихопатизация – состояние стойкой компенсации. Часто под влиянием микросоциального окружения (например, семьи).

 

Лечение и профилактика

Целью корригирующих мероприятий при психопатиях является восстановление (компенсация) психического состояния, что предполагает осуществление комплекса целенаправленных социально-средовых, медицинских и педагогических воздействий. Лечение расстройств личности является комплексным, индивидуальным, длительным и включает в себя следующие направления:

1. Психотерапия.

2. Длительное медикаментозное лечение, направленное на компенсацию биологической недостаточности психопатий.

3. Купирование психопатических экзацербаций.

Медикаментозное лечение. Под медикаментозным лечением понимается комплекс мероприятий, направленных на компенсацию биологической недостаточности психопатий, при этом необходимо учитывать преобладающий радикал психопатии (гипер- или гипостенический).

При гиперстеническом радикале в комплексном лечении используются такие препараты, как 1-2 нейролептика (аминазин, неулептил, сонапакс, хлорпротиксен, галоперидол, лепонекс) в средних дозах и непрерывным курсом. При отсутствии альфа-блокирующего действия у нейролептика он сочетается с пирроксаном. Одновременно назначается анаприлин в средних дозах, выполняющий роль стабилизатора эмоциональных информационных процессов в ЦНС. Для снижения оборота дофамина назначается бромокриптин в малых дозах.

При гипостенической психопатии рекомендуется применение таких нейролептиков, как трифтазин, френолон, этаперазин, сульпирид в малых дозах и бромокриптин в больших дозах в сочетании с короткими курсами (2-3 недели) таких антидепрессантов, как имизин, цефедрин, пиразидол, нуредал. Обязателен прием больными пиридоксина, альфа-токоферола, витаминов группы В, никотинамида, пирацетама, аминалона, пантогама, пиридитола.

При непсихотическом уровне в лечении психопатий используются транквилизаторы (феназепам, тазепам) с одновременным назначением карбамазепина, вальпроата натрия, фенибута.

Выбор конкретно назначаемых лекарственных средств зависит от клинических характеристик психопатий (преобладание страха, тревоги, раздражительности, адинамии и т.д.).

Наличие соматически неблагополучной «почвы» диктует необходимость назначения средств, направленных на нормализацию сомато-неврологического состояния. С этой целью используются вегетотропные препараты: беллатаминал, беллоид, эрготал, сандомигран и др. При остаточных явлениях органического поражения ЦНС используются дегидратационные средства (сернокислый магний, триампур, меркузал и др.), вазопротекторы (циннаризин, кавинтон, ксантинола никотинат, сермион, трентал и др.). Показано применение пантогама, церебролизина, пикамилона, танакана.

Показания к применению психофармакологических препаратов в периоды острых аффективных вспышек с явлениями психомоторного возбуждения определяются клиническими признаками декомпенсации психопатий и типом психопатической реакции

Психотерапия. Цель психотерапии личностных расстройств состоит в гармонизации поведения и достижении стабильной социальной адаптации пациентов. При патологии этого круга широкое применение находят все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии.

Групповая психотерапия предусматривает использование механизмов групповой динамики и всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. В результате групповой психотерапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.

Семейная психотерапия направлена на реорганизацию стиля внутрисемейных отношений. Значимость этого метода при личностных расстройствах возрастает с учетом того обстоятельства, что за помощью к врачу вначале часто обращается не пациент, а его родственник. Наиболее часто используются следующие модели семейной психотерапии: структурная, стратегическая, модель поведенческой социальной замены, терапия семейной системы. К современным модификациям семейной психотерапии относится групповая терапия, объединяющая несколько семей, имеющих общие проблемы.

Индивидуальная психотерапия личностных расстройств базируется на установлении отношений сотрудничества и партнерства с пациентом и ориентируется на активизацию в ходе терапевтического процесса адаптивных личностных паттернов. К основным методам индивидуальной психотерапии, используемой при личностных расстройствах, относятся: психодинамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия.

Психодинамическая терапия ориентирована, с одной стороны, на осознание пациентом интрапсихических процессов, влияющих на его поведение, а с другой – на обеспечение необходимой ему психологической поддержки, что позволяет направить процесс компенсации личностных расстройств по нетравматичному для больного пути. Гештальт-терапия направлена на повышение уровня личностной зрелости и степени интегрированности самосознания Я. Когнитивно-бихевиоральная терапия предполагает избавление пациента от непродуктивных форм поведения путем реструктурирования устойчивых патологических когнитивных схем и моделирования адаптивных поведенческих паттернов.

 

 

Контрольные вопросы

 

1. Дайте определение расстройства личности и назовите критерии психопатий Кербикова-Ганнушкина.
2. Классификация психопатий по этиопатогенезу.
3. Классификация расстройств личности по МКБ-10.
4. Опишите клинику параноидного расстройства личности.
5. Опишите клиническую картину шизоидного расстройства личности.
6. Опишите клинику диссоциального расстройства личности.
7. Отличительные признаки эмоционально-неустойчивого расстройства личности.
8. Опишите клиническую картину истерического расстройства личности.
9. Назовите клинические симптомы, характерные для психастенического расстройства личности.
10. Отличительные признаки зависимого личностного расстройства.
11. Понятие о транзиторных расстройствах личности.
12. Дифференциальная диагностика расстройств личности.
13. Терапия расстройств личности.

 

 

Вопросы программированного контроля

1. Для психопатий характерно

а) стойкие аномалии личности

б) дисгармония эмоционально-волевой сферы

в) преобладание своеобразного, преимущественно аффективного мышления

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

 

2. Основными характерными признаками психопатий по П.Б.Ганнушкину являются

а) тотальность характерологических нарушений

б) стойкость характерологических нарушений

в) выраженность до степени изменения социальной адаптации

г) все перечисленные

д) ни один из перечисленных

 

3. Признаками диссоциального расстройства личности являются все перечисленные, кроме

а) бессердечного равнодушия к чувствам других

б) безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями

в) безудержного оптимизма

г) неспособности испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта

д) склонности к обвинению окружающих во всех своих проблемах

 

4. Признаками эмоционально-неустойчивого расстройства личности являются все перечисленные, кроме

а) все принимается "в розовых тонах"

б) склонности к импульсивным действиям без учета последствий

в) неспособности к планированию своего поведения

г) хронического чувства опустошенности

д) склонности к эмоциональным кризисам

 

5. Признаками тревожного расстройства личности являются

а) тяжелое реагирование на психические травмы

б) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия

в) представление о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и заниженная самооценка

г) все перечисленные

д) верно а) и в)

 

6. Особенностями ананкастного расстройства личности являются все перечисленные, кроме

а) склонности к псевдологии

б) чрезмерной склонности к сомнениям и осторожности

в) повышенной педантичности и приверженности социальным условностям

г) ригидности и упрямства

д) чрезмерного стремление к совершенству, препятствующее выполнению задач

 

7. К особенностям ананкастного расстройства личности относятся все перечисленные, кроме

а) склонности к ипохондрическим переживаниям

б) возникновения отдельных навязчивых опасений и страхов

в) стремления к скрупулезному сохранению привычного жизненного уклада

г) возникновения выраженных дисфорий

д) появления педантичности, требования этого от близких

 

8. К основным признакам психастении относятся все перечисленные, кроме

а) лживости, псевдологии

б) общеастенических черт (раздражительной слабости, ранимости, чувства неполноценности)

в) выраженной нерешительности, неуверенности в себе, склонности к сомнениям

г) застенчивости, робости, конфузливости

д) малой активности, плохой приспособленности к жизн

 

9. Особенности психастении проявляются всем перечисленным, кроме

а) наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию

б) преобладания конкретного, чувственного восприятия над абстрактным

в) недостаточного чувства реальности и полноты жизни

г) отсутствия живости, яркости восприятия окружающего

д) стремления к самоанализ

 

10. Психастенический психопатический склад представляет благоприятную почву

а) для возникновения навязчивых образований

б) для переживаний типа тревожной мнительности

в) для постоянных опасений за свое будущее

г) для всего перечисленного

д) верно а) и б)

 

11. Истерическое расстройство личности характеризуется всем перечисленным, кроме

а) стремления казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью

б) стремления к оригинальности

в) тенденции к самоанализу

г) демонстрации превосходства

д) страстного поиска и жажды признания у окружающих

 

12. К особенностям истерического расстройства личности относятся

а) гиперболизация и расцвечивание своих переживаний

б) театральность и рисовка в поведении

в) позерство, лживость, склонность к нарочитым преувеличениям

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

 

13. Главными особенностями шизоидного расстройства личности являются

а) аутизм

б) сочетание противоречивых черт в личности и поведении

в) своеобразие увлечений и интересов

г) все перечисленные

д) верно б) и в)

 

14. Основными чертами шизоидного аутизма являются

а) замкнутость

б) недостаток интуиции, "непосредственного чутья действительности"

в) недостаток сопереживания

г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

 

15. К проявлениям шизоидного аутизма относятся

а) закрытость внутреннего мира от посторонних

б) причудливость интеллектуальной деятельности

в) причудливость эмоциональной жизни

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

 

16. К "недостатку интуиции" шизоидного расстройства личности относятся

а) неумение проникнуть в чужие переживания

б) неумение угадать желание других

в) неумение догадаться о неприязненном отношении к себе или о симпатии и расположении

г) все перечисленное

д) верно а) и в)

 

17. Особенностями параноидного расстройства личности являются

а) малая пластичность психики

б) застревание на одних и тех же мыслях и аффектах

в) настойчивость, перерастающая в упрямство

г) повышенная самооценка, эгоцентризм, повышенное чувство собственного достоинства

д) все перечисленное

 

18. Чертами параноидного расстройства личности являются

а) недоверчивость, подозрительность, упорство в отстаивании своих убеждений

б) угрюмость, злопамятность, готовность в каждом видеть недоброжелателя

в) повышенная самооценка, эгоцентризм

г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

 

19. Основными чертами зависимого расстройства личности являются все перечисленные, исключая

а) страх к неспособности к самостоятельной жизни

б) стремление переложить ответственность за принятие важных решений на других людей

в) подчинение собственных потребностей потребностям других людей, от которых пациент зависит

г) страх быть покинутым значимыми лицами

д) повышенную требовательность к окружающим

 

20. Понятие о мозаичных типах психопатии исходит из того, что

а) чистые психопатические группы встречаются крайне редко

б) гораздо чаще можно отметить сочетание ряда радикалов в личности

в) во многих видах психопатии имеется тенденция либо к экспансивному, либо к сензитивному полюсу

г) верно все перечисленное

д) все перечисленное неверно

 

21. В понятии об акцентуированных личностях верно все перечисленное, кроме

а) утрирования определенных черт характера, не доходящих до значительной степени, как при психопатии

б) выраженности до степени, нарушающей социальную адаптацию

в) черт, которые проявляются не везде и не всегда, а только при определенных условиях

г) подразделения на явную и скрытую степень акцентуации

д) парциальности, а не тотальности охваченности личности

 

22. В дифференциальной диагностике психопатий и псевдопсихопатий надо учитывать, что

а) важны не только клинические особенности состояния, но и закономерности его развития и последующей динамики

б) остро возникшие психопатические явления свидетельствуют против предположения о психопатиях

в) нехарактерной для психопатий является значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями

г) верно все перечисленное

д) все перечисленное неверно

 

23. Медикаментозная терапия при психопатиях показана

а) в периоды острых и затяжных реакций и фаз

б) при выраженных личностных аномалиях и в случаях с частыми декомпенсациями

в) чаще применяются транквилизаторы и нейролептики, тимолептики и ноотропы

г) верно все перечисленное

д) верно б) и в)

 

 

Ситуационные задачи

Задача 1

Больная М., 35 лет.

Анамнез. Родилась от тяжелой беременности с токсикозом. Отец по характеру был злобен, драчлив, часто привлекался к уголовной ответственности, закончил жизнь самоубийством. В раннем детском возрасте часто плакала, была пугливой, отмечалось ночное недержание мочи. В возрасте 7-8 лет начала убегать из дома, стала агрессивной, вспыльчивой. Защищая себя, могла кинуть в обидчиков чем попало, обругать. В возрасте 12-13 лет почти все время проводила на улице, нецензурно бранилась, была вспыльчива, несдержанна, кричала, дралась, перестала посещать школу. В 15-17-летнем возрасте стремилась представить себя в лучшем свете, рассказывала о себе, как о несчастной, всеми обижаемой, непризнанной. Стала воровать, несколько раз привлекалась к уголовной ответственности. После окончания школы устроилась продавщицей, но работу часто меняла, более 4-5 месяцев не удерживалась из-за частых конфликтов или воровства. Однажды, после обнаружения пропажи вещей, закричала: «Как вы можете принимать меня за воровку?». В это же время почувствовала, как комок подкатился к горлу, ноги стали как ватные, потеряла сознание. В дальнейшем, после конфликтов чувствовала, как у нее пропадает голос, ноги от волнения подкашивались. Дважды выходила замуж, однако, дома были частные конфликты, драки. Развод объясняла тем, что ей изменяли, оскорбляли, били.

Психическое состояние: сознание не помрачено. Ориентирована в полной объеме. Контакту доступна. Бреда, обманов восприятия нет. Мышление отвлеченное. Настроение неустойчивое, раздражительна. Рассказывая о себе, пытается найти оправдание своим поступкам, обвиняет окружающих в том, что ее не понимают, «доводят». Во время беседы периодически жалуется на головные боли, переходит на шепотную речь: «от волнения». Память, интеллект в пределах нормы. В поведении спокойна.

Алгоритм решения задачи.

При анализе данного случая обращает на себя наследственная отягощенность по линии отца (злобен, драчлив, закончил жизнь самоубийством). У больной уже с раннего детства отмечались сначала неврозоподобные расстройства (пугливость, плаксивость, ночное недержание мочи), а затем аномальные личностные особенности в виде агрессивности, вспыльчивости. Наличие патологических личностных особенностей с раннего детства в сочетании с отягощенной наследственностью позволяют отнести данный случай к «ядерным» формам психопатии.

К возрасту 12-13 лет преобладали черты повышенной возбудимости, которые были малодифференцированными и проявлялись несдержанностью, конфликтностью. Основная психопатическая структура сформировалась к 17 годам с появлением истерических особенностей личности. В последующем реакции больной определялись сочетанием возбудимых и истерических черт с преобладанием последних (театральность, изменчивость настроения, преувеличенная выраженность эмоций, эгоцентричность, манипулятивное поведение, функциональные соматовегетативные расстройства). Данная личностная аномалия привела к социальной дезадаптации больной, что проявлялось в частых сменах работы, неустроенности семейной жизни, нарушением взаимоотношения с окружающими.

Таким образом, стойкость и тотальность патологических черт личности привели к нарушению социальной адаптации, что указывает на наличие расстройства личности, в данном случае, на истерическую психопатию.

Задача 2.

Больной К., 18 лет.

Анамнез. С раннего детства был неуклюж, непрактичен, «не от мира сего», не умел за себя постоять. Большую часть времени проводил за чтением книг: выучившись читать в четыре года, он с тех пор любил только книги. Не по годам эрудированный, начитанный ребенок быстро заработал славу вундеркинда. Когда он пошел в школу, педагоги отметили, что мальчик необщительный, не тянется к сверстникам. Малоразговорчивый, малообщительный, был незаметен в классе, ничем не привлекая к себе внимания, за исключением богатой эрудиции, хорошей успеваемости, дисциплинированности. Из-за своей дисциплинированности назначался на ответственные общественные задания, но при этом являлся лишь формальным лидером. Не мог установить неформальные отношения с окружающими. В общении был холоден, неинтересен собеседникам. На школьных вечерах не присутствовал, время проводил дома за чтением книг или за рассматриванием старых почтовых марок, что и было его развлечением. С родителями также установились формальные отношения

Психическое состояние: сознание не помрачено. Ориентирован правильно. Контакт формальный. Бреда, обманов восприятия нет. В беседе держится замкнуто, отгорожено. Отмечает, что у него никогда не было близких друзей. Считает себя человеком чувствительным, мечтательным, однако, не находит понимания у окружающих. Не считает, что особенности его личности ему мешают. Производит впечатление эрудированного, начитанного человека. Строит реальные планы на будущее: окончить институт, создать семью. Мышление абстрактное. Память, интеллект в пределах нормы.

Алгоритм решения задачи.

С раннего детства у ребенка отмечались такие особенности, как необщительность, отгороженность, склонность к внутренней переработке своих переживаний, затрудненный контакт с окружающими, холодность в отношениях с близкими. Замкнутость и отгороженность от окружающих сочетаются со стремлением к самосовершенствованию, хорошими способностями, дисциплинированностью, чувствительностью, мечтательностью.

Данные личностные особенности, проявившиеся с детства, существенным образом не изменились с возрастом и определяли отношения с окружающими: со сверстниками, с педагогами, с родителями. Отношения с окружающими носили формальный характер, (отсутствие друзей, формальные отношения с родителями, формальный лидер в классе). Увлечения не требовали общения с окружающими (чтение книг, собирание старых почтовых марок) и соответствовали основной личностной черте – аутизму.

Данный случай следует рассматривать как шизоидную психопатию (шизоидное расстройство личности).

Задача 3.

Больной Р., 42 года.

Анамнез. Младший ребенок в семье, имеющей 2-х детей. Беременность протекала с токсикозом, родился недоношенным. В раннем детстве наблюдался у невролога с перинатальным поражением центральной нервной системы. В школу пошел своевременно, учился хорошо. Отмечалось упрямство, эгоистичность, обидчивость. В подростковом возрасте стал нетерпимым к мнению окружающих, конфликтным. После окончания школы поступил в институт. Во время учебы был крайне пунктуальным, педантичным, аккуратным. В то же время, с одногруппниками отношения не складывались из-за упрямства, обидчивости, пренебрежения чужим мнением. В возрасте 26 лет женился. Через некоторое время после свадьбы устроил скандал из-за опоздавшего на несколько минут обеда. В дальнейшем в семейной жизни делал домашним всевозможные замечания, требовал покорности и подчинения себе. На работе был подчеркнуто вежлив с начальством. По отношению к подчиненным был подозрителен, мелочно придирчив, мог накричать по ничтожному поводу, иногда с бурными вспышками неудержимого гнева. Стал злоупотреблять алкоголем, в состоянии алкогольного опьянения окружающие замечали у него тоскливо-злобный оттенок настроения. Через 10 лет семейной жизни развелся с супругой. Из-за неуживчивого характера не мог сохранять мирные отношения с сослуживцами, с соседями.

Психическое состояние: сознание не помрачено. Ориентирован в полном объеме. Контакту доступен. В беседе подозрителен, недоверчив. Вопросы уточняет, переспрашивает. Мышление отвлеченное, несколько обстоятельное. Не считает свои особенности характера болезненными. Бреда, обманов восприятия нет. Настроение ровное. Память, интеллект в пределах нормы. В поведении спокоен.

 

Задача 4.

Больной П., 41 год.

Анамнез. Отец отличался неуравновешенным характером, был вспыльчивым, возбудимым, злоупотреблял алкоголем. Мать здоровая, спокойная. Между родителями часто возникали скандалы, ребенок рос в обстановке конфликтов, семейных ссор и безнадзорности. Когда ему было 9 лет, отец оставил семью. Сын тяжело переживал уход отца. Стал легко возбудимым, раздражительным. В течение первых лет учебы в школе успевал плохо. В дальнейшем «взялся за ум» и стал учиться хорошо. Окончил 10 классов. Одновременно учился в музыкальной школе по классу народных инструментов, увлекся драматическим искусством, выступал на сцене, читал стихи. Везде успевал, проявлял незаурядные способности. Был вспыльчивым, неуравновешенным, на замечания реагировал болезненно, не выносил даже малейшей шутки в свой адрес. В общении был подозрителен, недоверчив. Считал, что его способности недооценивают, ему завидуют окружающие. После ссоры с товарищами совершил суицидальную попытку. Отличался высокомерием, считал, что он «не такой как все», к окружающим относился пренебрежительно, друзей не было. Был самолюбив и обидчив.

Через некоторое время после женитьбы у больного появились подозрения, что жена до встречи с ним жила половой жизнью с одним из его знакомых. Эти подозрения укрепились после того, как он прочитал ее письма, из которых узнал, что она встречалась с другими мужчинами. С этого времени часто упрекал ее в обмане, требовал признания в измене, искал доказательства ее неверности. Расспрашивал знакомых о ее поведении дома и на работе, спрашивал мнение о ней окружающих, устраивал ей сцены ревности, закрывал жену в комнате на ключ, бил ремнем до синяков. Стал более раздражительным, появились беспричинные колебания настроения, нарастали недоверчивость, подозрительность.

В дальнейшем уехал от жены в другой город, однако, понял, что «не может жить без нее». Почти ежедневно писал ей письма, искал с ней свиданий, обещал не ревновать. После очередного конфликта снова искал доказательства ее неверности, не оставляли мысли, что жена в его отсутствие ему изменяет. При встрече стремился разоблачить ее, задавал внезапные вопросы, упрекал в измене, устраивал скандалы, побоями вынуждал к признанию.

Психическое состояние: в беседу вступает легко. Подробно и обстоятельно рассказывает анамнестические сведения. В беседе держится несколько театрально, принимает выразительные позы, оживленно жестикулирует, в то же время подозрителен, недоверчив, на вопросы отвечает с осторожностью. Себя характеризует как человека талантливого, одаренного. Считает, что у него много врагов, завис