Лапароскопическая резекция желудка

Резекция желудка в хирургическом лечении язвенной болезни и рака желудка на протяжении уже более 100 лет является самым распространенным хирургическим вмешательством, и одним из основных инвалидизирующих факторов в хирургии: большинство больных, перенесших эту операцию, возвращается к труду только спустя 4-6 месяцев. Поэтому одним из весомых факторов снижения травматичности вмешательства является лапароскопический доступ.

Первые сообщения о лапароскопической резекции желудка (ЛРЖ) по Бильрот-2 появились в 1992 году (P.Goh и соавт., 1992, 1993); в России первые резекции желудка по Б-1 и Б-2 выполнены Луцевичем О.Э. и соавт. (1993) и Сажиным В.П. и соавт. (1994).

Показания и противопоказания к ЛРЖ вследствие небольшого практического опыта окончательно не определены, но уже сегодня можно говорить о возможности использования этого метода при осложненной стенозом привратника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительно не заживающей и не поддающейся консервативному лечению рецидивирующей язве желудка, при подозрении на малигнизацию язвы желудка, а также при небольших злокачественных опухолях желудка. Среди противопоказаний к ЛРЖ можно выделить общие, характерные для любой лапароскопической операции (тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, коагулопатии, беременность в поздние сроки), и эндоскопические (цирроз печени с выраженным синдромом портальной гипертензии, ожирение, распространенность злокачественного процесса, отсутствие должного опыта хирурга и необходимого инструментария).

Требования к оборудованию и инструментам при выполнении ЛРЖ, учитывая сложность вмешательства, также высоки. Целесообразно использование инсуффляторов большой мощности (до 16 л/мин), видеокамер с хорошей разрешающей способностью, аппаратов типа Ultrasizion, позволяющих коагулировать и пересекать сосуды диаметром до 2 мм, современных сшивающих аппаратов с кассетами 30-60 мм, троакаров 10-12 мм, аппаратов «Endostitch» для автоматического ручного шва и т.д.Оперативный доступ осуществляется из 5 троакаров, точки введения которых выбираются индивидуально в зависимости от конституции больного, особенностей топографо-анатомического расположения органов брюшной полости, вида оперативного вмешательства. При этом возможно введение дополнительных манипуляторов в точках 6 или 7.

Техника операции лапароскопической резекции желудка по Бильрот-2 включает следующие этапы: 1) мобилизация желудка по большой кривизне с пересечением большого сальника вне крупных сосудов над поперечно-ободочной кишкой; 2) мобилизация желудка по малой кривизне; 3) пересечениесшивающимаппаратомдвенадцатиперстной кишки и желудка; 4) наложение гастро-энтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом; 5) закрытие отверстия в гастро-энтероанастомозе ручным или механическим швом; 6) низведениеификсациягастро-энтероанастомозавокне брыжейки поперечно-ободочной кишки.Первые два этапа выполняются с использованием ножниц и диссектора с электрокоагуляцией. Крупные сосуды клипируются или прошиваются аппаратом механического шва. Пересечение двенадцатиперстной кишки и желудка производится с использованием эндоскопических сшивающих аппаратов, линия шва которых не нуждается в дополнительной перитонизации. Этими аппаратами выполняется и формирование гастроэнтероанастомоза. Извлечение удаленной части желудка производится в пластиковом контейнере через небольшой (3-4 см) разрез в левом мезогастрии или выше пупка по средней линии. Этот же разрез можно использовать для экстракорпорального формирования энтеро-энтероанастомоза при лапароскопической резекции желудка в модификации Roux или Balfour. Заканчивается операция ревизией, санацией и дренированием брюшной полости.

Несмотря на значительную длительность ЛРЖ (от 2,5 до 6 часов, в среднем 3,5-4 часа), уже в течение первых дней после операции можно отметить явные преимущества данного вида операций: ранняя физическая активизация пациентов, ранняя функциональная активность работы желудочно-кишечного тракта, отсутствие выраженных воспалительных проявлений со стороны гастро-энтероанастомоза. Все это позволяет уже к концу 2-х - началу 3-х суток осуществлять энтеральное питание больных, сокращая сроки послеоперационной госпитализации до 4-6 дней.

К недостаткам ЛРЖ в первую очередь следует отнести высокую себестоимость операции, когда только затраты на расходные материалы (инструменты, клипсы, сшивающие аппараты) составляют до 2000 $ США. В этой связи определенный интерес представляют так называемые «лапароскопически ассистированные» резекции желудка, когда некоторые этапы вмешательства (мобилизация желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки) выполняется под лапароскопическим контролем, а собственно резекция и формирование анастомозов - открытым способом через небольшой (длиной 8-10 см) лапаротомный доступ. При использовании такой методики существенно сокращается как время операции, так и себестоимость ее. Несколько более выраженный болевой синдром не влияет существенно на общее благоприятное течение послеоперационного периода, лишь незначительно увеличивая сроки госпитализации (до 6-8 суток). Естественно, несколько страдает и косметический эффект операции. Сообщение в 1994 году P.Hermanek и соавт. о выполненных 10 субтотальных резекциях желудка и 15 гастрэктомиях с расширенной лимфаденэктомией при комбинированной лапароскопической технике операций дает право говорить о перспективности данного направления желудочной хирургии.