Структурная семейная терапия

Структурная семейная терапия появилась в 1970-х гг. и сразу стала одним из самых влиятельных направлений в данной области. Основателем данного подхода был Сальвадор Минухин (Минухин, Фишман, 1998; Николс, Шварц, 2004).

Структурная модель Минухина основана на том, что гомеостаз семейной структуры автоматически поддерживается за счет многократно повторяющихся стереотипов взаимодействия. Взаимоотношения в семье подчиняются законам циркулярной причинности. Поэтому психотерапевтическая коррекция внешнего рисунка отношений между членами семьи и закрепление нового, не ведущего к болезненным расстройствам стереотипа являются условиями, достаточными для нормализации поведения и состояния отдельного члена семьи, что делает излишней индивидуальную работу с пациентом. Симптомы рассматриваются лишь как признаки семейной дисфункции.

В основе структурного подхода лежат три аксиомы:

• осуществляя психологическую помощь, необходимо принимать в расчет всю семью. Каждый из членов семьи должен рассматриваться как ее подсистема;

• терапия семьи изменяет ее структуру и приводит к изменению поведения каждого из членов семейной системы;

• работая с семьей, терапевт присоединяется к ней, в результате возникает терапевтическая система, делающая возможными семейные изменения.

Тремя основными понятиями структурной семейной терапии являются: структура, подсистемы и границы.

Структура семьи, т. е. организованная модель, по которой взаимодействуют члены семьи, касается предсказуемых типов поведения. Поскольку семейные интеракции повторяются, они приводят к ожиданиям, которые образуют прочные модели. Когда такие паттерны установлены, поведение членов семьи теряет разнообразие.

Структура семьи включает в себя набор скрытых правил, которые управляют взаимодействием. Например, правило: «члены семьи должны всегда защищать друг друга» будет проявляться по-разному в зависимости от ситуации и того, какие члены семьи в ней участвуют. Но все последовательности действий одинаковы; они структурированы. Если изменить любую из них, может измениться лежащая в их основе система, но изменение основной структуры изменит все интеракции внутри семьи.

Структура семьи формируется под действием сил, которые отчасти универсальны, а отчасти уникальны. Например, все семьи имеют определенную иерархическую структуру, где взрослые и дети наделены той или иной властью. Члены семьи также обычно выполняют общие и комплементарные функции, которые часто настолько привычны, что их происхождение забывается и они кажутся скорее необходимостью, чем выбором. Любая модель стремится к стабильности и противостоит изменениям. Несмотря на возможные альтернативы, семьи прибегнут к ним лишь тогда, когда изменившиеся обстоятельства вызовут стресс и дисфункцию всей системы.

Семья делится на подсистемы для выполнения определенных функций. Каждый член семьи – это подсистема. Диады или более крупные группы составляют другие подсистемы, объединенные возрастом, полом или общими интересами. Хорошо заметные группировки, такие как родители или подростки, иногда менее важны, чем скрытые коалиции. Мать и ее младший сын могут организовать настолько сплоченную подсистему, что все остальные члены семьи будут из нее исключены. Другая семья может разделиться на два лагеря, в одном из которых находятся мать и мальчики, а в другом – отец и девочки. Хотя одни паттерны встречаются чаще других, варианты тут бесконечны.

Каждый член семьи играет множество ролей в различных подгруппах.

Отдельные личности, подсистемы и все семьи разделены интерперсональными границами, невидимыми барьерами, которые регулируют объем их контактов с другими. Границы защищают автономию семьи и ее подсистем, регулируя близость и иерархию.

Подсистемы, которые плохо защищены границами, тормозят развитие интерперсональных навыков. Если родители всегда вмешиваются, чтобы уладить споры между детьми, дети никогда не научатся постоять за себя, и это помешает их отношениям со сверстниками.

Интерперсональные границы варьируются от жестких до диффузных. Жесткие границы допускают мало контакта с другими подсистемами, что приводит к разъединению (disengagement). «Разъединенные» люди или подсистемы не просто независимы друг от друга, они изолированы. С одной стороны, это играет положительную роль, поскольку способствует автономии, росту и обучению. Если родители не трясутся над своими детьми, говоря им, что делать, и решая за них проблемы, дети вынуждены развивать собственные ресурсы. С другой стороны, разъединение ограничивает теплоту, привязанность и заботу. Прежде чем такие люди смогут установить близкие отношения, им придется пережить сильный стресс. Если родители удерживают детей на расстоянии, привязанность минимальна и трудно вовремя заметить, что детям нужна поддержка и контроль.

Спутанные подсистемы дают сильное чувство взаимной поддержки, но ценой независимости и автономии. Родители в таких подсистемах любящие и заботливые, они проводят много времени со своими детьми и многое для них делают. Однако дети при этом вырастают зависимыми. Им некомфортно оставаться в одиночестве, и у них могут возникнуть проблемы во взаимоотношениях с людьми вне семьи.

Нормальную семью характеризует не отсутствие проблем, а наличие функциональной структуры для их успешного решения. Муж и жена должны научиться приспосабливаться друг к другу, воспитывать своих детей, общаться с родителями, справляться со своей работой и адаптироваться к обществу. Природа этой деятельности изменяется в зависимости от стадии развития семьи и ситуационных кризисов.

Когда двое женятся, структурными требованиями для нового союза становятся аккомодация и установление границ.

На первое место выходит взаимная аккомодация ко множеству деталей повседневной жизни. Аккомодируясь друг к другу, супруги должны также обсудить характер границ между ними, а также границы, отделяющей их от внешнего мира. Кроме того, супруги также должны определить границу, отделяющую их от родительских семей. Семья, в которой каждый из них вырос, должна сразу же отойти на второе место. Это сложно и для молодоженов, и для их родителей. Каждая семья по-разному принимает и поддерживает этот новый союз.

Появление детей преобразует структуру новой семьи в подсистему родителей и подсистему детей.

Обычно супруги имеют разные модели участия в воспитании малышей. Участие женщины при союзе из трех человек, вероятно, начинается еще с беременности. Ее муж, с другой стороны, начнет чувствовать себя отцом, возможно, только после рождения ребенка. Многие мужчины не воспринимают свою отцовскую роль до тех пор, пока младенец не начнет на них реагировать. Таким образом, даже в нормальных семьях дети – это потенциальный источник стресса и конфликтов. Жизнь матери обычно меняется сильнее, чем жизнь отца. Она многим жертвует и нуждается в большей поддержке со стороны мужа. Тем временем муж продолжает заниматься своей работой, и ребенок гораздо меньше нарушает ход его жизни. Хотя он старается поддерживать жену, но некоторые из ее требований могут показаться ему чрезмерными и необоснованными.

Семья заботится о психосоциальных потребностях детей и передает им свою культуру. Дети формируют двойственную идентичность в семье: чувство принадлежности и чувство автономии. В разном возрасте детям нужны различные виды родительской заботы. Семья видоизменяет свою структуру, чтобы соответствовать новым условиям, росту и развитию детей, а также изменениям внешнего окружения.

Наиболее частым проявлением страха изменений является избегание конфликтов, когда члены семьи уклоняются от обсуждения своих несогласий, чтобы защитить себя от неприятной правды. Разъединенные семьи предотвращают конфликты тем, что избегают контакта друг с другом. Спутанные семьи в этом случае отрицают существование различий или постоянно пререкаются, что дает выход чувствам и устраняет необходимость меняться и регулировать конфликты. Обычно при избегании конфликтов между партнерами внимание переключается на детей, в этом случае «конфликты между супругами проигрываются на родительском поле – и поскольку оба супруга тянут в разные стороны, жертвами становятся дети» (Minuchin, Nichols, 1993).

Когда родители не способны урегулировать конфликты между собой, они переносят свое внимание на ребенка. В результате возникает коалиция поколений между матерью и ребенком, которая исключает отца. Некоторые семьи хорошо функционируют, пока дети маленькие, но не способны адаптироваться к необходимости дисциплины и контроля, когда ребенок вырастает. Родители особенно внимательны к своим детям, когда у них есть причина волноваться об их здоровье, если они долгое время не могли завести ребенка или если у них мало интересов вне семьи, которые могут наполнить смыслом их жизнь. Бесплодная пара, решившая усыновить ребенка, может столкнуться с трудностями установления определенных рамок и ограничений. Они слишком много вкладывают в ребенка, чтобы осуществлять должное руководство.

Роль терапевта или психолога в системе С. Минухина такова: он должен присоединиться к семье, на время как бы стать одним из ее членов. «Вхождение» терапевта в семейную систему вызывает «мини-кризис», имеющий важное значение: жесткие ригидные связи и отношения ослабляются, и это дает семье шанс изменить свои границы, расширить их, а значит – изменить и свою структуру.

В структурной семейной терапии выделяют семь типов вмешательств психотерапевта по переструктурированию семьи: это актуализация семейных моделей взаимодействия; установление или разметка границ; эскалация стресса; поручение заданий; использование симптомов; стимуляция определенного настроения; поддержка, обучение или руководство

(Минухин, Фишман, 1998).

Психотерапия сосредоточена не на прежнем жизненном опыте и его отражении на позднейшем поведении пациента, а на актуальном коммуникативном поведении. Целью становится не столько достижение инсайта, сколько выявление представлений членов семьи о реальной ситуации, изменение коммуникативных стереотипов, за которым должна последовать перестройка всей системы внутрисемейных отношений. Психотерапевты осуществляют активный контроль над семьей и руководят ее иерархической структурой. Постоянно составляется «план положения», «карта», в рамках которой определяются роль и властные полномочия каждого члена семьи, границы подсистем (с учетом поколения, пола, интересов, функций), пути избегания конфликтов, формирования коалиций. Согласно концепции Минухина, границы между семьей и ее социальным окружением определяются семьей через передаваемую ее членам «матрицу идентичности» за счет равновесия принадлежности и обособленности. Четкость границ между подсистемами указывает на здоровое функционирование семьи. Особое значение имеют супружеская и родительская системы.

В качестве примеров психотерапевтических приемов, используемых Минухиным, можно привести «подражание» («присоединение») и «предписание». В первом случае психотерапевт «присоединяется», например, к отцу и имитирует его поведение, манеры и стиль общения. Во втором – конфликт выносится на занятия, и члены семьи демонстрируют, как у них все происходит, после чего психотерапевт определяет пути модификации их взаимодействия и пути создания структурных изменений (часто используются прием «зеркала» и видеозапись).

Структурная семейная терапевтическая школа заимствовала многие идеи из теории коммуникации, приспособив их к работе с семьями из низшего класса, плохо поддающимися традиционной терапии (Minuchin, Montalvo, 1967; Minuchin et al., 1967; Minuchin, 1974). Как уже говорилось, данное направление внимательно относится к семейной иерархии: родители заведомо ставятся в позицию старшинства, что предполагает ответственность за детей и исключает представление о семье как о группе равных по статусу людей. Все патогенные семьи можно разделить на два полярных типа. Первый из них – «опутывающий», «оплетающий» (enmeshed) – отличает чрезмерная внутренняя взаимосвязь, при которой различия между подсистемами либо очень малы, либо отсутствуют вовсе. Второй – «разъединенный», «высвобождающий» (disengaged), – когда каждый человек образует независимую подсистему. В качестве единицы терапии, как правило, выступает триада. Приведем для примера один из наиболее типичных паттернов взаимодействия: мать подбивает дочь не повиноваться отцу, в свою очередь, проявляющему агрессию по отношению к дочери, когда он злится на мать. Конфликт между родителями в подобных случаях «пропускается» через ребенка.

В фокусе терапии – дифференциация подсистем. Например, терапевт поощряет разговор родителей друг с другом, предупреждая нежелательное вмешательство со стороны детей, или, напротив, рекомендует родителям не вмешиваться в общение детей между собой. Однако в тех случаях, когда семья разъединена, терапевт стимулирует встречное движение между подсистемами, добиваясь, чтобы члены семьи чувствовали себя более связанными друг с другом и умели оказывать больше взаимной поддержки.

В структурной семейной терапии используются особые обучающие интерпретации. Обычно интерпретация основана на убеждении, что людям достаточно понять свои промахи и ошибки в общении друг с другом, чтобы изменение в лучшую сторону произошло само собой.

Данная школа больше внимания отводит структурным проблемам, неявно нарушающим благополучие семьи, нежели самой предъявленной проблеме, исключая, конечно, те ситуации, когда речь идет об угрозе жизни (как в случае анорексии или диабетической комы), где внимание фокусируется на проблеме (Berger, 1974; Liebraan et al., 1974; Minuchin et al., 1978). Структурная школа в целом ориентирована на рост; парадоксальная интенция если и используется, то лишь эпизодически; школа не имеет какого-то основного метода, используя разнообразные приемы и техники в работе с семейной структурой.

Структурная терапия изменяет поведение путем рефрейминга (перестраивания) взглядов семьи на проблемы в системе семьи. Пациенты связывают свои проблемы с поступками других членов семьи или с внешними обстоятельствами; терапевт связывает эти проблемы с самой структурой семьи. Сначала терапевт старается понять отношение семьи к имеющимся трудностям. Для этого он наблюдает за тем, как члены семьи формулируют, разъясняют свои проблемы и как их демонстрируют. Затем семейный терапевт реконструирует их формулировку так, чтобы она основывалась на понимании семейной структуры. Выделяют два типа материала, на котором сосредоточен терапевт во время сеанса: разыгрывание и спонтанные поведенческие последовательности.

При разыгрывании терапевт просит семью продемонстрировать, как она решает определенную проблему. Обычно все начинается с того, что терапевт предлагает определенным подгруппам начать обсуждать проблему. В ходе обсуждения терапевт наблюдает за процессом. Он работает в три этапа. Сначала терапевт находит поведенческую последовательность. Затем он прибегает к разыгрыванию. На третьем и самом важном этапе он руководит членами семьи для изменения разыгрывания. Все вмешательства терапевта должны создавать новые возможности для более продуктивного взаимодействия членов семьи. Типичная ошибка многих терапевтов заключается в том, что они просто критикуют происходящее, навешивают свои ярлыки, вместо того чтобы предложить, как изменить ситуацию. Если разыгрывание прерывается, терапевт вмешивается и либо комментирует то, что было не так, либо просто стимулирует членов семьи продолжать.

Кроме работы с разыгрыванием последовательностей, структурные терапевты внимательно следят за спонтанными моделями, которые отражают семейную структуру. Разыгрывание похоже на постановку пьесы; работа со спонтанными моделями напоминает высвечивание действия, которое происходит спонтанно. Фактически, наблюдая за такими моделями и видоизменяя их в самом начале работы, терапевт не позволяет себе увязнуть в обычных непродуктивных поведенческих моделях семьи. Направляя внимание на проблематичное поведение сразу, как только оно проявилось на первой встрече, терапевт может организовать ход сеанса, сделать акцент на процессе и видоизменить его.

В книге «Семьи и семейная терапия» Минухин (1974) перечислил три частично перекрывающие друг друга фазы структурной семейной терапии. Терапевт: (1) присоединяется к семье и занимает позицию лидера; (2) выявляет семейную структуру и (3) вмешивается, чтобы эту структуру преобразовать. Стратегия терапии должна быть тщательно спланирована и в целом проходит следующие стадии:

1) присоединение и адаптация;

2) работа с интеракциями;

3) постановка диагноза;

4) выявление и видоизменение интеракций;

5) создание границ;

6) изменение равновесия;

7) изменение взгляда семьи на реальность.

Кроме того, существуют три основные стратегии структурной семейной терапии, каждая из которых пользуется определенным набором приемов. Это вызов симптому, вызов семейной структуре и вызов семейной реальности.

Сторонник структурной терапии, воспринимая семью как организм, рассматривает симптом не как целенаправленную, «полезную» реакцию, а как ответ организма на стресс. Все члены семьи в равной мере являются носителями симптома. Поэтому задача терапевта – поставить под сомнение существующее в семье определение проблемы и характер реакции на нее.

Когда терапевт присоединяется к семье, он становится участником системы, которую пытается трансформировать. Переживая происходящее в семье, он начинает на основании своих ощущений формировать диагноз функционирования семьи. Семейная дисфункция нередко связана либо с чрезмерной, либо с недостаточной привязанностью. Поэтому терапия в значительной степени становится процессом управления степенью близости и отчужденности. Терапевт, хотя и участник системы, в то же время является посторонним наблюдателем. Он может менять свою позицию и работать в разных подсистемах, бросая вызов тому разграничению ролей и функций, которое установили члены семьи. Он использует приемы разграничения, нарушения равновесия и обучения взаимодополнительности.

Бросая вызов правилам, сковывающим внутренние переживания людей, терапевт пробуждает дремлющие возможности их поведенческого репертуара. В результате члены семьи начинают воспринимать себя и друг друга иначе. Модификация контекста вызывает изменение внутреннего мира.

Еще один прием, позволяющий изменить характер взаимной привязанности, – осознание членами семьи своей принадлежности к подсистеме. Терапевт пытается изменить семейную эпистемологию, вынуждая членов семьи перейти от определения себя как отдельной единицы к определению себя как части целого.

Пациенты обращаются за терапевтической помощью потому, что та реальность, которую они сконструировали, оказывается неадекватной. Семейная терапия исходит из того, что стереотипы взаимодействий включают в себя восприятие реальности и зависят от него. Поэтому, чтобы изменить восприятие реальности, членам семьи нужно выработать новые способы взаимодействия. Для этого терапевт использует такие приемы, как когнитивная конструкция, парадоксальные вмешательства и акцент на сильных сторонах.

Терапевт берет те данные, которые предоставляет ему семья, и их реорганизует. Конфликтная и стереотипная реальность семьи формулируется по-новому. Когда члены семьи начинают иначе воспринимать сами себя и друг друга, открываются новые возможности.