Организация и техника психоаналитической психотерапии

Цель наших усилий мы можем сформулировать по-разному: осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амнестических пробелов – все это одно и то же.

З. Фрейд

Под влиянием определенных исторических и социальных обстоятельств клинический психоанализ разделился на два тесно взаимосвязанных направления – классический психоанализ и психоаналитическую терапию. Традиционный подход фокусируется на оказании помощи определенной группе людей, имеющих невротическую симптоматику, развитую способность к рефлексии, к формированию переноса. Других пациентов, например с нарциссическими расстройствами, Фрейд считал недостаточно подходящими для психоанализа. В отличие от своих предшественников современные психоаналитики успешно работают с широким кругом пациентов и самым разнообразным спектром ситуаций, включая психологические проблемы, неврозы, психосоматические и пограничные расстройства, психозы. При сохранении общей цели и методологии психоаналитическая техника может подвергаться большей или меньшей модификации и становится психоаналитической психотерапией [5, 41, 42, 54, 104].

Под психоаналитической терапией понимают психологическую работу, основанную на теории и принципах психоанализа, но допускающую использование условий и техник, отличных от тех, что применяются в классическом психоанализе. В общем смысле целью психоаналитической терапии является обнаружение и снижение бессознательных ограничений. В то время как в ортодоксальной парадигме пациент «подбирается под метод», не предполагающий изменений существующих правил, в современной психотерапии используются более гибкие подходы и разнообразные условия.

Психоаналитическая терапия отличается от анализа по организации, технике и процессу. В случае психоаналитической терапии пациент может не ложиться на кушетку, а сеансы могут быть не столь частыми. Не всегда используются основное правило и метод свободных ассоциаций. В большей степени поощряется свобода общения. Между пациентом и терапевтом устанавливается доверительный альянс, при этом аналитик может избегать невроза переноса. Терапевт в аналитической терапии более активен в выборе методических приемов; помимо интерпретации (или вместо нее) он может использовать методы организации среды, указания, разъяснения, оценку реальности и другое. Аналитическая терапия в большей степени направлена на реальные и непосредственные переживания пациента. Обычно она короче психоанализа и имеет своей целью не реорганизацию структуры личности или характера, а снятие симптомов и разрешение специфических затруднений индивида. Аналитическая терапия может широко варьировать – от приближенной к классическому варианту до поддерживающей. В целом аналитическая терапия рассматривается специалистами как важный метод, применимый при лечении пациентов, которые не могут или не желают подвергаться психоанализу [8, 84, 107].

Обобщенную схему аналитической работы составляют следующие моменты:

• установление терапевтических отношений, большое значение в которых придается сеттингу – условиям, целям и правилам аналитической работы;

• диагностика типа и уровня нарушений пациента, в результате чего определяется терапевтическая стратегия (например, невротическим пациентам предлагается анализ или аналитическая терапия, пограничным пациентам рекомендуется аналитическая или психодинамическая психотерапия, психотическим – поддерживающая и т. д.);

• исследование симптомов и истории их появления;

• обнаружение и проработка повторяющихся бессознательных паттернов поведения; установление их происхождения; выявление травматических событий в личной истории пациента и определение точек фиксации на конкретных переживаниях, фантазиях, стадиях развития;

• обнаружение реакций сопротивления терапии; интерпертация и проработка сопротивления;

• активизация эмоциональных реакций переноса пациента; обнаружение и интерпретация переноса при готовности к этому пациента; прояснение значений проявившегося в переносе бессознательного материала; проработка паттернов переноса на примере отношений со значимыми другими в настоящем и прошлом пациента; интерпретация переноса как препятствия (сопротивления) терапии; проработка переноса;

• периодические возвраты к наиболее значимым интерпретациям на разных этапах терапии; достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интрапсихическим конфликтом, составляющим питательную среду болезненных симптомов; разрешение переноса;

• идентификация типичных конфликтов личности и индивидуальных защит от тревоги;

• фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более конструктивные и творческие способы жизни и т. д. [103].

В каждом отдельном случае могут использоваться все или несколько из перечисленных задач. На практике они, безусловно, подвергаются разнообразной модификации.

Психоаналитическая терапия представляет собой достаточно структурированный процесс, в котором выделяются следующие этапы: первичное интервью и пробные встречи, начало терапии; средний этап; окончание терапии. Дополнительно к этому некоторые аналитики (Х. Томэ, Х. Кехеле) рассматривают в качестве важной задачи сопровождение пациента в постаналитический период, в то время как другие (Э. Тихо) настаивают на том, что для повышения уверенности в своих силах пациент не должен рассчитывать на помощь терапевта и стараться впоследствии справляться с трудностями самостоятельно [107].

Для каждого из выделенных этапов терапии описываются специфические особенности сопротивления, переноса и контрпереноса, характерные для данной стадии работы, а также типичные терапевтические дилеммы. Данная тенденция наиболее наглядно представлена в работе М. М. Решетникова «Трудности и типичные ошибки начала терапии» [94].

Психоаналитическая терапия, как и любой другой метод психологической помощи, имеет свои показания и противопоказания. В связи с этим Р. Гринсон подчеркивает: «Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить: доступен ли пациент психоанализу? Второй вопрос зависит от обстоятельств: будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?» [23. С. 68].

Современные знания позволяют не только ответить на данные вопросы, но и на основе диагностики подобрать адекватные методы работы с пациентами, не подходящими для традиционного анализа. Изменение терапевтической стратегии зависит от характера проблемы, с которой обратился пациент, и уровня его функционирования. Современные психоаналитики придают большое значение психоаналитической диагностике с целью определения уровня нарушенности пациента и структуры его личности (характера). Наиболее принято выделение трех уровней психической организации – невротического, пограничного и психотического. Данная классификация позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с диагностически значимыми критериями, что облегчает их понимание и повышает эффективность работы. В каждом из перечисленных случаев определяется соответствующий терапевтический подход [41].

Одновременно с этим предпринимаются активные попытки классифицировать пациентов по типу их характера или личностной структуры на основе различий в интрапсихических конфликтах, фиксациях и защитах [26, 41, 42, 68]. Так, например, обсуждая проблему психоаналитической диагностики, Н. Маквильямс выделяет такие типы организации характера, как психопатический, нарциссический, шизоидный, параноидный, депрессивный – маниакальный, мазохистический, обсессивно-компульсивный, истерический и диссоциативный. Каждый тип описывается по следующим критериям: конституция и типичные аффекты, защитные и адаптивные процессы, объектные отношения, особенности переноса и контрпереноса, критерии для дифференциальной диагностики и терапевтические стратегии [68].

Стивен М. Джонсон интегрирует общепринятую классификацию с анализом объектных отношений, предлагая следующие типы характера: шизоидный характер – ребенок, которого ненавидели; оральный характер – брошенный ребенок; симбиотический – присвоенный; нарциссический – ребенок, которого использовали; мазохистический – покоренный ребенок; истерический (истрионический) – совращенный; навязчиво-компульсивный – дисциплинированный [26].

Аналогично тому, что происходит в психоанализе, в психоаналитической терапии должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу тенденции. Продолжать работу в условиях собственного сильного сопротивления пациенту помогают терапевтические отношения, основанные на взаимном доверии и общих целях. Благодаря распознанию защит и снятию сопротивления вытесненный материал проникает в сознание в форме неожиданных идей (инсайт), обеспечивая все большую интеграцию психического функционирования.

Современная психоаналитическая терапия испытала значительное влияние двух современных концепций – теории объектных отношений и эго-психологии, интегрировав их с классическими взглядами. По мнению Р. Гринсона, благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения [23].

Экспрессивная психотерапия Кернберга является одним из наиболее ярких примеров интегрированного подхода, ориентированного на оказание помощи широкой группе пациентов, в том числе с пограничной патологией, для которых не подходит классический анализ. Метод Кернберга имеет ряд отличительных особенностей, а именно – более четкую формулировку целей терапии, более свободное выражений эмоций пациента и терапевта, акцент не столько на прошлых отношениях пациента, сколько на терапевтических отношениях между пациентом и терапевтом, отступление от принципа нейтральности терапевта и принятие им на себя более активной роли, большую искренность и честность терапевта, в том числе в раскрытии собственных переносных чувств.

Переход к классической психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых конфликтов пациента и интерпретациям «там и тогда», касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.

Настаивая на принципиальной важности интерпретации как основного инструмента анализа, Кернберг придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов «неинтерпретативным» способом. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.

О. Кернберг подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются важными условиями при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Только в том случае, когда в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными правилами, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я. Напротив, без упорядочивания терапевтического процесса, без определения безопасных границ терапии расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений [42].

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом в отношении особенных усилий, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения речь идет об аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии инсайты оказывали влияние на структурные изменения. Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению.

В то время как психоанализ Фрейда был сугубо индивидуальным и строго стандартизированным методом лечения, аналитическая психотерапия имеет различные формы и модификации. По объекту аналитической работы различают индивидуальную, групповую и семейную аналитическую терапию. Два последних направления представляют собой относительно новые подходы, гармонично интегрирующие психоаналитическую теорию и методы с практикой групповой работы.