Анкета для углубленного изучения и раннего выявления семейного неблагополучия

Единая форма оценки ребенка и семьи (ЕФОРС)

Перед заполнением необходимо проведение интервью!

 

Название учреждения_______________________________________________

Должность, ФИО специалистов, заполняющих ЕФОРС:

1._________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Дата начала оценки __________________ Дата окончания _________________

Основная информация

ФИО ребенка ______________________________________________________

Дата рождения ________________________ Пол_____________________

ФИО матери _______________________________________________________

Дата рождения ___________________

ФИО отца ______________________________________________________

Дата рождения ___________________

С кем постоянно проживает ребенок __________________________________

Адрес регистрации__________________________________________________

Адрес проживания__________________________________________________

Причины проведения оценки _________________________________________

__________________________________________________________________

Геннограмма

 

2. Жилье/занятость/доход	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
2.1.Есть ли у ребенка стабильное место проживания?
2.2. Часто ли меняется место жительства ребенка?
2.3. Есть ли у ребенка свое место для игр, выполнения дом. заданий, сна?
2.4. Есть ли у ребенка личные вещи?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
2.5. Происходят ли регулярные изменения в составе семьи?
2.6. Есть ли работа у родителей?
2.7. Позволяет ли режим работы заботиться о ребенке?
2.8. Есть ли у семьи другие источники дохода?
2.9. Востребованы ли семьей льготы, пособия и пр.?
2.10. Есть ли долги, задолженности? Причины.
2.11.Требуется ли семье помощь в получении необходимых документов?

 

Анализ информации по разделу «Жилье/занятость/доход»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

3. Здоровье и безопасность	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
3.1.Соответствует ли физическое развитие ребенка его возрасту?
3.2. Есть у ребенка проблемы со здоровьем?
3.3. Состоит ли ребенок на учете у каких-либо специалистов?
3.4. Требует ли состояние здоровья ребенка особого ухода, медицинского обследования?
3.5. Есть признаки жестокого обращения?
3.6. Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
3.7. Создаются ли условия для здорового развития ребенка в соответствии с его потребностями?
3.8. Могут ли родители сообщить детали медицинской истории семьи?
3.9. Проходит ли ребенок необходимые медицинские осмотры, сделаны ли прививки?
3.10. Оформлена ли в случае необходимости у ребенка инвалидность?
3.11. Оставляют ли ребенка дома без присмотра?
3.12. Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и психическим здоровьем? Зависимости.

 

Анализ информации по разделу «Здоровье и безопасность»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

4. Навыки самообслуживания и социальные навыки	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
4.1. В норме ли уровень личной гигиены ребенка?
4.2. Уверенно ли ребенок владеет навыками самообслуживания соответственно возрасту?
4.3. Следует ли ребенок советам взрослых?
4.4. Одевается ли ребенок в соответствии с ситуацией?
4.5. Есть ли у ребенка карманные деньги?
4.6.Понимает ли ребенок цену денег?
4.7. Умеет ли ребенок пользоваться транспортом?
4.8. Есть ли у ребенка адекватное чувство опасности?
4.9. Может ли ребенок проводить время с другими детьми и их семьями?
4.10. Есть ли у ребенка близкий друг?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
4.11. В норме ли навыки самообслуживания родителей?
4.12.Ухаживают ли родители за ребенком должным образом в соответствии с возрастом и состоянием ребенка?
4.13. Поощряют ли родители ребенка к развитию его навыков?

 

Анализ информации по разделу «Навыки самообслуживания и социальные навыки»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

5. Образование.	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
5.1. Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение?
5.2. Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя?
5.3. Справляется ли ребенок с образовательной программой?
5.4. Есть ли у ребенка любимый предмет/педагог?
5.5. Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания?
5.6. Хорошо ли ребенок относится к обучению?
5.7. Получает ли ребенок дополнительное образование?
5.8. Хорошие ли отношения у ребенка с педагогами?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
5.9. Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка?
5.10. Обеспечен ли ребенок всем необходимым для обучения?
5.11. Поощряют ли родители ребенка к обучению/развитию в соответствии с его возможностями?
5.12. Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей в обучении ребенка?
5.13. Есть ли контакт родителей со специалистами образовательного учреждения?
5.14. Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов?

Анализ информации по разделу «Образование»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

6. Идентичность.	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
6.1. Уверен ли ребенок в себе?
6.2.Гордится ли ребенок своими достижениями?
6.3.Осознает ли ребенок к какому полу принадлежит?		Есть ли несоответствие между полом ребенка и его поведением?
6.4.Есть ли противоречия между полом ребенка и стилем воспитания?
6.5.Есть ли у ребенка привязанность к кому-либо из членов семьи?
6.6.Знает ли ребенок родственников проживающих отдельно от семьи?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
6.7. Обращаются ли с ребенком уважительно?
6.8. Всегда ли к ребенку обращаются по имени?
6.9. Считаются ли с мнением ребенка?
6.10. Есть ли в семье свои традиции?
6.11. Определены ли роли в семье?
6.12. Есть ли в семье главный?		Укажите кто является главой в семье
6.13. Религиозна ли семья?
6.14. Осознаются ли членами семьи права и обязанности родителей?
6.15. Делает ли семья шаги для того, чтобы ребенок мог реализовать свои способности?

 

 

Анализ информации по разделу «Идентичность»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

7. Эмоциональное развитие.	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
7.1. Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы.		Если нет: укажите подробности
7.2.Замыкается ли ребенок в себе?		Если да: как часто, в каких ситуациях
7.3. Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения?		Если да: как часто, в каких ситуациях
7.4.Справляется ребенок с неудачами и гневом, как?
7.5. Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия, жестокости?
7.6. Наносит ли ребенок себе повреждения/увечья?
7.7. Есть ли у ребенка мысли о суициде?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
7.8. Желанный ли ребенок?
7.9. Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребенка?
7.10. Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку?
7.11. Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями или проблемами?
7.12. Поощряется ли уверенность ребенка в себе?
7.13. Решаются ли семейные проблемы без насилия?
7.14. Критикуют ли ребенка, проявляют ли к нему враждебность?

Анализ информации по разделу «Эмоциональное развитие»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

8. Отношения в семье и обществе	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
8.1. Стабильно ли социальное окружение ребенка?
8.2. Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который больше других ухаживает за ним?
8.3. Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи?
8.4. Водят ли ребенка в гости к другим членам семьи, живущим отдельно?
8.5. Нормальны ли отношения ребенка с другими детьми в семье, сверстниками?
8.6. Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его?
8.7. Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными?
8.8. Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты/насилие?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
8.9. Играют ли родители с ребенком?
8.10. Достаточны ли телесные контакты ребенка с родителями?
8.11.Организован ли досуг ребенка?
8.12.Есть ли у семьи поддержка ближайшего окружения (родственники, друзья, соц.службы)?
8.13.Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они опираются при воспитании?		Учитывайте опыт ЖО у родителей, пребывание в интернатном учреждении.
8.14. Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода?		Если да: справилась ли семья, нужна ли поддержка?
8.15. Согласованный ли подход к воспитанию в семье?
8.16. Есть ли между членами семьи доверительные отношения?
8.17. Есть ли у семьи общие интересы, увлечения?
8.18. Хорошо ли родители относятся к друзьям ребенка?

Анализ информации по разделу «Отношения в семье и обществе»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный	неблагополучный	удовлетворительный	благополучный
9. Поведение	Да/нет/ неприменимо	Комментарии
Потребности ребенка
9.1. Соответствует ли поведение ребенка его возрасту?
9.2.Может ли ребенок контролировать свое поведение?
9.3.Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение?		Например, агрессии, истерики…
9.4. Адекватно ли ребенок ведет себя с другими людьми?
9.5.Справляется ли ребенок с заданиями соответствующими его возрасту самостоятельно?
9.6.Различает ли ребенок хорошее и плохое?
9.7.Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, знает ли он эти нормы?
9.8.Состоит ли ребенок на учете в органах полиции?
9.9. Отсутствует ли ребенок дома долгое время?
Возможности родителей/лиц, их заменяющих
9.10. Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения?
9.11.Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения?
9.12. Адекватно ли реагируют родители на любое поведение ребенка?
9.13.Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности?
9.14.Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок?
9.15. Знают ли родители причину сложного поведения ребенка?

Анализ информации по разделу «Поведение»

Сильные стороны:

Слабые стороны:

 

Уровень функционирования семьи по данному разделу:

кризисный

неблагополучный

удовлетворительный

благополучный

 

Сводная таблица по результатам оценки.

Уровень функционирова ния семьи   раздел ЕФО	кризисный	неблагополучный	удовлетворительный	благополучный
Жилье/занятость/доход
Здоровье и безопасность
Навыки самообслуживания и социальные навыки
Образование
Идентичность
Эмоциональное развитие
Отношения в семье и обществе
Поведение