Повреждение желчевыводящих путей

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ТРАВМА ЖИВОТА»

(для студентов V курса лечебного факультета)

 

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Рост травматизма отмечается повсеместно. Среди мужчин в возрасте от 20 до 40 лет травматизм стал как причина смертности, занимает первое место. Отличительной чертой современной закрытой травмы живота является возросшая ее тяжесть, множественный и сочетанный характер повреждений. Среди пострадавших с тяжелой травмой повреждения живота встречаются в 20% случаев. Между тем, летальность даже при изолированной травме живота с повреждениями находится в пределах 8 - 10%, а при сочетанной – в пределах 30%. Все это обусловливает социальную и экономическую значимость проблемы.

Ранения живота в мирное время преимущественно (90%) – колото-резаные. Во время Великой Отечественной войны ранения живота составляли 5% всех боевых травм, а в локальных войнах последних десятилетий (Афганистан, Чечня) частота их достигла 10%, а летальность соответственно 70% и 31,4%. Среди погибших во вторую мировую войну на поле боя раненые в живот составили 34,3%, а в локальных войнах доля огнестрельных ранений живота составила 80%. Столь неблагоприятные исходы объясняются резко возросшей тяжестью повреждений тканей в связи с применением современного огнестрельного оружия, повреждающее действие которого усилилось не за счет большего калибра снаряда, т.е. массы, а напротив, вследствие ее уменьшения и увеличения скорости полета, а также из-за реконструктивных особенностей – смещения центра тяжести, что сделало пулю малоустойчивой в полете. Конструктивными особенностями современных ранящих снарядов объясняется и тот факт, что 62,3% раненых имеют множественные повреждения органов брюшной полости, а у 2/3 пострадавших ранения носят сочетанный характер.

 

Классификация травм живота

А. Закрытая травма живота - изолированная и сочетанная

а - без повреждения внутренних органов

б - с повреждением органов: - паренхиматозных;

- полых;

- множественным

Б. Ранение живота (колото-резаное и огнестрельное) - изолированное и сочетанное

а - ранение брюшной стенки;

б - проникающее ранение живота без повреждения органов;

в - проникающее ранение живота с повреждением:

- паренхиматозных;

- полых;

- множественным

В. Комбинированная травма живота (воздействие нескольких травмирующих факторов).

 

Распознавание повреждений органов брюшной полости при изолированной закрытой травме живота основывается, прежде всего, на выявлении признаков прободного перитонита или внутрибрюшного кровотечения. И все же, не всегда легко дифференцировать травму брюшной стенки, забрюшинную гематому от повреждения органов живота. Значительно сложнее выявление внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота. У данного контингента больных классические симптомы перитонита или гемоперитонеума могут затушевываться или, напротив, травма смежных анатомических областей провоцирует ложную картину внутрибрюшной катастрофы. Поэтому необходимо использовать вспомогательные методы исследования с учетом их инвазии и информативности: обзорную рентгенографию живота, развернутый клинический анализ крови, анализ мочи, УЗИ, по показаниям выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, ангиография и др.

При ранениях необходимо, прежде всего, установить их проникающий в брюшную полость характер, так как уже установление этого факта служит показанием к операции. В то же время, для многопрофильных стационаров, специализированных отделений, врачи которых имеют большой опыт в лечении пострадавших с травмой живота, проникающий характер колото-резаного ранения еще не являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству: необходима госпитализация, при не ясной ситуации лапароскопия.

Повреждения печени

Обьем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным и предусматривает, прежде всего, обеспечение гемостаза с минимальным для пострадавшего жизненным риском. При повреждениях 1-2 степени тяжести адекватным вмешательством является ушивание раны. У пострадавших с большей степенью тяжести повреждением органа окончательному гемостазу предшествует временный, который достигается пережатием гепатодуоденальной связки до 30 минут. У пострадавших с глубокой размозженной раной (разрывом) целесообразно прошить кровоточащие сосуды непосредственно в ране. Затем выполняется бережная первичная хирургическая обработка: выявление повреждения внутрипеченочных желчных ходов, легче достигается не холангиографией, а прокрашиванием раствором метиленовой сини. Поврежденные протоки прошиваются атравматичными нитями, по дну раны укладывается перфорированная силиконовая трубка, затем предпринимается передняя гепатодиафрагмопексия, накладывается холецистостома, а если желчный пузырь подлежит удалению, то после холецистэктомии дренируют холедох через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. Размозжение ткани печени, повреждение сосудисто-секреторной ножки обязывает к резекции органа - атипичной или сегментарной, а размозжение доли - гемигепатэктомии. В критической ситуации с целью гемостаза может быть применена тугая тампонада раны марлевыми салфетками. Тампоны удаляют через 6 дней – безопаснее при релапаротомии. При гемобилии источник кровотечения устанавливают ангиографией, после чего ее трансформируют в лечебную – рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию поврежденных внутриорган-ных ветвей печеночной артерии (спиралями Гиантурко).

 

Повреждения селезенки

При травме селезенки необходимо стремится к выполнению органосохраняющего вмешательства, что обусловлено ее «многогранными» функциями. С этой целью чаще применяют ушивание раны (разрыва) селезенки. Для профилактики прорезывания шва хирурги прибегают к прошиванию ткани селезенки через прядь сальника на питающей ножке или через ксеногенную брюшину. При разрыве в области ворот можно использовать следующий способ. Соответственно нижней границе раны атравматической иглой с использованием викрила 3/0 выполняют сквозной прокол селезенки с диафрагмальной ее поверхности на внутреннюю, далее накладывается шов по большой кривизне желудка - на расстоянии, соответствующем протяженности кровоточащей раны и вновь следует сквозной прокол селезенки. Завязывается узел на диафрагмальной поверхности селезенки; рана тампонируется стенкой желудка и желудочно-селезеночной связкой. При тяжелой травме селезенки желательно сохранить хотя бы часть органа. При сегментарной (анатомической) резекции селезенки удаляется поврежденная ее часть соответственно концевым разветвлениям селезеночной артерии, которые предварительно лигируются. В экстренной обстановке, на фоне продолжающегося кровотечения этот способ практически не применяется. Обычно выполняется атипичный способ резекции селезенки, одним из вариантов которого является отсечение поврежденной части органа в одной плоскости; гемостаз достигается П-образными швами.

Если сохранить селезенку не представляется возможным, то выполняется спленэктомия. У детей после спленэктомии предпринимается аутотрансплантация гомогенизированной ткани селезенки - не менее 60% массы органа – предпочтительно в забрюшинное пространство слева для чего рассекается переходная складка брюшины вдоль нисходящей кишки.

 

Повреждения желудка

При повреждении желудка наиболее частым объемом вмешательства является ушивание раны (разрыва) с предварительным лигированием кровоточащего сосуда. В течение 2 суток необходима декомпрессия желудка с помощью проведенного через носовой ход зонда.

 

 

Повреждения тонкой кишки

Рану (разрыв) тонкой кишки ушивают двухрядным швом; в условиях перитонита
предварительно экономно иссекают края раны. Показанием к резекции сегмента кишки является отрыв ее от брыжейки – повреждение сегментарного сосуда, наличие множественных ран на небольшом участке, ушивание которых приведет к деформации кишки, размозжение сегмента кишки, ущемление и некроз выпавшей в рану брюшной стенки петли кишки. Разгрузка кишки с помощью назогастроеюнального зонда эффективная мера профилактики послеоперационного пареза, несостоятельности швов ушитой раны или анастомоза; такая мера обязательна, если вмешательство выполняется на фоне перитонита.

 

Травма крупных сосудов

В случае внутрибрюшного кровотечения, обусловленного повреждением крупных
сосудов живота, при вскрытии брюшной полости необходимо, прежде всего, обеспечить
временный гемостаз. Излившуюся кровь аспирируют, проводят через сепаратор и реинфузируют. Добившись инфузионно-трансфузионной терапией улучшения показателей гемодинамики приступают к окончательной остановке кровотечения. Характер операции определяется в зависимости от вида и тяжести поврежденного сосуда (краевое повреждение, перерыв, размозжение, разрыв интимы, тромбоз), состояния пострадавшего, обусловленного кровопотерей, множественностью повреждений органов, а так же от опыта хирурга. С учетом этих факторов применяют: боковой или циркулярный шов, пластику аутовенозной «заплатой», восстановление непрерывности сосуда с помощью «вставки», артериотомию с последующей тромбэктомией и наложением бокового шва с фиксацией интимы или лигирование сосуда.

 

Лечебная тактика у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота определяется доминирующим повреждением. Если тяжесть состояния обусловлена преимущественно внутрибрюшной катастрофой, но выявлен гемопневмоторакс, то лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости. Операцию начинают с торакотомии при большом или прогрессирующем среднем гемотораксе, тампонаде сердца, разрывах крупных бронхов с клиникой клапанного пневмоторакса или напряженной эмфиземе средостения, напряженном пневмотораксе, не устраняемом дренированием плевральной полости. При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой живота и головы необходимо учитывать возможность углубления мозговой симптоматики вследствие расстройств микроциркуляции на фоне гиповолемического шока. Поэтому наличие внутрибрюшного кровотечения обязывает к экстренной лапаротомии, а уже затем к уточнению тяжести повреждения черепно-мозгового слагаемого травмы. У пострадавших с сочетанной травмой живота и таза лапароскопия позволяет с большей достоверностью, чем лапароцентез, судить о наличии и тяжести внутрибрюшной катастрофы. Если исключено продолжающееся кровотечение, то даже при наличии повреждения полого органа, лапаротомии должна предшествовать противошоковая терапия. При наличии сочетанной травмы живота и конечностей риск выполнения остеосинтеза по неотложным показаниям оправдан у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей, прежде всего бедренной и плечевой; если внутрибрюшная катастрофа обусловлена повреждением полых органов, то первоначально выполняют остеосинтез, а уже затем лапаротомию.

Торакоабдоминальные ранения

Последовательность оперативного вмешательства при торакоабдоминальном ранении зависит от доминирующего повреждения, принимая во внимание строго ограниченные показания к торакотомии. При ведущем в клинической картине «грудном» симптомокомплексе предпринимается стандартная торакотомия по 7-8 межреберью, а не путем расширения имеющейся раны груди. Устранив обнаруженные повреждения, следует расширить рану диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапаротомии для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости и выполнения требуемого объема вмешательства. Показанием к последующей лапаротомии является перитонит, наличие крови в животе, огнестрельный характер ранения. У большинства пострадавших удается ограничиться лапаротомией, предварительно дренировав плевральную полость; рана диафрагмы ушивается со стороны брюшной полости.

 

Составляя программу инфузионно-трансфузионной терапии, у пострадавших с травмой живота следует учесть, что излившаяся в брюшную полость кровь является наиболее полноценным ее компонентом для лечения острой кровопотери. При интенсивном кровотечении к сбору крови необходимо приступить и при повреждении полого органа, если нет видимого ее загрязнения, а целесообразность реинфузии решить в зависимости от сроков достижения окончательного гемостаза и от тяжести кровопотери. Однако, реинфузия не решает всех проблем лечения острой кровопотери. Безвозвратная утрата крови неизбежна при массивном внутрибрюшном кровотечении, сочетанной закрытой травме, наружном кровотечении при ранениях, что требует дополнительного переливания донорской эритромассы. Кроме того, переливание большого количества аутокрови способствует развитию гипокоагуляционного синдрома, для профилактики и лечения которого следует применять препараты крови, содержащие факторы сгустка.

 

 

Вопросы для тестового контроля

1. Достоверный симптом разрыва мочевого пузыря:

А. гематурия

Б. острая задержка мочеиспускания

В. симптом Зельдовича

Г. симптом Джойса

Д. симптом Блюмберга- Щеткина

 

2. Оптимальный объем оперативного вмешательства при сквозном пулевом ранении
нисходящей кишки через 6 ч с момента травмы:

А. ушивание ран кишки

Б. левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмоанастомоз

В. левосторонняя гемиколэктомия, концевая трансверзостома

Г. ушивание ран кишки, петлевая трансверзостома

Д. формирование кишечного свища на месте имеющейся раны кишки

 

3. Оптимальный объем оперативного вмешательства при разрыве горизонтальной
ветви двенадцатиперстной кишки в условиях забрюшинной флегмоны и
перитонита:

А. ушивание разрыва кишки

Б. ушивание разрыва кишки, гастроэнтероанастомоз

В. ушивание разрыва кишки, прошивание или перевязка привратника и

гастроэнтероанастомоз

Г. ушивание разрыва кишки, резекция желудка

Д. дуоденоеюноанастомоз

 

4. Достоверный симптом разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки:

А. пневмоперитонеум

Б. рвота кровью

В. забрюшинная «эмфизема»

Г. забрюшинная гематома

Д. притупление перкуторного звука по правому флангу живота

 

5. Объем оперативного вмешательства при несостоятельности швов ушитой раны
передней стенки восходящей кишки:

А. повторное ушивание раны

Б. повторное ушивание раны, цекостомия

В. повторное ушивание раны, петлевая илеостома

Г. формирование колостомы на месте ранения кишки

Д. правосторонняя гемиколонэктомия

 

6. Объем оперативного вмешательства при полном поперечном разрыве головки
поджелудочной железы:

А. дистальная резекция поджелудочной железы

Б. панкреатодуоденальная резекция

В. дистальный панкреатоеюноанастомоз

Г. гемостаз, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки

Д. циркулярный шов вирсунгова протока, дренирование сальниковой сумки

 

7. В случае неэффективности консервативной терапии при гемобилии оптимальным
вмешательством является:

А. резекция соответствующей локализации гематомы доли печени

Б. вскрытие гематомы, прошивание кровоточащего сосуда

В. вскрытие гематомы с последующей тампонадой сальником

Г. суперселективная рентгеноваскулярная эмболизация поврежденного сосуда

Д. перевязка долевой артерии печени

 

8. При огнестрельном торакоабдоминальном ранении справа с наличием большого
гемоторакса применяются оперативные доступы в следующей последовательности:

А. торакотомия, трансдиафрагмальная лапаротомия

Б.торакотомия, лапаротомия

В. торакотомия, трансдиафрагмальная лапаротомия, лапаротомия

Г. торакофренолапаротомия

Д. лапаротомия, дренирование плевральной полости

 

 

9. При ножевом сквозном ранении желчного пузыря через ложе пузыря применяется
следующая хирургическая тактика:

А. ушивание раны желчного пузыря

Б. холецистостомия через рану желчного пузыря

В. холецистэктомия

Г. холецистэктомия, холедохостомия по Холстеду-Пиковскому

Д. холецистэктомия, холедохостомия по Робсону-Вишневскому

 

10. Скрининговые методы распознавания внутрибрюшной катастрофы при травме

живота является:

А. лапароцентез

Б. лапароскопия

В. компьютерная томография

Г. ультразвуковое исследование

Д. обзорная рентгенография живота

 

Ситуационные задачи

 

1. Пострадавший госпитализирован в тяжелом состоянии через час после
железнодорожной травмы. Имеется травматическая ампутация правой голени в
верхней трети наложен жгут на бедро, открытый перелом обеих костей левой
голени- нога иммобилизована шиной Крамера. Живот увеличен в объеме,
притупление в отлогих местах. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 в
минуту. Нуждается ли больной в предоперационной подготовке? Если нуждается,
то ее продолжительность и характер. Какова последовательность и характер
оперативного вмешательства?

 

2. Мужчина, 28 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с переломом IX и
X ребер справа упал через борт машины на груду кирпичей в состоянии
алкогольного опьянения. Через две недели пребывания в стационаре отмечена
иктеричность склер, мелена – стул оформленный, черного цвета. Какую патологию
необходимо исключить? Каков план обследования больного?

 

Список литературы

1. Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сб. науч.

тр. / Под ред. С.В. Багненко, С.А, Селезнева, Ю.Б. Шапота.- СПб., 2002. – 387с.

2. Алиев С.А. Повреждения толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия,

2000. – № 0. – С.35-40.

3. Афендулов С.А. Повреждения селезенки. Липецк,1995. – 221с.

4. Баешко В.В., Крючок А.Г., Корсак С.И. и др. Травма живота с повреждением
магистральных сосудов // Хирургия. – 2000. – № 9. – С.20-24.

5. Бордуновский В.Н. Хирургия селезенки. Челябинск,1997. – 188с.

6. Борисов А.Е., Левин Л.А., Аяганов С.А. и др. Лапароскопические операции у ранее

оперированных больных. Изолированная и сочетанная травма печени: Учебное

пособие для врачей. М.:Медицина, - 286с.

7. Вагнер Е.А.. Брунс В.А., Урман М.Г., Срыбных С.И. Грудобрюшные ранения.-
Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1992. – 87с.

8. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждениях желчных протоков
// 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С.Савельева/.М.:Медиа Медика, 2003. –

С. 228-234.

9. Ерамишанцев А.К., Молитвославов А.Б, Филин А.В. Травматические повреждения
поджелудочной железы //Хирургия. – 1994. – №4. – С.13-17.

10. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота.

Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания

хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане /1980-1989 гг.//

Вестник хирургии. – 1998. – № 5. – С.53-61.

11. Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота // 50 лекций по хирургии /

Под ред. В.С.Савельева/. М.:Медиа Медика, 2003. – С.296-303.

12. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной
травмы // 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева/.М.:Медиа

Медика,2003. – С.292-295.

13. Заривчацкий М.Ф. Основы трансфузиологии. Пермь: Изд-во Перм.ун-та, 1995. –

318с.

14. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // 50 лекций

по хирургии /Под ред. В.С.Савельева.- М.: Медиа Медика, 2003.-С. 269-280.

15. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А., Еульман М.И. Повреждения поджелудочной

железы. Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та,1983. – 149с.

16. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. Томск.,1993. – 149 с.

17. Проценко Н.В., Хмелик И.П., Борисов А.В. и др. Ангиохирургическая помощь при

повреждениях сосудов брюшной полости // Акт. вопросы неотложной хирургии.-

М., 1994. – С.220-224.

18. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев: Здоровья,1985. – 208 с.

19. Сочетанная травма и травматическая болезнь /общие и частные вопросы
патогенеза, клиника и лечение // Под ред. С.А.Селезнева. В.А.Черкасова/. –

Пермская госуд. медиц. академия. – Пермь,1999. – 332 с.

20. Травма печени // Анналы хир. гепатологии. – Матер. VI Междунар. конф.
хирургов- гепатологов стран СНГ. – 1998. – Т.3. – №3. – С.174-211.

21. Урман М.Г. Травма живота. Пермь: ИПК «Звезда», 2003. – 259с.

22. Ермолов А. С. Травма печени. Медицина, 2003.

23. АнкинЛ.Н. Политравма. Мед-пресс, 2004.

24. Шапкин В.С, Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени.- М.:
Медицина, 1977.- 182с.

25. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михолопулос Т.А. Повреждения живота. М.:
Медицина, 1986.- 255 с.

Самостоятельная работа студентов:

1. Повреждения живота из современного огнестрельного оружия, виды огнестрельных ранений, тяжесть повреждений органов, особенности лечебной тактики.

 

2. Гемобилия, этиология, клиника, методы обследования, лечение.

 

3. Инфузионно-трансфузионная терапия при травме живота: принципы составления программы, характеристика составных ее компонентов. Показания к переливанию донорской крови, реинфузия – методика, аппаратура, показания и противопоказания.

 

 

Методическая разработка составлена профессором М.Г. Урманом

 

Обсуждена на кафедральном заседании «»2007 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ТРАВМА ЖИВОТА»

(для студентов V курса лечебного факультета)

 

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Рост травматизма отмечается повсеместно. Среди мужчин в возрасте от 20 до 40 лет травматизм стал как причина смертности, занимает первое место. Отличительной чертой современной закрытой травмы живота является возросшая ее тяжесть, множественный и сочетанный характер повреждений. Среди пострадавших с тяжелой травмой повреждения живота встречаются в 20% случаев. Между тем, летальность даже при изолированной травме живота с повреждениями находится в пределах 8 - 10%, а при сочетанной – в пределах 30%. Все это обусловливает социальную и экономическую значимость проблемы.

Ранения живота в мирное время преимущественно (90%) – колото-резаные. Во время Великой Отечественной войны ранения живота составляли 5% всех боевых травм, а в локальных войнах последних десятилетий (Афганистан, Чечня) частота их достигла 10%, а летальность соответственно 70% и 31,4%. Среди погибших во вторую мировую войну на поле боя раненые в живот составили 34,3%, а в локальных войнах доля огнестрельных ранений живота составила 80%. Столь неблагоприятные исходы объясняются резко возросшей тяжестью повреждений тканей в связи с применением современного огнестрельного оружия, повреждающее действие которого усилилось не за счет большего калибра снаряда, т.е. массы, а напротив, вследствие ее уменьшения и увеличения скорости полета, а также из-за реконструктивных особенностей – смещения центра тяжести, что сделало пулю малоустойчивой в полете. Конструктивными особенностями современных ранящих снарядов объясняется и тот факт, что 62,3% раненых имеют множественные повреждения органов брюшной полости, а у 2/3 пострадавших ранения носят сочетанный характер.

 

Классификация травм живота

А. Закрытая травма живота - изолированная и сочетанная

а - без повреждения внутренних органов

б - с повреждением органов: - паренхиматозных;

- полых;

- множественным

Б. Ранение живота (колото-резаное и огнестрельное) - изолированное и сочетанное

а - ранение брюшной стенки;

б - проникающее ранение живота без повреждения органов;

в - проникающее ранение живота с повреждением:

- паренхиматозных;

- полых;

- множественным

В. Комбинированная травма живота (воздействие нескольких травмирующих факторов).

 

Распознавание повреждений органов брюшной полости при изолированной закрытой травме живота основывается, прежде всего, на выявлении признаков прободного перитонита или внутрибрюшного кровотечения. И все же, не всегда легко дифференцировать травму брюшной стенки, забрюшинную гематому от повреждения органов живота. Значительно сложнее выявление внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота. У данного контингента больных классические симптомы перитонита или гемоперитонеума могут затушевываться или, напротив, травма смежных анатомических областей провоцирует ложную картину внутрибрюшной катастрофы. Поэтому необходимо использовать вспомогательные методы исследования с учетом их инвазии и информативности: обзорную рентгенографию живота, развернутый клинический анализ крови, анализ мочи, УЗИ, по показаниям выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, ангиография и др.

При ранениях необходимо, прежде всего, установить их проникающий в брюшную полость характер, так как уже установление этого факта служит показанием к операции. В то же время, для многопрофильных стационаров, специализированных отделений, врачи которых имеют большой опыт в лечении пострадавших с травмой живота, проникающий характер колото-резаного ранения еще не являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству: необходима госпитализация, при не ясной ситуации лапароскопия.

Повреждения печени

Обьем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным и предусматривает, прежде всего, обеспечение гемостаза с минимальным для пострадавшего жизненным риском. При повреждениях 1-2 степени тяжести адекватным вмешательством является ушивание раны. У пострадавших с большей степенью тяжести повреждением органа окончательному гемостазу предшествует временный, который достигается пережатием гепатодуоденальной связки до 30 минут. У пострадавших с глубокой размозженной раной (разрывом) целесообразно прошить кровоточащие сосуды непосредственно в ране. Затем выполняется бережная первичная хирургическая обработка: выявление повреждения внутрипеченочных желчных ходов, легче достигается не холангиографией, а прокрашиванием раствором метиленовой сини. Поврежденные протоки прошиваются атравматичными нитями, по дну раны укладывается перфорированная силиконовая трубка, затем предпринимается передняя гепатодиафрагмопексия, накладывается холецистостома, а если желчный пузырь подлежит удалению, то после холецистэктомии дренируют холедох через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. Размозжение ткани печени, повреждение сосудисто-секреторной ножки обязывает к резекции органа - атипичной или сегментарной, а размозжение доли - гемигепатэктомии. В критической ситуации с целью гемостаза может быть применена тугая тампонада раны марлевыми салфетками. Тампоны удаляют через 6 дней – безопаснее при релапаротомии. При гемобилии источник кровотечения устанавливают ангиографией, после чего ее трансформируют в лечебную – рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию поврежденных внутриорган-ных ветвей печеночной артерии (спиралями Гиантурко).

 

Повреждение желчевыводящих путей

При травме желчного пузыря холецистэктомия обоснована при ранениях пузыря со стороны печени, сквозном и огнестрельном ранении,
пропитывании стенки пузыря и/или окружающих тканей желчью, разрывах пузыря.
После холецистэктомии необходимо дренировать холедох по Холстеду-Пиковскому.
При травме внепеченочных желчных протоков характер оперативного вмешательства
зависит от тяжести травмы (краевое ранение, пересечение, дефект протока и его
протяженность), наличия повреждений еще других органов панкреатодуоденальной зоны.
При краевом повреждении протока или ограничиваются его дренированием через
имеющуюся рану или проток вскрывается дистальнее повреждения, а в проксимальном
направлении проводится дренаж Кера, на котором ушивается рана. При пересечении
гепатикохоледоха сшиванию его концов следует предпочесть билиодигестивный
анастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки, с учетом сложившейся ситуации -
на «потеряном» дренаже, на дренаже по Прадеру, на транспеченочных дренажах или
безкаркасном. Если у хирурга нет опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих
путей, то следует ограничиться концевой гепатико- или холедохостомой, через сутки транспортировать больного в специализированное отделение, где будет предпринято раннее реконструктивное вмешательство. Концевая гепатикостома показана при вмешательстве на фоне перитонита; пассаж желчи в кишку восстанавливается спустя 2.5 - 3 месяца.

Повреждения селезенки

При травме селезенки необходимо стремится к выполнению органосохраняющего вмешательства, что обусловлено ее «многогранными» функциями. С этой целью чаще применяют ушивание раны (разрыва) селезенки. Для профилактики прорезывания шва хирурги прибегают к прошиванию ткани селезенки через прядь сальника на питающей ножке или через ксеногенную брюшину. При разрыве в области ворот можно использовать следующий способ. Соответственно нижней границе раны атравматической иглой с использованием викрила 3/0 выполняют сквозной прокол селезенки с диафрагмальной ее поверхности на внутреннюю, далее накладывается шов по большой кривизне желудка - на расстоянии, соответствующем протяженности кровоточащей раны и вновь следует сквозной прокол селезенки. Завязывается узел на диафрагмальной поверхности селезенки; рана тампонируется стенкой желудка и желудочно-селезеночной связкой. При тяжелой травме селезенки желательно сохранить хотя бы часть органа. При сегментарной (анатомической) резекции селезенки удаляется поврежденная ее часть соответственно концевым разветвлениям селезеночной артерии, которые предварительно лигируются. В экстренной обстановке, на фоне продолжающегося кровотечения этот способ практически не применяется. Обычно выполняется атипичный способ резекции селезенки, одним из вариантов которого является отсечение поврежденной части органа в одной плоскости; гемостаз достигается П-образными швами.

Если сохранить селезенку не представляется возможным, то выполняется спленэктомия. У детей после спленэктомии предпринимается аутотрансплантация гомогенизированной ткани селезенки - не менее 60% массы органа – предпочтительно в забрюшинное пространство слева для чего рассекается переходная складка брюшины вдоль нисходящей кишки.