Повреждения ободочной кишки.

Объемом оперативного вмешательства при повреждении ободочной кишки зависит от тяжести повреждения кишки и локализации повреждения, времени прошедшего с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости, тяжести и распространенности перитонита, состояния пострадавшего. Восстановление пассажа по кишке допустимо при вмешательстве в первые 6 часов с момента травмы. Наличие противопоказаний к ушиванию раны обязывает к созданию колостомы на месте ранения, а если поврежден сегмент кишки расположенный мезоперитониально, то рана ушивается и накладывается петлевая колостома проксимальнее повреждения. Если речь идет о правом фланке кишки, то после ушивания раны накладывается илеостома – в 50 см. от илеоцекального угла. При невозможности восстановления восходящей кишки, выполняется правосторонняя гемиколонэктомия и создание илеотрансверзоанастомоза, а при тяжелой травме нисходящей кишки – левостороння гемиколонэктомия и выведение проксимального конца поперечной ободочной кишки по типу концевой трансверзостомы. Повреждение сегмента ободочной кишки, имеющего брыжейку, обязывает к обструктивной резекции без восстановления пассажа.

 

Повреждения прямой кишки. У большинства пострадавших с повреждением прямой кишки восстановление ее целостности сочетается с выключением пассажа по кишке наложением петлевой сигмостомы. При наличии размозженной раны промежности с разрушением запирательного аппарата кишки, загрязнении раны промежности, поздней госпитализации и признаках инфицирования первым этапом операции является создание петлевой сигмостомы, а восстановление сфинктерного аппарата кишки выполняется после очищения раны.

Травма крупных сосудов

В случае внутрибрюшного кровотечения, обусловленного повреждением крупных
сосудов живота, при вскрытии брюшной полости необходимо, прежде всего, обеспечить
временный гемостаз. Излившуюся кровь аспирируют, проводят через сепаратор и реинфузируют. Добившись инфузионно-трансфузионной терапией улучшения показателей гемодинамики приступают к окончательной остановке кровотечения. Характер операции определяется в зависимости от вида и тяжести поврежденного сосуда (краевое повреждение, перерыв, размозжение, разрыв интимы, тромбоз), состояния пострадавшего, обусловленного кровопотерей, множественностью повреждений органов, а так же от опыта хирурга. С учетом этих факторов применяют: боковой или циркулярный шов, пластику аутовенозной «заплатой», восстановление непрерывности сосуда с помощью «вставки», артериотомию с последующей тромбэктомией и наложением бокового шва с фиксацией интимы или лигирование сосуда.

 

Лечебная тактика у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота определяется доминирующим повреждением. Если тяжесть состояния обусловлена преимущественно внутрибрюшной катастрофой, но выявлен гемопневмоторакс, то лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости. Операцию начинают с торакотомии при большом или прогрессирующем среднем гемотораксе, тампонаде сердца, разрывах крупных бронхов с клиникой клапанного пневмоторакса или напряженной эмфиземе средостения, напряженном пневмотораксе, не устраняемом дренированием плевральной полости. При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой живота и головы необходимо учитывать возможность углубления мозговой симптоматики вследствие расстройств микроциркуляции на фоне гиповолемического шока. Поэтому наличие внутрибрюшного кровотечения обязывает к экстренной лапаротомии, а уже затем к уточнению тяжести повреждения черепно-мозгового слагаемого травмы. У пострадавших с сочетанной травмой живота и таза лапароскопия позволяет с большей достоверностью, чем лапароцентез, судить о наличии и тяжести внутрибрюшной катастрофы. Если исключено продолжающееся кровотечение, то даже при наличии повреждения полого органа, лапаротомии должна предшествовать противошоковая терапия. При наличии сочетанной травмы живота и конечностей риск выполнения остеосинтеза по неотложным показаниям оправдан у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей, прежде всего бедренной и плечевой; если внутрибрюшная катастрофа обусловлена повреждением полых органов, то первоначально выполняют остеосинтез, а уже затем лапаротомию.

Торакоабдоминальные ранения

Последовательность оперативного вмешательства при торакоабдоминальном ранении зависит от доминирующего повреждения, принимая во внимание строго ограниченные показания к торакотомии. При ведущем в клинической картине «грудном» симптомокомплексе предпринимается стандартная торакотомия по 7-8 межреберью, а не путем расширения имеющейся раны груди. Устранив обнаруженные повреждения, следует расширить рану диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапаротомии для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости и выполнения требуемого объема вмешательства. Показанием к последующей лапаротомии является перитонит, наличие крови в животе, огнестрельный характер ранения. У большинства пострадавших удается ограничиться лапаротомией, предварительно дренировав плевральную полость; рана диафрагмы ушивается со стороны брюшной полости.

 

Составляя программу инфузионно-трансфузионной терапии, у пострадавших с травмой живота следует учесть, что излившаяся в брюшную полость кровь является наиболее полноценным ее компонентом для лечения острой кровопотери. При интенсивном кровотечении к сбору крови необходимо приступить и при повреждении полого органа, если нет видимого ее загрязнения, а целесообразность реинфузии решить в зависимости от сроков достижения окончательного гемостаза и от тяжести кровопотери. Однако, реинфузия не решает всех проблем лечения острой кровопотери. Безвозвратная утрата крови неизбежна при массивном внутрибрюшном кровотечении, сочетанной закрытой травме, наружном кровотечении при ранениях, что требует дополнительного переливания донорской эритромассы. Кроме того, переливание большого количества аутокрови способствует развитию гипокоагуляционного синдрома, для профилактики и лечения которого следует применять препараты крови, содержащие факторы сгустка.

 

 

Вопросы для тестового контроля

1. Достоверный симптом разрыва мочевого пузыря:

А. гематурия

Б. острая задержка мочеиспускания

В. симптом Зельдовича

Г. симптом Джойса

Д. симптом Блюмберга- Щеткина

 

2. Оптимальный объем оперативного вмешательства при сквозном пулевом ранении
нисходящей кишки через 6 ч с момента травмы:

А. ушивание ран кишки

Б. левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмоанастомоз

В. левосторонняя гемиколэктомия, концевая трансверзостома

Г. ушивание ран кишки, петлевая трансверзостома

Д. формирование кишечного свища на месте имеющейся раны кишки

 

3. Оптимальный объем оперативного вмешательства при разрыве горизонтальной
ветви двенадцатиперстной кишки в условиях забрюшинной флегмоны и
перитонита:

А. ушивание разрыва кишки

Б. ушивание разрыва кишки, гастроэнтероанастомоз

В. ушивание разрыва кишки, прошивание или перевязка привратника и

гастроэнтероанастомоз

Г. ушивание разрыва кишки, резекция желудка

Д. дуоденоеюноанастомоз

 

4. Достоверный симптом разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки:

А. пневмоперитонеум

Б. рвота кровью

В. забрюшинная «эмфизема»

Г. забрюшинная гематома

Д. притупление перкуторного звука по правому флангу живота

 

5. Объем оперативного вмешательства при несостоятельности швов ушитой раны
передней стенки восходящей кишки:

А. повторное ушивание раны

Б. повторное ушивание раны, цекостомия

В. повторное ушивание раны, петлевая илеостома

Г. формирование колостомы на месте ранения кишки

Д. правосторонняя гемиколонэктомия

 

6. Объем оперативного вмешательства при полном поперечном разрыве головки
поджелудочной железы:

А. дистальная резекция поджелудочной железы

Б. панкреатодуоденальная резекция

В. дистальный панкреатоеюноанастомоз

Г. гемостаз, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки

Д. циркулярный шов вирсунгова протока, дренирование сальниковой сумки

 

7. В случае неэффективности консервативной терапии при гемобилии оптимальным
вмешательством является:

А. резекция соответствующей локализации гематомы доли печени

Б. вскрытие гематомы, прошивание кровоточащего сосуда

В. вскрытие гематомы с последующей тампонадой сальником

Г. суперселективная рентгеноваскулярная эмболизация поврежденного сосуда

Д. перевязка долевой артерии печени

 

8. При огнестрельном торакоабдоминальном ранении справа с наличием большого
гемоторакса применяются оперативные доступы в следующей последовательности:

А. торакотомия, трансдиафрагмальная лапаротомия

Б.торакотомия, лапаротомия

В. торакотомия, трансдиафрагмальная лапаротомия, лапаротомия

Г. торакофренолапаротомия

Д. лапаротомия, дренирование плевральной полости

 

 

9. При ножевом сквозном ранении желчного пузыря через ложе пузыря применяется
следующая хирургическая тактика:

А. ушивание раны желчного пузыря

Б. холецистостомия через рану желчного пузыря

В. холецистэктомия

Г. холецистэктомия, холедохостомия по Холстеду-Пиковскому

Д. холецистэктомия, холедохостомия по Робсону-Вишневскому

 

10. Скрининговые методы распознавания внутрибрюшной катастрофы при травме

живота является:

А. лапароцентез

Б. лапароскопия

В. компьютерная томография

Г. ультразвуковое исследование

Д. обзорная рентгенография живота

 

Ситуационные задачи

 

1. Пострадавший госпитализирован в тяжелом состоянии через час после
железнодорожной травмы. Имеется травматическая ампутация правой голени в
верхней трети наложен жгут на бедро, открытый перелом обеих костей левой
голени- нога иммобилизована шиной Крамера. Живот увеличен в объеме,
притупление в отлогих местах. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 в
минуту. Нуждается ли больной в предоперационной подготовке? Если нуждается,
то ее продолжительность и характер. Какова последовательность и характер
оперативного вмешательства?

 

2. Мужчина, 28 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с переломом IX и
X ребер справа упал через борт машины на груду кирпичей в состоянии
алкогольного опьянения. Через две недели пребывания в стационаре отмечена
иктеричность склер, мелена – стул оформленный, черного цвета. Какую патологию
необходимо исключить? Каков план обследования больного?

 

Список литературы

1. Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сб. науч.

тр. / Под ред. С.В. Багненко, С.А, Селезнева, Ю.Б. Шапота.- СПб., 2002. – 387с.

2. Алиев С.А. Повреждения толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия,

2000. – № 0. – С.35-40.

3. Афендулов С.А. Повреждения селезенки. Липецк,1995. – 221с.

4. Баешко В.В., Крючок А.Г., Корсак С.И. и др. Травма живота с повреждением
магистральных сосудов // Хирургия. – 2000. – № 9. – С.20-24.

5. Бордуновский В.Н. Хирургия селезенки. Челябинск,1997. – 188с.

6. Борисов А.Е., Левин Л.А., Аяганов С.А. и др. Лапароскопические операции у ранее

оперированных больных. Изолированная и сочетанная травма печени: Учебное

пособие для врачей. М.:Медицина, - 286с.

7. Вагнер Е.А.. Брунс В.А., Урман М.Г., Срыбных С.И. Грудобрюшные ранения.-
Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1992. – 87с.

8. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждениях желчных протоков
// 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С.Савельева/.М.:Медиа Медика, 2003. –

С. 228-234.

9. Ерамишанцев А.К., Молитвославов А.Б, Филин А.В. Травматические повреждения
поджелудочной железы //Хирургия. – 1994. – №4. – С.13-17.

10. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота.

Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания

хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане /1980-1989 гг.//

Вестник хирургии. – 1998. – № 5. – С.53-61.

11. Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота // 50 лекций по хирургии /

Под ред. В.С.Савельева/. М.:Медиа Медика, 2003. – С.296-303.

12. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной
травмы // 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева/.М.:Медиа

Медика,2003. – С.292-295.

13. Заривчацкий М.Ф. Основы трансфузиологии. Пермь: Изд-во Перм.ун-та, 1995. –

318с.

14. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // 50 лекций

по хирургии /Под ред. В.С.Савельева.- М.: Медиа Медика, 2003.-С. 269-280.

15. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А., Еульман М.И. Повреждения поджелудочной

железы. Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та,1983. – 149с.

16. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. Томск.,1993. – 149 с.

17. Проценко Н.В., Хмелик И.П., Борисов А.В. и др. Ангиохирургическая помощь при

повреждениях сосудов брюшной полости // Акт. вопросы неотложной хирургии.-

М., 1994. – С.220-224.

18. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев: Здоровья,1985. – 208 с.

19. Сочетанная травма и травматическая болезнь /общие и частные вопросы
патогенеза, клиника и лечение // Под ред. С.А.Селезнева. В.А.Черкасова/. –

Пермская госуд. медиц. академия. – Пермь,1999. – 332 с.

20. Травма печени // Анналы хир. гепатологии. – Матер. VI Междунар. конф.
хирургов- гепатологов стран СНГ. – 1998. – Т.3. – №3. – С.174-211.

21. Урман М.Г. Травма живота. Пермь: ИПК «Звезда», 2003. – 259с.

22. Ермолов А. С. Травма печени. Медицина, 2003.

23. АнкинЛ.Н. Политравма. Мед-пресс, 2004.

24. Шапкин В.С, Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени.- М.:
Медицина, 1977.- 182с.

25. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михолопулос Т.А. Повреждения живота. М.:
Медицина, 1986.- 255 с.

Самостоятельная работа студентов:

1. Повреждения живота из современного огнестрельного оружия, виды огнестрельных ранений, тяжесть повреждений органов, особенности лечебной тактики.

 

2. Гемобилия, этиология, клиника, методы обследования, лечение.

 

3. Инфузионно-трансфузионная терапия при травме живота: принципы составления программы, характеристика составных ее компонентов. Показания к переливанию донорской крови, реинфузия – методика, аппаратура, показания и противопоказания.

 

 

Методическая разработка составлена профессором М.Г. Урманом

 

Обсуждена на кафедральном заседании «»2007 г.