Фурункул и карбункул. Отличия в клиническом течении и оперативном лечении.

X. ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1. Классификация (острая гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки, и т.д.).

Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макро- организме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни.

Классификация хирургической инфекции:
l. По клиническому течению выделяют:
1. Острая хирургическая инфекция
а) гнойная б) гнилостная в) анаэробная г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.)
2. Хроническая хирургическая инфекция
а) неспецифическая б) специфическая (туберкулёз, сифилис и др.)
ll. По этиологии:
1. стафилококковая инфекция
2. стрептококковая инфекция
3. пневмококковая инфекция
4. колибациллярная инфекция
5. гонококковая инфекция
6. анаэробная неспорообразующая инфекция
7. клостридиальная анаэробная инфекция
8. смешанная инфекция
В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют
•аэробную и
•анаэробную хирургическую инфекцию.
IV. По локализации:
• мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц);
• костей и суставов;
• головного мозга и его оболочек;
• органов грудной полости;
• органов брюшной полости;
• отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.).
V. По клиническому течению:
1. Местная
2. генерализованная

Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Основные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки - фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона и рожа.

Локализация основных гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке: 1 - карбункул; 2 - гидраденит; 3 - фурункул; 4 - рожа; 5 - флегмона

Классификация гнойно-воспалительных процессов мягких тканей по Д. Аренхольцу (1991):
• I уровень - поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипелоид).
• II уровень - поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.).
• III уровень - поражение поверхностной фасции тела (фасциты различной этиологии: стрептококковый некротизирующий, клостридиальный, неклостридиальный, синергичный некротизирующий, гангрена Фурнье).
• IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.).

2. Фурункул и фурункулез (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. В дальнейшем процесс переходит на близлежащую соединительную ткань.
Фурункулез - множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецедивирующее течение. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной реактивности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета, и реже другой патологии.
Лечение каждого фурункула проводят по обычной методике. Кроме того, обязательны тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФО и лазерное облучение крови, использование левамизола, миелопида, эхинацеи, антистафилококкового иммуноглобулина, а в тяжёлых случаях при неэффективности других мероприятий - интерлейкин-2, интерферонов и др.

Этиопатогенез
Возбудителем бывает золотистый стафилококк.
Причинами, предрасполагающими к развитию заболевания,
-становятся нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз),
-тяжёлые сопутствующие заболевания,
-нарушение гигиенических требований.

У мужчин фурункулы выявляют примерно в 10 раз чаще, чем у женщин.

Течение фурункула проходит три стадии:
• инфильтрация;
• формирование и отторжение гнойно-некротического стержня;
• рубцевание.

Особенность течения фурункула в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены. Это замедляет выхождение лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка механическим путём удалить стержень (выдавливание) может закончиться распространением инфицированных тромбов из очага по венам и генерализацией процесса.

Клиническая картина
Стадия инфильтрации
Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 ч в области устья волосяного фолликула появляется маленький жёлтый пузырёк - пустула. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.

Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня
Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истончённой кожей начинают просвечивать серо-зелёные массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой тела.
Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы начинают отторгаться наружу.

Рубцевание
После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью и эпителизирующийся. После фурункулов остаются незначительные малозаметные рубцы.

Лечение

Местное лечение
Неосложнённый фурункул лечат только консервативно.
При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создаёт благоприятные условия для развития инфекции.

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяют сухое тепло, физиотерапию (УВЧ), лазеротерапию. Довольно эффективно выполнение короткого пенициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула).

При формировании гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода.
• На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.
• После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом нет необходимости в анестезии, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно. Перчаточный выпускник удаляют обычно на 3-и сутки после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого. На рану накладывают сухие повязки или ведут её открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зелёным или другими красителями.

Общее лечение
Как правило, в общем лечении нет необходимости. Исключение составляют фурункулы на лице, осложнённые фурункулы, а также фурункулы на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, иммунодефицитных состояний и пр.). В этих случаях дополнительно проводят терапию антибиотиками, используют противовоспалительные средства, УФО крови.

Осложнения
Довольно часто фурункул осложняется лимфангитом и лимфаденитом. В этих случаях больные обязательно подлежат госпитализации, им необходимо проведение общей антибактериальной терапии.
При распространении процесса на подкожную клетчатку может сформироваться абсцесс (абсцедирующий фурункул). При этом необходимо оперативное лечение - вскрытие абсцесса.

3. Особенности лечения фурункула лица.

Следует отметить, что существует одна локализация фурункулов, с самого начала представляющая опасность для жизни больного. Это фурункулы лица, особенно верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через v.anguliaris имеет сообщение с v.ophtalmica, впадающей в sinus cavernosus. Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80%. Наиболее опасны попытки выдавливания гноя при фурункуле, так как это способствует механическому распространению тромбов.

Существует правило, по которому все пациенты с локализацией фурункула на лице должны лечиться в стационаре. При этом кроме местного лечения назначают антибиотики, противовоспалительные средства, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин). Больные должны соблюдать постельный режим, ограничивают приём твёрдой пищи, разговоры.

 

4. Карбункул (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желёз с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку.

Этиопатогенез
Карбункул наиболее часто развивается у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза и т.д. Как и при фурункуле, наиболее часто возбудителем бывает стафилококк.

Обычно выделяют две стадии:
1. инфильтрации и
2. гнойного расплавления.

Указанное заболевание может возникнуть при несвоевременном или неправильном лечении фурункула у больных, страдающих диабетом.
Так же как и при фурункуле, при карбункуле развитие воспалительного процесса сопровождается множественными тромбозами сосудов не только кожи, но и подкожной клетчатки, что существенно способ- ствует некрозу и гнойному расплавлению.

Клиническая картина
В начальной стадии отмечают образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Он резко
болезнен, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.
Быстро нарастают общие явления: характерны высокая лихорадка до 39-40С, озноб и другие признаки тяжёлой интоксикации.
Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится чёрного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»).

Лечение
Местное лечение
При карбункуле в начальной стадии возможно назначение консервативной терапии (аналогично лечению стадии инфильтрации при фурункуле). Однако этот период очень короткий.
Основной же метод лечения карбункула - хирургический, причём применять его нужно как можно раньше.

Рис. 12-3. Операция при карбункуле: а - крестообразный разрез; б - отсепаровка лоскутов и некрэктомия

Операцию при карбункуле называют «рассечение и иссечение карбункула». Её отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Проводят крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны.

Общее лечение
Необходимо проводить антибиотикотерапию,
дезинтоксикационную терапию (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия),
иммунокоррекцию (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый γ-глобулин и др.).
Больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови и его коррекция.

Этиопатогенез

Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки, но её могут вызывать и другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистые оболочки или гематогенным путём.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.

По характеру экссудата различают:
гнойную,
гнойно-геморрагическую и
гнилостную формы флегмоны.

По локализации флегмоны делят
-на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и
-глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называют паранефритом, околокишечной - параколитом, околопрямокишечной - парапроктитом, клетчатки средостения - медиастинитом.

Постинъекционные флегмоны.
Причиной развития постинъекционных флегмон становится нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.

Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой температурой тела (до 40?С) и другими признаками интоксикации.
Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения.

Клиническое течение редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.

Лечение
Проводят в условиях стационара.
1. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные средства.
Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
2. При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты.
После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.

Острый гнойный бурсит

Острый гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.

Этиопатогенез
Возбудителями гнойного бурсита бывают преимущественно стафилококки и стрептококки.
Входные ворота - ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.

В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, приводящая к возникновению сначала серозного, а затем и гнойного бурсита. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани.
Наиболее часто встречают острые гнойные бурситы локтевой или препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов заболевания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области.

Клиническая картина
Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответ- ствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчётливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38?С, общая слабость, недомогание.
Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения, характерные для флегмоны.

Лечение
При серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией.
При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде назначают лечение по общим принципам терапии гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты.
При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.

X. ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1. Классификация (острая гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки, и т.д.).

Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макро- организме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни.

Классификация хирургической инфекции:
l. По клиническому течению выделяют:
1. Острая хирургическая инфекция
а) гнойная б) гнилостная в) анаэробная г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.)
2. Хроническая хирургическая инфекция
а) неспецифическая б) специфическая (туберкулёз, сифилис и др.)
ll. По этиологии:
1. стафилококковая инфекция
2. стрептококковая инфекция
3. пневмококковая инфекция
4. колибациллярная инфекция
5. гонококковая инфекция
6. анаэробная неспорообразующая инфекция
7. клостридиальная анаэробная инфекция
8. смешанная инфекция
В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют
•аэробную и
•анаэробную хирургическую инфекцию.
IV. По локализации:
• мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц);
• костей и суставов;
• головного мозга и его оболочек;
• органов грудной полости;
• органов брюшной полости;
• отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.).
V. По клиническому течению:
1. Местная
2. генерализованная

Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Основные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки - фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона и рожа.

Локализация основных гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке: 1 - карбункул; 2 - гидраденит; 3 - фурункул; 4 - рожа; 5 - флегмона

Классификация гнойно-воспалительных процессов мягких тканей по Д. Аренхольцу (1991):
• I уровень - поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипелоид).
• II уровень - поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.).
• III уровень - поражение поверхностной фасции тела (фасциты различной этиологии: стрептококковый некротизирующий, клостридиальный, неклостридиальный, синергичный некротизирующий, гангрена Фурнье).
• IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.).

2. Фурункул и фурункулез (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. В дальнейшем процесс переходит на близлежащую соединительную ткань.
Фурункулез - множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецедивирующее течение. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной реактивности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета, и реже другой патологии.
Лечение каждого фурункула проводят по обычной методике. Кроме того, обязательны тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФО и лазерное облучение крови, использование левамизола, миелопида, эхинацеи, антистафилококкового иммуноглобулина, а в тяжёлых случаях при неэффективности других мероприятий - интерлейкин-2, интерферонов и др.

Этиопатогенез
Возбудителем бывает золотистый стафилококк.
Причинами, предрасполагающими к развитию заболевания,
-становятся нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз),
-тяжёлые сопутствующие заболевания,
-нарушение гигиенических требований.

У мужчин фурункулы выявляют примерно в 10 раз чаще, чем у женщин.

Течение фурункула проходит три стадии:
• инфильтрация;
• формирование и отторжение гнойно-некротического стержня;
• рубцевание.

Особенность течения фурункула в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены. Это замедляет выхождение лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка механическим путём удалить стержень (выдавливание) может закончиться распространением инфицированных тромбов из очага по венам и генерализацией процесса.

Клиническая картина
Стадия инфильтрации
Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 ч в области устья волосяного фолликула появляется маленький жёлтый пузырёк - пустула. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.

Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня
Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истончённой кожей начинают просвечивать серо-зелёные массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой тела.
Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы начинают отторгаться наружу.

Рубцевание
После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью и эпителизирующийся. После фурункулов остаются незначительные малозаметные рубцы.

Лечение

Местное лечение
Неосложнённый фурункул лечат только консервативно.
При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создаёт благоприятные условия для развития инфекции.

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяют сухое тепло, физиотерапию (УВЧ), лазеротерапию. Довольно эффективно выполнение короткого пенициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула).

При формировании гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода.
• На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.
• После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом нет необходимости в анестезии, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно. Перчаточный выпускник удаляют обычно на 3-и сутки после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого. На рану накладывают сухие повязки или ведут её открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зелёным или другими красителями.

Общее лечение
Как правило, в общем лечении нет необходимости. Исключение составляют фурункулы на лице, осложнённые фурункулы, а также фурункулы на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, иммунодефицитных состояний и пр.). В этих случаях дополнительно проводят терапию антибиотиками, используют противовоспалительные средства, УФО крови.

Осложнения
Довольно часто фурункул осложняется лимфангитом и лимфаденитом. В этих случаях больные обязательно подлежат госпитализации, им необходимо проведение общей антибактериальной терапии.
При распространении процесса на подкожную клетчатку может сформироваться абсцесс (абсцедирующий фурункул). При этом необходимо оперативное лечение - вскрытие абсцесса.

3. Особенности лечения фурункула лица.

Следует отметить, что существует одна локализация фурункулов, с самого начала представляющая опасность для жизни больного. Это фурункулы лица, особенно верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через v.anguliaris имеет сообщение с v.ophtalmica, впадающей в sinus cavernosus. Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80%. Наиболее опасны попытки выдавливания гноя при фурункуле, так как это способствует механическому распространению тромбов.

Существует правило, по которому все пациенты с локализацией фурункула на лице должны лечиться в стационаре. При этом кроме местного лечения назначают антибиотики, противовоспалительные средства, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин). Больные должны соблюдать постельный режим, ограничивают приём твёрдой пищи, разговоры.

 

4. Карбункул (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желёз с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку.

Этиопатогенез
Карбункул наиболее часто развивается у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза и т.д. Как и при фурункуле, наиболее часто возбудителем бывает стафилококк.

Обычно выделяют две стадии:
1. инфильтрации и
2. гнойного расплавления.

Указанное заболевание может возникнуть при несвоевременном или неправильном лечении фурункула у больных, страдающих диабетом.
Так же как и при фурункуле, при карбункуле развитие воспалительного процесса сопровождается множественными тромбозами сосудов не только кожи, но и подкожной клетчатки, что существенно способ- ствует некрозу и гнойному расплавлению.

Клиническая картина
В начальной стадии отмечают образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Он резко
болезнен, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.
Быстро нарастают общие явления: характерны высокая лихорадка до 39-40С, озноб и другие признаки тяжёлой интоксикации.
Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится чёрного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»).

Лечение
Местное лечение
При карбункуле в начальной стадии возможно назначение консервативной терапии (аналогично лечению стадии инфильтрации при фурункуле). Однако этот период очень короткий.
Основной же метод лечения карбункула - хирургический, причём применять его нужно как можно раньше.

Рис. 12-3. Операция при карбункуле: а - крестообразный разрез; б - отсепаровка лоскутов и некрэктомия

Операцию при карбункуле называют «рассечение и иссечение карбункула». Её отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Проводят крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны.

Общее лечение
Необходимо проводить антибиотикотерапию,
дезинтоксикационную терапию (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия),
иммунокоррекцию (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый γ-глобулин и др.).
Больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови и его коррекция.

Фурункул и карбункул. Отличия в клиническом течении и оперативном лечении.

1. Патогенезе:
фурункул характеризуется поражением лишь одного сально-волосяного фолликула, а вот при карбункуле вовлекаются несколько соседних фолликулов.
2. При фурункуле не отмечается вовлечение в патологический процесс глубоких слоёв кожи, то есть дермы и гиподермы. А вот карбункул наоборот характеризуется их поражением.
3. Карбункул обусловлено характерной чёрной окраской некротизированного участка кожного покрова. При фурункуле такие изменения цвета кожи не наблюдаются. Кожный покров обычно багрово-красного цвета, отёчен.
4. Если фурункул может сформироваться на любом месте тела, исключая ладони, а также подошвы, то для карбункула существуют участки, так называемой, излюбленной локализации – это лицо, спина и задняя поверхность шеи. Он может располагаться и на других местах, но всегда сопровождается гнойной реакцией, большими размерами и довольно обширными дефектами.

Основные отличия в их развитии и течении:
1. В случае возникновения карбункула формируется плотный и достаточно болезненный глубокий инфильтрат, который довольно интенсивно увеличивается, приобретая полушаровидную форму, возвышающуюся над кожей.
2. При фурункуле местная воспалительная реакция выражена несколько слабее. К тому же и общее состояние пациента может не страдать.

Клиника карбункула отличается ухудшением общего самочувствия больного, повышением температуры, ознобами. Нередко могут развиваться судороги и даже менингеальные признаки на фоне сильной интоксикации.
3. Длительность этапов образования гнойно-некротического стержня при карбункуле, в отличие от фурункула, достигает 2-3 недели.

4. Отторжение содержимого при карбункуле происходит через множество отверстий на его поверхности, а фурункул – одно отверстие.

5. После карбункула на коже нередко развивается обезображивающий рубец. Фурункул чаще заживает тонким и едва заметным рубцом.

Какие отличия имеются в их лечении?
1.При развитии фурункула назначается амбулаторная терапия, то есть процесс разрешается лечить в домашних условиях.
Лечение же карбункула чаще всего требует непосредственного контроля и наблюдения врачом. К тому же, нередко применяют оперативное вмешательство, что важно проводить в условиях стационара.
2. Лечение карбункула требует обязательного назначения Антибактериальных препаратов. И желательно начинать лечение Антибиотиками ещё на начальном этапе развития болезни.
Антибиотики при фурункуле рекомендовано применять лишь в случаях локализации элемента на лице, при многочисленных очагах на теле, а также в случае значительного ослабления иммунных свойств.
3. Карбункул часто сопровождается синдромом интоксикации, назначается дезинтоксикационная терапия.
При развитии фурункула необходимость в этом возникает довольно редко и только при развитии осложнений.

4. В терапии карбункула отводится физиотерапевтическим процедурам, которые способствуют быстрейшему заживлению и рубцеванию очага.
При формировании фурункула физиотерапевтическое лечение не относится к обязательным методам, а применяется лишь как дополнительный метод в случаях высокого риска развития осложнений.