Критерии компенсации сахарного диабета.

1 ). Глюкоза в крови.

Сахарный диабет I типа (ИЗСД) считается компенсированным, если глюкоза в крови натощак и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л. Для СД II типа (ИНСД) компенсацией считается снижение уровня глюкозы натощак до 6 ммоль/л, а в дневных колебаниях - до 8,25 ммоль/л.

2 ). Глюкоза в моче.

Потеря глюкозы с мочой у больных с ИЗСД в стадии компенсации менее 20-30 г/сутки, а у больных ИНСД стадией компенсации считается достижение аглюкозурии, однако изменение почечного порога у больных СД затрудняет использование глюкозы в моче в качестве критерия.

3). Кетоновые тела в моче.

К кетоновым телам относятся ацетоуксусная кислота (30-45%), ацетон (3-4%), b-оксимасляная кислота (60-70%). Кетоновые тела образуются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин), поступают в кровь и через почки фильтруются в мочу.

В норме уровень кетоновых тел в крови низкий (около 0,5-1 ммоль/л), а в моче они практически отсутствуют. Как правило, их появление связано с нарушением или активизацией липидного обмена. Повышение кетоновых тел наблюдается при длительном голодании и ограничении углеводов в пище (диета), нарушении обмена гликогена, беременности, длительной физической нагрузке, употреблении алкоголя, повышении уровня метаболизма (лихорадка, гипертиреоз), гормональных нарушениях.

При СД повышение уровня кетоновых тел связано с инсулиновой недостаточностью и активацией липолиза. Наибольшее повышение кетоновых тел наблюдается при диабетической коме. Появление кетоновых тел в моче у больных сахарным диабетом свидетельствует о декомпенсации заболевания.

4). Гликозилированный гемоглобин. представляет гемоглобин эритроцитов, необратимо связанный гликозидными связями с глюкозой. У здоровых людей гликозилированные белки присутствуют в небольшом количестве, у больных сахарным диабетом их количество возрастает в соответствии со средним уровнем глюкозы в крови за период жизни эритроцитов – 90-120 дней. Гликогемоглобин обеспечивает отсроченный контроль компенсации больных сахарным диабетом. Его уровень возрастает с 4-5% у здоровых людей до 18-20% у больных сахарным диабетом. В последнее время показано, что возрастание уровня гликогемоглобина является одной из причин микроангиопатий при сахарном диабете, так как гликозилированные белки не могут выполнять свои функции в полном объеме.

Тест используется для мониторинга больных сахарным диабетом и оценки степени их компенсации за период времени 2-3 месяца, для оценки степени компенсации больных с диспротеинемиями во избежание ошибок, связанных с определением фруктозамина.

Метод может использоваться в бюро судебно-медицинской экспертизы для установления или подтверждения причины смерти пациента, так как глюкоза крови после смерти разрушается быстро, а гликогемоглобин долго сохраняется в неизменном виде

5). Фруктозамины сыворотки крови.

Фруктозамин - это условное обозначение группы гликозилированных белков плазмы крови. Их появление связано с неферментативной реакцией взаимодействия глюкозы с белками и образованием гликозидной связи. Уровень гликозилированных белков зависит от среднего уровня глюкозы в крови и сохраняется на весь период жизни данного белка. Содержание фруктозамина связывают, в первую очередь, с альбумином. Период жизни фруктозамина определяется периодом жизни альбумина, т.е 20 дней. По сравнению с гликозилированным гемоглобином, период жизни которого составляет 2-3 месяца, фруктозамин представляет собой более кратковременный индекс гликемии. Фруктозамин целесообразно определять при оценке компенсации больных сахарным диабетом за период 2-3 недели, при оценке компенсации беременных, при контроле за диабетом у пациентов с патологией красной крови и после гемотрансфузий, у детей до 2-х лет с гемоглобинопатиями.

Нормальное содержание фруктозамина составляет 2-2,8 ммоль/л. При содержании фркутозамина у больных СД 2,8-3,2 ммоль/л - компенсация удовлетворительная, выше 3,2 ммоль/л - декомпенсация.

6. Лактат крови.

В условиях покоя источником лактата в плазме крови являются эритроциты. При физической нагрузке в связи с недостатолчной оксигенацией мышц наблюдается повышенное образование лактата, который выходит в кровь из мышц и далее метаболизируется большей частью в печени. Недостаток кислорода (гипоксия) приводит к снижению образования энергии в тканях и накоплению лактата в крови, что сопровождается уменьшением рН крови (ацидозом) и может стать причиной лактатацидемической комы. Таким образом, содержание лактата в крови отражает степень тканевой гипоксии.

Практически единственным прямым и доступным методом оценки тканенвой гипоксии является измерение содержания лактата. В пользу определения молочной кислоты свидетельствуют следующие экспериментальные и клинические наблюдения:

увеличение уровня лактата крови коррелирует с тяжестью заболевания и вероятностью летального исхода;

измерение содержания лактата может быть критерием эффективности терапии;

содержание лактата может подтвердить или снять диагноз лактат-ацидоза при наличии метаболического ацидоза;

значительное повышение содержания молочной кислоты часто предшествует появлению клинических признаков циркуляторной дисфункции, поэтому ее определение поможет своевременному проведению терапии и предотвращению неблагоприятного исхода.

Нормальное содержание лактата в венозной крови 0,5-2,2 ммоль/л, в артериальной - 0,5-1,6 ммоль/л. Концентрация лактата в крови значительно возрастает при диабетической коме, которая развивается у больных СД в сочетании с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

7 ). Микроальбумиурия.

Белок, профильтровавшийся в почечных клубочках из плазмы крови в мочу, состоит преимущественно из низкомолекулярного альбумина и практически полностью (на 90 %) реабсорбируется в почечных канальцах. Концентрация белка в моче ничтожно мала и обычными химическими методами не определяется. Достоверно в моче может быть определен белок в концентрации около 150 мг/л.

Под микроальбуминурией понимают экскрецию альбумина в пределах 30-200 мг/сут, что недоступно для обычных лабораторных методов, но крайне важно для пациентов, страдающих сахарным диабетом. При инсулинзависимом сахарном диабете, сопровождающемся микроангиопатиями, в первую очередь поражаются микрососуды почек, что приводит к почечной недостаточности, являющейся основной причиной смерти у данной категории больных. Первым признаком, свидетельствующим о поражении почек, является появление микроальбуминурии. Фильтрация альбумина у здоровых людей лимитируется уровнем давления крови, величиной и количеством пор базальной мембраны, наличием на ней отрицательного заряда, который препятствует проникновению отрицательно заряженных молекул альбумина в мочу через почечный фильтр. Снижение заряда на мембране увеличивает экскрецию белка и, в первую очередь, альбумина. Показано, что повышение содержания альбумина в моче до 200 мг/л обратимо, а более 200 мг/л необратимо. Раннее выявление альбумина в моче и измерение его содержания позволяет диагносцировать почечную патологию в начальный период заболевания и принять соответствующие лечебные мероприятия.

Для выявления ранних признаков повреждения почек рекомендуется больным инсулинзависимым сахарным диабетом раз в 3-4 месяца и инсулиннезависимым сахарным диабетом 1-2 раза в год исследовать мочу на микроальбумин.

 

Методы определения показателей углеводного обмена.

Для определения показателей обмена углеводов используется кровь, сыворотка крови, плазма крови, моча.

Определение глюкозы в крови.

Капиллярная кровь берется из пальца в депротеинизирующий раствор или раствор антикоагулянта. Проба крови, взятая в депротеинизирующий раствор, может храниться в течение суток, так как белки, в том числе и ферменты гликолиза, коагулируют, гликолиз останоавливается и содержание глюкозы при хранении не меняется. При взятии крови в антикоагулянт, необходимо обратить внимание на состав антикоагулянта. Если в его состав входят NaF или KF (фториды), кровь может храниться в течение 2-3 часов, так как фториды ингибируют гликолиз.

При использовании сыворотки или плазмы крови без добавления фторидов, сыворотка и плазма должны быть немедленно слиты с эритроцитов и в них проведено определение глюкозы. Хранение сыворотки над эритроцитами оказывает эффект гемолиза с солюбилизацией ферментов эритроцитов, в том числе и ферментов гликолиза, которые разрушают глюкозу. Используемый биологический материал должен соответствовать методике определения.

Основными методами для определения концентрации глюкозы являются:

1. Глюкозоксидазный метод - точный и доступный любой лаборатории.

2. Гексокиназный метод - самый быстрый, точный и чувствительный.

Определение проводится по конечной точке и доступно для всех фотометров и биохимических анализаторов. Необходимо обратить внимание на предел линейности метода и период стабильности окраски. При выходе за пределы линейности пробу надо развести водой или физ.раствором, анализ повторить и результат умножить на разведение, или уменьшить объем пробы и результат умножить на степень уменьшения. Под стабильностью окраски понимают период времени, в течение которого окраска стабильна и пробы должны быть измерены. Предпочтительнее использовать методы с высокой линейностью и большим временем стабильности окраски.

Определение глюкозы в моче.

Во всех порциях мочи, где надо определять глюкозу, проводится сначала ее качественное или полуколичественное определение с помощью диагностических полосок. Чувствительность диагностических полосок достаточная для выявления низких концентраций глюкозы. Некоторые соединения, так называемые редуцирующие вещества, в том числе витамин С, могут занижать результаты анализа. На некоторых полосках есть специальный тест определения редуцирующих веществ, на который надо обращать внимание.

Если необходимо знать точную концентрацию глюкозы в моче, ее измерение проводят тем же методом, что и в крови, с предварительным разведение пробы мочи в 10-20 раз и последующим умножением результатов на разведение.

Потери глюкозы с мочой могут оцениваться при сборе суточной мочи или при проведении глюкозурического профиля.

Потери глюкозы с мочой рассчитывается следующим образом:

глюкоза (г) = концентрация (г/л) х объем (л).

При наличии нескольких порций мочи, потери глюкозы определяется в каждой порции и затем все результаты складываются.

Пересчет концентрации(С) глюкозы из ммоль/л в г/100 мл (%).

С глюкозы г/100 мл (%) = С глюкозы ммоль/л х 0,018

Пересчет концентрации(С) глюкозы из ммоль/л в г/л.

С глюкозы г/л = С глюкозы ммоль/л х 0,18

Моча для измерения содержания глюкозы должна храниться в темном прохладном месте. При хранении мочи, содержащей бактерии, уровень глюкозы будет ниже исходного, так как бактерии ее утилизируют.

Определение кетоновых тел в моче.

Определение кетоновых тел обычно проводится путем пробы Легаля с нитропруссидом натрия. В реакцию вступает ацетон и ацетоуксусная кислота. Проба оценивается полуколичественно (от + до ++++).

Определение лактата проводится методом конечной точки с использованием коммерческих наборов. В пробу добавляют фториды для остановки гликолиза. Исследование должно быть проведено в предельно короткие сроки.

При проведении анализов необходимо помнить, что норма представляет среднестатистические величины, и некоторые пациенты могут иметь значения параметров, отличные от нормы, но без патологии обмена. Данные, полученные разными методами, не всегда совпадают, поэтому не следует проврять новый освоенный метод по предыдущему. Для контроля качества существуют коммерческие контрольные сыворотки с обозначенным методом измерения.

В больших лабораториях часто глюкозу определяет в биохимическом, клиническом, дежурном отделении КДЛ и иногда разными методами. Для получения стабильных, воспроизводимых и сопоставимых результатов желательно стандартизировать все этапы обработки проб и методику проведения анализа.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Дж.Ф.Зилва, П.Р.Пэннел. Клиническая химия в диагностике и лечении. М., Медицина, 1988.

2. В.В.Медведев, Ю.З. Волчек. Клиническая лабораторная диагностика. Справочник для врачей, С-П, Гиппократ, 1997.

3. Медицинская лабораторная диагностика.. Справочник, т.3, под ред. А.И. Карпищенко, С-П., Интермедика, 1997.

4. А.А.Чиркин с соавт. Диагностический справочник терапевта, Минск, Беларусь, 1993.

5. Энциклопелия клинических лабораторных тестов. Под ред. Н. Тица. М., Лабинформ, 1997.