Ингаляционный наркоз (методы и способы).

Ингаляционный наркоз (методы и способы).

Методы ингаляционно наркоза
1. Масочный
2. Эндотрахеальный
3. Эндобронхиальный

4. Назофарингеальный

Ингаляционный наркоз по способу подачи анестетиков
1. Открытый контур: вдох атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель, выдох – в окружающую среду

2. Полуоткрытый контур: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох - в окружающую среду
3. Полузакрытый контур: вдох из аппарата, выдох – частично в аппарат, частично в окружающую среду
4. Закрытый контур: вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат

 

Принцип устройства аппаратов для ингаляционного наркоза

Любой наркозный аппарат содержит в себе основные составные части:

1). Дозиметр – служит для точного дозирования наркотические вещества. Чаще применяются ротационные дозиметры поплавкового типа (смещение поплавка указывает на расход газа в литрах за минуту).

2). Испаритель – служит для превращения жидких наркотических веществ в пар и представляет собой емкость, в которую наливают анестетик.

3). Баллоны для газообразных веществ – кислорода (голубые баллоны), закиси азота (серые баллоны) и др.

4). Дыхательный блок – состоит из нескольких частей:

Дыхательный мешок – используется для ручной ИВЛ, а также как резервуар для накопления избытка наркотические вещества.

5).Адсорбер – служит для поглощения избытка углекислого газа из выдыхаемого воздуха. Требует замены через каждые 40-60 минут работы.

6).Клапаны – служат для одностороннего движения наркотического вещества: клапан вдоха, клапан выдоха, предохранительный клапан (для сброса избытка наркотические вещества во внешнюю среду) и нереверсивный клапан (для разделения потоков вдыхаемого и выдыхаемого наркотические вещества)

В минуту к пациенту должно поступать не менее 8-10 л воздуха (из них не менее 20% - кислорода).

В зависимости от принципа работы дыхательного блока различают 4 дыхательных контура:

1). Открытый контур:

Вдох – из атмосферного воздуха через испаритель.

Выдох – во внешнюю среду.

2). Полуоткрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - во внешнюю среду.

Недостатками открытого и полуоткрытого контуров являются загрязнение воздуха операционной и большой расход наркотических вещества.

3). Полузакрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - частично во внешнюю среду, частично – обратно в аппарат.

4). Закрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - в аппарат.

При использовании полузакрытого и закрытого контуров воздух, пройдя через адсорбер, освобождается от избытка углекислого газа и снова поступает к пациенту. Единственным недостатком этих двух контуров является возможность развития гиперкапнии из-за выхода из строя адсорбера. Его работоспособность нужно регулярно контролировать (признаком его работы служит некоторое нагревание, т.к. процесс поглощения углекислого газа идет с выделением тепла).
В настоящее время используются наркозные аппараты Полинаркон-2,-4 и-5, которые обеспечивают возможность дыхания по любому из 4 контуров.
Современные наркозные объединены с аппаратами для ИВЛ (РО-5, РО-6, ФАЗА-5).
Они позволяют регулировать:

-Дыхательный и минутный объем легких.

-Концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе.

-Соотношение времени вдоха и выдоха.

-Давление на выходе.

 

Наркоз закисью азота.

 

Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного.
Степень обезболивающего действия закиси азота в пересчете на обезболивающий эффект морфина следующая:
•20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина
•50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10% раствора) морфина
•80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора) морфина

Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое насыщение больного;
боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналгезии.
Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимости в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на 3-6-й минуте. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функциональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной астме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией.

 

Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов. Количество закиси азота в баллоне определяется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению газа в баллоне. В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить несколько литров газа в атмосферу.

В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота:

1.вдыхания чистой закиси азота до момента утраты сознания с последующим подключением кислорода;

2.подача газонаркотической смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений.

При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислородом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналгезия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически крепкие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение. В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повышаются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо создать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведение любых манипуляций, требующих контакта с больным.

При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, частота дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентрации закиси азота аналгезия усиливается но может наступить утрата сознания - наркоз, которому предшествует стадия возбуждения чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.

Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анестезии возможно наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно наступает гипоксия

 

8.Премедикация. Лекарственные препараты для премедикации, принцип их действия.

- это введение лекарственных средств перед операцией с целью снижения вероятности интраоперационных и после операционных осложнений.

Задачи премедикации:

1). Снижение эмоционального возбуждения, чувства страха перед операцией. Используются снотворные средства (фенобарбитал) и транквилизаторы (диазепан, феназепам).

2). Стабилизация вегетативной нервной системы. Используются нейролептики (аминазин, дроперидол).

3). Профилактика аллергических реакций. Используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

4). Уменьшение секреции желез. Используются холинолитики (атропин, метацин).

5). Усиление действия анестетиков. Используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил).

Предложено множество схем премедикации.

Схема премедикации перед экстренной операцией:

Промедол 2% - 1 мл в/м.

Атропин – 0,01 мг/кг п/к.

Димедрол 1% - 1-2 мл в/м или (по показаниям) дроперидол.

Схема премедикации перед плановой операцией:

1). Накануне вечером, перед сном – снотворное (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).

2). Утром, за 2-3 часа до операции – нейролептик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).

3). За 30 минут до операции:

Промедол 2% - 1 мл в/м.

Атропин – 0,01 мг/кг п/к.

Димедрол 1% - 1-2 мл в/м.

 

Важность надежного внутривенного доступа для проведения безопасного обезболивания. Примеры используемых вен для внутривенных вливаний и медицинских изделий, используемых для этого.

Внутривенный наркоз - это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.

Основными достоинствами внутривенного наркоза являются:

1). Быстрое введение в наркоз, приятное для больного, практически без стадии возбуждения.

2). Техническая простота проведения.

3). Возможность строгого учета наркотических веществ.

4). Надежность.

Однако метод не лишен и недостатков:

1). Длится кратковременно (обычно 10-20 минут).

2). Не дает полного расслабления мышц.

3). Больше вероятность передозировки по сравнению с ингаляционным наркозом.

Поэтому внутривенный наркоз редко применяется самостоятельно (в виде мононаркоза).

Механизм действия практически всех препаратов для внутривенного наркоза заключается в выключении сознания и глубокого торможения ЦНС, подавление же чувствительности наступает вторично. Исключением является кетамин, действие которого характеризуется достаточным обезболиванием при частично или полностью сохраненном сознании.

 

Для внутривенных инъекций, как и для внутривенных капельных введений, чаще всего используют вены локтевого сгиба. Это объясняется их поверхностным (доступным) расположением, б о льшим диаметром, слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой в этом месте и хорошей фиксацией вены в подкожной клетчатке, что не дает ей возможности смещаться во время инъекции. Если по каким-либо причинам провести инъекцию в локтевую вену не удается, исполь­зуются более мелкие поверхностные вены предплечья, тыла кисти, височной области (у детей), реже - вены нижних конечностей (стоп).

Аритмии

Чаще встречается желудочковая экстрасистолия, реже - пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия и др.

Причины:

-Введение больших доз фентанила без дроперидола.

-Метаболический ацидоз.

-Гипоксия и гиперкапния.

-Гипокалиемия – особенно у тех пациентов, которые перед операцией воздерживаются от еды.

Лечение:

1). Нормализация газообмена.

2). Внутривенно вводят “поляризующую” смесь: глюкоза, инсулин, препараты калия и магния.

3). Выбор антиаритмического средства осуществляют в зависимости от вида аритмии:

При брадиаритмиях применяют атропин.

При атриовентрикулярной блокаде – эфедрин.

При пароксизмальной тахикардии и желудочковых экстрасистолах – лидокаин и новокаинамид.

При фибрилляции предсердий – дефибрилляция.

При отсутствии признаков сердечной недостаточности применяют обзидан или верапамил.

Гипертензия

Причины:

-Эмоциональное волнение перед операцией.

-Некоторые заболевания (гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз).

-Частым побочным эффектом закиси азота является повышение АД.

-В стадии возбуждения повышение АД является обычным явлением.

Лечение:

1). Если АД повысилось в стадию возбуждения – углубляют наркоз.

2). Управляемая гипотония с помощью гипотензивных препаратов.

Профилактика заключается в назначении накануне операции премедикации, включающей промедол и седативные средства.

Гипотензия

Причины:

-Снижение ОЦК в результате кровопотери.

-Сердечная слабость.

-Передозировка наркотических препаратов, которые угнетают сосудодвигательный центр.

-Рефлекторное снижение АД может быть вызвано манипуляциями хирурга в области рефлексогенных зон – каротидных и аортальных нервных сплетений, корня легкого, дугласова пространства и др.

-Резкое внезапное падение АД во время может являться первым симптомом интраоперационного инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии.

-Применение перед операцией некоторых гипотензивных препаратов (например, адельфана) может привести к снижению чувствительности рецепторов сосудов к катехоламинам. Поэтому если во время операции возникнет падение АД, то справиться с ним будет очень сложно.

Лечение:

1). Возмещение кровопотери.

2). Повышение концентрации кислорода в дыхательной смеси.

3). При падении АД ниже 80 мм рт. ст. внутривенно вводят мезатон.

4). При неэффективности сосудосуживающих средств – глюкокортикоиды в/в (гидрокортизон).

Остановка сердца

Причины:

-Прямое или рефлекторное раздражение вагуса.

-Передозировка анестетика.

-Рефлекторная остановка сердца может наступить при гипоксии и гиперкапнии, при большой кровопотере.

-Повышенная чувствительность сердца к катехоламинам.

-Перегревание или переохлаждение во время операции.

Лечение:

1). Остановить операцию.

2). Опустить головной конец операционного стола.

3). При остановке сердца на операционном столе - прямой массаж сердца.

4). ИВЛ кислородом.

5). Внутрисердечно вводят адреналин, атропин и глюконат кальция.

6). При неэффективности – дефибрилляция.

 

Другие осложнения

Аллергические реакции

описаны после использования атропина, барбитуратов, сомбревина, миорелаксантов, декстранов и рентгеноконтрастных средств.

Клинические проявления:

разнообразны: крапивница, отек Квинке, тахикардия, экстрасистолия и гипертензия, ларинго- и бронихиолоспазм. В тяжелых случаях может развиться анафилактический шок.

Профилактика:

Тщательный сбор аллергологического анамнеза,

По показаниям - преднаркозная подготовка антигистаминными препаратами или глюкокортикоидами.

Лечение:

1). Прекращение введения аллергена.

2). Антигистаминные препараты, глюконат кальция, глюкокортикоиды, бронхолитики.

3). При развитии анафилактического шока применяют комплексную терапию – глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, сосудосуживающие препараты, эуфиллин, инфузионная терапия.

 

Икота

может возникнуть как во время наркоза, так и в послеоперационном периоде.

Причина:

Раздражение рецепторов диафрагмального нерва или вагуса, например при раздутии желудка при попадании интубационной трубки в пищевод.

Икоту может вызвать и воздействие на ЦНС (алкогольная интоксикация, уремия).

Лечение:

1). Углубление наркоза.

2). Дополнительное введение миорелаксантов.

3). Введение пипольфена, аминазина.

4). Иногда икоту удается купировать ингаляцией амилнитрита.

5). При возникновении икоты в послеоперационном периоде можно прибегнуть к новокаиновой блокаде диафрагмального нерва или иглорефлексотерапии.

 

Неингаляционный наркоз. НЛА

 

Наркоз, достигаемый введением наркотических веществ, минуя дыхательные пути. В зависимости от того, каким путем вводится анестетик, неингаляционный наркоз делится на:

1. Внутривенный

2. Внутрикостный

3. Подкожный

4. Прямокишечный

5. Введением в серозные полости (плевральная, брюшная)

 

Из всех видов неингаляционного наркоза внутривенный получил наиболее широкое применение.

Внутривенный наркоз широко применяется как вводный наркоз. При других видах обезболивания, а также самостоятельно при операциях на лице, шее, голове, когда местная анестезия почему-либо не выполнима, а ингаляционный наркоз невозможен. Внутривенный наркоз противопоказан при тяжелой интоксикации, сепсисе, при нарушении функции печени, почек.

 

Вводят препарат капельно и фракционно, но не быстрее 200 капель в минуту - 10 см3 в начале, 25 - 30 капель в течение наркоза.

Фазы наркоза:
1. Аналгезия;
2. Сон, без фазы возбуждения.

 

Для внутривенного наркоза характерен вторичный сон после просыпания - появляется спокойный сон.

 

Отрицательные черты барбитуратов:

1. Угнетение дыхательной деятельности

2. Недостаточная обратимость эффекта

3. Способность к кумуляции

4. Неблагоприятное влияние на сердце и гемодинамику

5. Нет выраженного расслабляющего влияния на мышцы

6. Токсические дозы сравнительно мало отличаются от наркотических, возможна кумуляция, нарушение деятельности ЖКТ.

 

Неуправляемость (т. е. невозможность изменить судьбу введенных внутривенно наркотических веществ) - в принципе свойственная неингаляционному наркозу вообще. Наиболее выраженная токсичность препаратов, свойственная барбитуратам, заставляет ограничивать их дозу и сферу применения.

 

Общая в/в анестезия путем введения наркотического вещества в/в можно осуществлять и раствором новокаина. Для этого вводят раствор новокаина 0,25% так, чтобы доза сухого вещества на килограмм веса в единицу времени не превышала общепринятых норм (от 0,4 до 3,2 мг: кг в минуту). Но бывают судороги, которые успешно снимаются, если это обезболивание проводится на фоне миорелаксантов.

 

Для внутривенного наркозу в последние годы используется препарат ультракороткого наркотизирующего действия - Сомбревин (пропандид).

 

Ампула сомбревина содержит 500 мг вещества в 10 мл растворителя. При внутривенном введении взрослым в дозе 8-10 мг/кг. вызывает немедленный наркоз, длящийся 4-5 минут. Сомбревин свободен от нежелательных свойств барбитуратов. В клинических дозах токсичность его минимальна, не вызывает патологических рефлексов, не угнетает дыхание, обеспечивает спокойный сон, быстрое н гладкое пробуждение. Область применения: амбулаторные вмешательства, кратковременные хирургические операции, инструментальные пособия.

Его можно применять в комбинации с ингаляционным наркозом.

В/ректальный наркоз

Применяется для в/ректального введения: барбитураты, но в качестве базис-наркоза в/ректалыю вводят нарколан.

Нарколановый - овертиновый, применяется как базис-наркоз ректально 3% раствор 60-80 мг чистого вещества на 1 кг веса вводят виалон. Передозировка ведет к остановке дыхания - коллапсу.

 

Неиролептоаналгезия.(НЛА)

Это своеобразный метод обезболивания, тоже без использования наркотических веществ,угнетающие восприятие боли.

Суть этого обезболивания состоит в подавлении субъективного восприятия боли нейровегетативной реакции на боль (операционную травму).

То есть под названием НЛА понимают принципиально новый вид общей анестезии, предполагающий обеспечение с помощью фармакологических средств достижение центральной аналгезии и нейролепсии («минерализации») - состояния психического безразличия, двигательного покоя и нейровегетативный стабилизации.

НЛА не действует на сосуды, безопасно для всех возрастов.

Примером нейролептоаналгезации является применение смеси аналгетика фенталина и нейролептика дроперидола.

Новый метод обезболивания - неиролептоаналгезия (НЛА), характеризующийся минимальным токсическим воздействием на организм, быстрой обратимостью действия препаратов, стабильностью гемодинамики, дает возможность применять НЛА при больших операциях.

Методика: за 2 часа перед операцией больной получает транквилизатор 1) Седуксен; 2) за 40 минут до операции в/м 1 мг фентанмла, 5 мг дроперидола и 0,5 мг атропина; 3) вводный наркоз осуществляется в/в введением дроперидола - 0,3-0,4 мг на 1 кг веса, а спустя 3-4 минуты - 0,008 мг на кг веса фентаннла. Наркоз поддерживают закисью азота и кисл. в соотношении 2:1.

 

16. Местная анестезия по А. В. Вишневскому (состав анестетика, техника анестезии, расход анестетика).

Местную анестезию подразделяют на 3 вида:
- поверхностную (терми­нальную),
-инфильтрационную,
-регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная).

•Поверхностная анестезия достигается нанесением анестетика (смазыва­ние, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов - дикаин 1-3 %, новокаин 5-10 %. Разновидностью является анестезия охлаждением. Применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников).

•Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому применяется при небольших по объему и длительности опе­ративных вмешательствах. Используют 0,25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие фасциальные простран­ства. По ходу предполагаемого разреза фор­мируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды.

Преимущество метода - низкая концентрация рас­твора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану исключает опасность интоксикации, несмотря на введение боль­ших объемов препарата.

•Внутрикостная регионарная анестезияприменяется при операциях на конечностях.

Используют 0,5-1% раствор новокаина или 0,5-1,0% раствор лидокаина.

На высоко поднятую конечность (для обескровливания) накладывается жгут выше места предполагаемо­го хирургического вмешательства. Мягкие ткани над местом вве­дения иглы в кость инфильтрируются раствором анестетика до надкостницы. Толстая игла с мандреном вводится в губча­тое вещество кости, мандрен удаляется и через иглу в вводится анестетик. Количество вводимого раствора анестетика зависит от места его введения: при операции на стопе - 100-150 мл, на кисти - 60­-100 мл.

Обезболивание, наступает через 10-15 мин. При этом обезболивается весь периферический отдел конечности до уровня наложения жгута.

•Проводниковая анестезия осуществляется введением раствора анестетика непосредственно к нервному ство­лу в различных местах его прохождения - от места выхода из спинного мозга до периферии.

В зависимости от локализации мес­та перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), анестезию нервных узлов (паравертебральную), спинномозговую и эпидуральую.

Ингаляционный наркоз (методы и способы).

Методы ингаляционно наркоза
1. Масочный
2. Эндотрахеальный
3. Эндобронхиальный

4. Назофарингеальный

Ингаляционный наркоз по способу подачи анестетиков
1. Открытый контур: вдох атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель, выдох – в окружающую среду

2. Полуоткрытый контур: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох - в окружающую среду
3. Полузакрытый контур: вдох из аппарата, выдох – частично в аппарат, частично в окружающую среду
4. Закрытый контур: вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат