Ведение пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор.

 

В межприступный период для лечения подагры следует назначить аллопуринол - с

целью снижения продукции мочевой кислоты. Терапию им начинают с низких доз

(50-100 мг) и при необходимости повышают на 100 мг каждые 2-4 нед. под

контролем уровня урикемии до достижения целевого уровня мочевой кислоты

(менее 360 мкмоль/л) или до максимальной дозы 800-900 мг в сутки.

Альтернативным препаратом может являться фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день под

контролем уровня мочевой кислоты через 2-4 недели. Показано соблюдение

гипопуриновой диеты, а также ограничение приема легкоусваиваемых углеводов,

животных жиров. Количество белков пищи следует ограничивать до 0,8 -1,0 г на 1

кг массы. Показано употребление повышенного количества жидкости (не менее 2-

2,5 л). Целесообразно ограничение в рационе поваренной соли. Необходима

коррекция образа жизни в плане увеличения повседневной двигательной

активности, дозированные аэробные физические нагрузки (пешие прогулки,

занятия плаванием, лыжами в зимний период). Показана комплексная

медикаментозная терапия метаболического синдрома: лечение артериальной

гипертензии (в качестве препаратов первого ряда следует отдать предпочтение

метаболически

нейтральным

группам

иАПФ,

АРА-II

-

лозартан,

пролонгированным блокаторам кальциевых каналов дигидропиридинового ряда

или их комбинациям), коррекция дислипидемии после определения липидного

профиля (статины), после дообследования по программе сахарного диабета по

согласованию с эндокринологом может быть показан прием пероральных

сахароснижающих препаратов. Больному показано динамическое наблюдение

терапевта, кардиолога, ревматолога, эндокринолога, уролога.

2 балла - Дальнейшая тактика ведения выбрана верно.

1 балл - Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не обоснована или

обоснована неверно.

0 баллов - Тактика ведения данного пациента выбрана полностью неверно.

 

Ситуационная задача №120

1 Сформулируйте развернутый диагноз

Эталон Ревматоидный артрит, серонегативный, ранняя стадия, активность 3

(DAS 28 =5,6), с системными проявлениями (лихорадка, похудание,

ревматоидные узелки, анемия), неэрозивный (рентгенологическая стадия II), ФК

II. НПВП-гастропатия(эрозивный гастрит)

2 балла Диагноз поставлен правильно

1 балл Диагноз поставлен неточно, не указаны стадия или степень тяжести

,внесуставные признаки, ФК

0 баллов Диагноз поставлен неверно

2.Обоснуйте поставленный вами диагноз

Эталон При постановке диагноза ревматоидного артрита используются критерии

Американской лиги ревматологов (1997)

- жалобы на боли «воспалительного характера» в суставах кистей,

лучезапястных, коленных суставах; припухание и скованность в них;на боли при

жевании в нижнечелюстных суставах снижение веса, слабость, лихорадку

-анамнез- болеет в течение 7 месяцев, самостоятельно принимала диклофенак и

нимесулид. На фоне приема данных препаратов возникли боли в эпигастрии,

изжога.

- данные объективного исследования: в области левого локтевого сустава 2

подкожных плотных узелка, II- IV проксимальные межфаланговые суставы,

лучезапястные, коленные суставы дефигурированы за счет эксудативных

изменений,

с

местной

гипертермией,

 

определяется

баллотирование

надколенников, DAS 28 =5,6

- данные дополнительных исследований: ОАК- анемия(86,4г/л), значительное

повышение СОЭ, повышение СРП до 54,7мг\u1083?,; рентгенография кистей –

околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II- III пястных костей

справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов (типичный для

РА)

У больной имеется 6 критериев из 7 (утренняя скованность, артрит 3 и более

суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узелки,

рентгенологические изменения, типичные для РА); оценка активности РА

проводится с использованием индекса -DAS 28 (DAS 28 ›5,1 соответствует

высокой активности болезни); рентгенологическая стадияII (по Штейнброкеру) -

околосуставной остеопороз+сужение суставной щели, единичные эрозии;

функциональный класс II – сохранены возможности самообслуживания,

непрофессиональная деятельность, ограничены возможности занятием

профессиональной деятельностью.

Диагноз НПВП-гастропатии выставлен на основе жалоб на боли в эпигастрии,

изжогу, анамнеза (длительный прием НПВП) и данных ЭГДС (яркая гиперемия

слизистой антрального отдела с 3 эрозивными дефектами)

2 балла Диагноз обоснован верно

1 балл Диагноз обоснован не полностью (отсутствует обоснование одной из

нозологических форм или осложнений)

0 баллов – Диагноз обоснован полностью неверно

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

 

Для подтверждения диагноза РА:

– увеличение титров АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному

пептиду- более «специфичный» маркер РА, чем РФ), анализ синовиальной

жидкости

Для выявления осложнений (как самого РА, так и побочных эффектов

проводимой терапии):

Лабораторные исследования: ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, холестерин,

активность печеночных ферментов (АЛТ,АСТ), содержание креатинина,

мочевины, глюкозы, билирубина, холестерина

Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки,

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости

2 балла Дополнительные методы обследования назначены правильно

1 балл Дополнительные методы обследования названы не полностью

0 баллов Дополнительные методы обследования назначены неверно

4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного

средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор

Препаратом выбора в данном случае является метотрексат. По сравнению с

другими

БПВП

метотрексат

 

обладает

наилучшим

соотношением

эффективность/токсичность.Раннее начало базисной терапии способствует

улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов

Метотрексат 7,5 мг в/м 1 раз в нед. При нормальной переносимости через 4

недели дозу увеличить на 2,5 мг в неделю до 15 мг/нед. Длительность терапии не

менее 6 месяцев

Фолиевая кислота 5мг/нед. - После приема метотрексата(снижает риск развития

гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и цитопении) – 6 мес.

2 балла Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован

1 балл Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии

0 баллов Лечение назначено неверно

 

Ситуационная задача№121

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

В приѐмное отделение больницы доставлен 36-летний больной с жалобами

на интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией

в спину. Боли усиливаются в положении лѐжа на спине или после попытки

употребления небольшого количества пищи или воды и сопровождаются

тошнотой, однократной рвотой, появлением кашицеобразного стула (серого цвета,

жирный, блестящий, плохо смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной

слабостью.

В

Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем.

Заболелоколо 4-х дней назад, когда после очередного алкогольного эксцесса

появились вышеописанные жалобы.

Осмотр: состояние средней тяжести. Больной в сознании, сидит в постели,

прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и

цианоз лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной

стенке, небольшая иктеричность склер и кожи. АД - 102/58 мм рт. ст. Пульс – 98

ударов в минуту, ритмичный.

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут,

участвует в дыхании. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и

левом подреберье, особенно в зоне Шоффара и в точке Дежардена. Напряжения

мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Ортнера,

Кера отрицательные. Определяется положительный левосторонний френикус-

симптом (симптом Мюсси). Печень не выступает из-под края рѐберной дуги,

селезѐнка не пальпируется. Перистальтика кишечника ослаблена.

В

анализах крови: лейкоциты - 22,4×109/л; СОЭ – 32 мм/ ч.; Альфа-амилаза -

344 Ед/л; АсАТ – 96 Ед/л; АлАТ – 66 Ед/л; общий билирубин – 88 мкмоль/л (40

мкмоль/л непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.

При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные

мышечные волокна, нейтральный жир.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и снижение

эхогенности поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.

 

Вопросы:

1.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.

Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного.

Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

Ответ:

1. Вероятный диагноз: Хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит,

болевой вариант, с нарушением внешне- и внутрисекреторной функции

 

поджелудочной

железы,

тяжелой

степени,

в

стадии

обострения.

Осл.:Панкреатогенный сахарный диабет, реактивный гепатит, механическая

желтуха.

2. Обоснование диагноза:

Диагноз ставится на основании жалоб больного на интенсивные боли в животе,

иррадиирующие в спину, усиливающиеся при попытке приема пищи,

сопровождающиеся тошнотой, рвотой, кащицеобразным стулом, вздутием живота,

анамнеза заболевания – злоупотребляет алкоголем в течение нескольких лет,

заболел после очередного алкогольного эксцесса, обьективных данных:

Температура тела 37,5, бледность кожи и цианоз передней брюшной стенки,

иктеричность склер и кожи, сухой язык болезненность в эпигастрии и в левом

подреберье в зонеШоффара и в точке Дежардена, положительный левосторонний

симптом Мюсси, в анализах крови лейкоцитоз, Ускоренная СОЭ, Альфа-амилаза –

344Ед\u1083?, АсАт-96ед/л, Алт-::ед/л, гипербилирубинемия, гипергликемия, при

копрологическом исследовании обнаружены непереваренные мышечные волокна и

жир. На Узи органов брюшной полости – увеличение размеров и снижение

эхогенности поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.

План дополнительных методов исследования

-ЭРХПГ с целью выявления морфологических изменений протоков поджелудочной

железы, желчных протоков, сфинктера Одди.

-КТ поджелудочной железы с целью уточнения морфологических изменений в

железе.

-Консультация эндокринолога и хирурга.