Дифференциальная диагностика: основные синдромосходные заболевания,

Требующие неотложной помощи

1. Бронхиальная астма в приступный период, астматический статус

При постановке диагноза необходимо выявить основную причину приступа

удушья. У данного больного в анамнезе длительно существующая гипертоническая

болезнь (при сердечной астме основные заболевания -, болезни сердца,

гипертония или нефрит). Бронхиальная астма является следствием заболеваний

легких, провоцирующий фактор –контакт с аллергеном, нередки сопутствующие

атопические заболевания (поллиноз, крапивница, отек Квинке, выявляется пищевая

и лекарственная аллергия). Характер дыхания при сердечной и бронхиальной

астмах различен. Сердечная астма сопровождается затрудненным вдохом с

клокотанием в грудной клетке. При бронхиальной астме затруднен выдох,

характерны сухие хрипы со свистом. При аускультации больного с сердечной

астмой прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, локализующиеся чаще

в нижних отделах легких. Бронхиальная астма дает сухие хрипы на выдохе, вдох

становится очень продолжительным. На ЭКГ при бронхиальной астме выявляются

признаки перегрузки правого желудочка, при сердечной астме –левого желудочка.

Показатели функции внешнего дыхания при бронхиальной астме в приступный

период снижается ОФВ1, при сердечной астме и отеке легких ЖЕЛ.

2. Тромбоэмболия легочной артерии

1. Основная причина –тромбоз глубоких вен голеней. Ведущие клинические

проявления –нарастающая отдышка инспираторного типа, кинжальные боли в

груди, нарастающий диффузный цианоз от «центра», распространяется от лица на

грудную клетку, к конечностям, кровохарканье. Отдышка инспираторного типа,

дистанционных хрипов нет. При -аускультации дыхание на стороне поражения

вначале резко ослаблено, затем через 24-48 часов при развитии инфаркт –

пневмонии появляется крепитация или мелкопузырчатые хрипы на стороне

поражения. На ЭКГ при бронхиальной астме выявляются признаки перегрузки

правого желудочка, правого предсердия. На рентгенограмме ОГК – резкое

ослабление легочного рисунка на стороне поражения.

3.Спонтанный пневмоторакс

. Первичный СП - возникает у ранее здоровых людей, чаще на фоне локальной или

распространенной буллезной эмфиземы, Вторичный СП - является осложнением

имеющихся заболеваний легких или плевры. Клиника: боли в соответствующей

половине грудной клетки – могут иррадиировать в плечевой пояс, верхнюю

конечность, шею, брюшную полость; интенсивность определяется скоростью и

 

количеством поступающего воздуха в плевральную полость; одышка –

обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легкого; чем скорее

спадается легкое, тем более она выражена; сухой, приступообразный или сухой

кашель, усиливающий боль и одышку. При напряженном спонтанном

пневмотораксе - у больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное

дыхание, цианоз, потливость, тахикардия (140 уд/мин и выше), гипотензия. При

значительном скоплении воздуха характерно ограничение подвижности половины

грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, коробочный звук на стороне

поражения, отсутствие проведения дыхательных шумов. Основной и самый

информативный метод диагностики - рентгенография органов грудной клетки.

Выявляет - тотальное спадение легочной ткани в виде небольшой тени у корня

легкого и смещение средостения при полном СП, частичное коллабирование и

одинаковое спадение всех долей легкого при частичном СП (при наличии

плевральных спаек спадение долей легкого может быть неравномерным).

5. Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью

рекомендованы препараты -нитропруссид натрия, нитроглицерин, ингибиторы

АПФ, диуретики.

В данном случае лечение следует начинать с парентерального введения

гипотензивных препаратов –рекомендованы венозные вазодилятаторы, диуретики

петли Генле, ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (нитропруссид

натрия 0,25 -10 мкг/кг/мин в/в капельно на 250 мл 5% раствора глюкозы,

нитроглицерин 5- 100 мкг/кг в/в капельно капельно на 400 мл 5% раствора

глюкозы, фуросемид 20-40 мг в/в струйно, эналоприл 1,25 -5 мг в/в струйно).

 

Ситуационная задача№128

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Пациент К. 50 лет обратился к участковому врачу в связи с впервые

возникшим приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью,

слабостью, незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов

назад при сильном эмоциональном стрессе. Ранее при регулярной диспансеризации

никаких заболеваний выявлено не было, АД было всегда в пределах нормы. На

ранее снятых ЭКГ без патологических изменений. Весьма значительные

физические нагрузки переносит хорошо.

При осмотре: сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и

влажности. В лѐгких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в минуту. Границы

относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца аритмичные,

шумов нет, ЧСС - 144 удара в минуту, пульс - 108 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст.

Печень не увеличена. Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела

36,9°С.

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с):

 

 

Вопросы:

1.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.

Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной

ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3.

Какой синдром является ведущим в клинической картине данного

заболевания?

4.

Среди

каких

сходных

состояний

требуется

провести

дифференциальную диагностику?

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного

неотложного состояния?

Ответ:

1.Предварительный диагноз: Идиопатическая впервые диагностированная

пароксизмальная крупноволновая фибрилляция предсердий.

2. На ЭКГ представлена крупноволновая форма фибрилляции предсердий с

частотой сокращения желудочков более 120 в мин. На ЭКГ отсутствует зубец P,

 

регистрируются крупной формы волны F, волны F разной формы, интервалы RR

разные

3. Ведущий синдром – нарушение ритма, по ЭКГ наджелудочковая форма

нарушений ритма

4.

Дифференциальную

Диагностику

Следует

Провести

с

другими

наджелудочковыми нарушениями ритма

Трепетание предсердий – на ЭКГ зубца Р нет, регистрируется волна F, волны F

одинаковой формы, интервалы RR одинаковые, частота волн от 240 до 350 в

минуту.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – частота сокращения желудочков

составляет свыше 140 сокращений в минуту, волны F на ЭКГ отсутствуют,

интервалы RR одинаковые, зубец Р может на ЭКГ отсутствовать при

одновременном возбуждении предсердий и желудочков (артриовентрикулярная

форма), зубец Р может предшествовать комплексу QRS (положительный и

отрицательный) –различные формы предсердной пароксизмальной тахикардии,

либо следовать за комплексом QRS (артриовентрикулярная форма с ретроградным

возбуждением предсердий), интервалы РQ в отличии от синусовой тахикардии не

укорочены.

5. Учитывая отсутствие показаний для экстренной электрической

кардиоверсии (стабильной состояние больного, отсутствие ОКС и острой

левожелудочкой недостаточности), продолжительность аритмии менее 48 часов,

больному целесообразно назначить медикаментозную кардиоверсию с целью

восстановления синусового ритма. Учитывая отсутствие в анамнезе заболеваний

сердца рекомендованны препараты -прокаинамид 1000 мг (внутривенно скорость

инфузии 20-30 мг в минуту), пропафенон (внутривенно 2 мг/кг за 10- 20 мин),

амиодарон (внутривенно 5 мг/кг за 60 минут, затем продолжить инфузию со

скоростью 50мг/час).

 

Ситуационная задача№129

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной 75 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет

жалобы на приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей

сознания, участившиеся в течение последнего месяца. Кроме этого, имеется

одышка при незначительной физической нагрузке и отѐки на ногах, которые

появились также около месяца назад и в последующем усиливались.

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились

сжимающая боль в области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль

эффективно купируется Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ

потери сознания в течение нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным

мочеиспусканием. В последний месяц аналогичные приступы участились,

появилось повышение АД.

Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница

относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца

глухие, ритмичные. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС -

34 удара в минуту. АД - 180/100 мм рт.ст. В лѐгких жѐсткое дыхание, хрипов нет.

Печень выступает из-под рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный

при пальпации. Симметричные отѐки на ногах до верхней трети голеней.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

Вопросы:

1.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.

Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной

ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение

3.

Какой синдром является ведущим в клинической картине данного

заболевания?

4.

Среди

каких

сходных

состояний

требуется

провести

дифференциальную диагностику?

5. Какой

метод купирования данного неотложного состояния,

проявляющегося обмороками, является наиболее эффективным?

Ответ:

1. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III.

Осл.: ХСН IIБ стадии, ФК III. Недостаточность аортального клапана II степени.

Атриовентрикулярная блокада II степени. Синдром Морганьи — Адамса —

Стокса.

Соп: ЦВЗ. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4.

 

2. Синусовый ритм с AV-блокадой с проведением 3:2 и 2:1. Отмечается

нарастающее удлинение интервала PQ с выпадением каждого третьего

комплекса QRS.

3. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Синдром сердечной

недостаточности.

4. Ревматическая болезнь сердца. Кардиомиопатия. Миокардит.

5. Имплантация ЭКС.

 

 

Ситуационная задача№130

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

В поликлинику обратился мужчина 42 лет с впервые возникшим приступом

интенсивной сжимающей загрудинной боли без отчетливой иррадиации,

сопровождающейся тошнотой, профузным потоотделением, одышкой. К моменту

обращения поступления длительность приступа около 3 часов. Курит много лет,

10-15 сигарет в день. Артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-

сосудистой системы, сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм

головы, коагулопатий и значительных кровотечений в анамнезе нет. Сознание

ясное. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 130/80

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

Экстренно снята ЭКГ:

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и

сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную

диагностику?

 

5. Какие лабораторные маркеры рекомендуется использовать для подтверждения

диагноза?

Ответ:

1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки

левого желудочка.

Осл.: ХСН I стадии, ФК II.

Соп: ЦВЗ. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4.

2. Острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки. Имеется подъѐм ST в V4,

V5 и V6. Кроме того глубокий Q V1, V2 и V3.

3. Выполнить в первые 10 минут ЭКГ в 12 отведениях у всех пациетов с

подозрением на ОИМ.

При ↑ST или блокаде НПГ и длительности симптомов < 6 ч., решение вопроса об

экстренной реперфузионной терапии (PCI или тромболизис).

4. Кардиомиопатия. ОКС. ТЭЛА.

5. КФК-МВ, Тропонин.

 

 

Ситуационная задача №131

 

Основная часть

Больная 42 лет, домохозяйка, обратилась к врачу-терапевту участковому со

следующими жалобами: в течение нескольких лет периодически отмечала общую

слабость, немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц

назад после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-

фаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих

кистей, лучезапястных суставов; утренняя скованность в течение 3 часов.

Суставной синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3°С.

Домашнюю работу выполняет с трудом.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной

линии. Тоны сердца ритмичные. АД - 130/80 мм рт. ст. Отмечается дефигурация

вышеперечисленных суставов за счѐт экссудативно-пролиферативных явлений,

разлитая болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,0×109/л, СОЭ - 35 мм/час.

Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) – 1:80. Антитела к

циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 375,8 Ед/мл.

Рентгенограмма суставов кистей: обнаружен околосуставной остеопороз, сужение

суставной щели, единичные узуры костей.

 

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему?

 

Ответ:

1 Предположите наиболее вероятный диагноз

Эталон Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия,

эрозивный (рентгенологическая стадия II),АЦЦП –позитивный, ФК II.

2 балла Диагноз поставлен правильно

1 балл Диагноз поставлен неточно, не указаны стадия или степень тяжести

,внесуставные признаки, ФК

0 баллов Диагноз поставлен неверно

2.Обоснуйте поставленный вами диагноз

Эталон

При постановке диагноза ревматоидного артрита используются критерии

Американской лиги ревматологов (1997)

- жалобы на боли «воспалительного характера» в II и III пястно-фаланговых

суставов, II, III IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей,

лучезапястных суставов, припухание и скованность в них;повышение

температуры тела до 37,30С

 

-анамнез- болеет в течение нескольких лет, 1 месяц назад, после перенесенного

ОРЗ появился суставной синдром с субфебрильной температурой.

-

данные

объективного

исследования

:отмечается

дефиграция

вышеперечисленных суставов з счет эксудативно-пролиферативных явлений,

разлитая болезненность, активные и пассивные движения ограничены,болезненны.

- данные дополнительных исследований: ОАК- повышение СОЭ до 35 мм/час;

положительный РФ, повышение АЦЦП до 375,8 ЕД/мл; рентгенография кистей –

околосуставной остеопоро, сужение суставной щели, единичные узуры костей (

типичные для РА)

У больной имеется 6 критериев из 7 (утренняя скованность, артрит 3 и более

суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, РФ, рентгенологические

изменения, типичные для РА); рентгенологическая стадия II (по Штейнброкеру) -

околосуставной остеопороз+сужение суставной щели, единичные эрозии;

функциональный класс II – сохранены возможности самообслуживания,

непрофессиональная деятельность, ограничены возможности занятием

профессиональной деятельностью.

2 балла Диагноз обоснован верно

1 балл Диагноз обоснован не полностью (отсутствует обоснование одной из

нозологических форм или осложнений)

0 баллов – Диагноз обоснован полностью неверно

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

Для оценки активности РА: СРБ

Для выявления осложнений (как самого РА, так и побочных эффектов

проводимой терапии): Лабораторные исследования: ОАМ, анализ кала на

скрытую кровь, холестерин, активность печеночных ферментов (АЛТ,АСТ),

содержание креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина, холестерина

Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки,

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости

2 балла Дополнительные методы обследования назначены правильно

1 балл Дополнительные методы обследования названы не полностью

0 баллов Дополнительные методы обследования назначены неверно

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?

Эталон

Тактика лечения РА направлена на уменьшение выраженности симптомов

артрита, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов,

сохранение

качества

жизни.

 

Для

достижения

цели

используются

нефармакологические и фармакологические методы

1.немедикаментозное лечение – сбалансированная диета(включающая продукты с

высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фрукты, овощи),

лечебная физкультура, избегать интеркуррентных инфекций, обучение

пациентов(изменение стереотипа двигательной активности), ортопедическое

пособие при необходимости

2.медикаментозное лечение:

- базисная терапия (БПВП)- раннее начало БПВП способствует улучшению

функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов

 

-. НПВП – для уменьшения болей в суставах для симптоматического лечения (

анальгетический эффект)

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему?

Препаратом выбора («золотым» стандартом) при серопозитивном активном РА

является метотрексат. По сравнению с другими БПВП метотрексат обладает

наилучшим соотношением эффективность/токсичность. Лечение метотрексатом

(по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска

летальности, в т.ч. кардиоваскулярной.

1. Метотрексат 7,5 мг в/м нед. При нормальной переносимости через 4 недели

дозу увеличить на 2,5 мг в неделю до 15 мг/нед. Длительность терапии не

менее 6 месяцев

2. Фолиевая кислота 5мг/нед. - После приема метотрексата(снижает риск

развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и

цитопении) – 6 мес.

2 балла Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован

1 балл Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии

0 баллов Лечение назначено неверно

 

Ситуационная задача№132

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной Ю. 53 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих

тазобедренных, коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут,

проходящую после физических упражнений.

Анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно

ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после

непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм

рт. ст. ЧСС - 74 удара в минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С.

Отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность

поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника,

околопозвоночным линиям и тазобедренных суставов. Активные и пассивные

движения вызывают боль.

Пробы: симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера – 65 см,

Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина – 5 см, экскурсия грудной клетки -

100-96 см (4 см).

Рентгенограмма позвоночника и илеосакральных сочленениях: Деформирующий

спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, Hb - 122 г/л, тромбоциты -

220×109/л, лейкоциты - 10×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%,

сегментоядерные нейтрофилы – 63%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%,

лимфоциты – 30%, СОЭ – 18 мм/ч.

Иммунологические тесты: С-реактивный белок – 5 мг/л, ревматоидный фактор –

отрицательный.

Общий анализ мочи – норма.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет Ваша тактика лечения данного заболевания?

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение при наличии у пациента

внеаксиальных проявлений заболевания?

Ответ:

1. Болезнь

Бехтерева,

ризомелическая

форма,

активность

2.,

рентгенологическая стадия, медленно–прогрессирующее течение, фаза

обострения, НФС 2 ст.

2. Учитывая: 1) жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику

(преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных суставах,

 

утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических

упражнений; 2) анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице

и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность,

проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до

37-37,5°С; 3) объективные данные: температура тела 37,3°С, при осмотре

отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз,

сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу

позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставов,

активные и пассивные движения вызывают боль, симптом Кушелевского I, II

- положительный, проба Томайера - 65 см, Форестье - 22 см, проба

подбородок-грудина - 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см); 4)

на рентгенограмме позвоночника и илеосакральных сочленениях:

деформирующий спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

3. Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1)

уточнение

активности

(фибриноген,

белковые

фракции,

ЦИК,

иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания

(б/х анализ крови с КФК, креатинином, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография

грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение других

суставных заболеваний (денситометрия, кровь на антитела к ЦМВ,

хламидиям, герпесу, вирусу Э-Барр, грибковой инфекции, мониторинг АД,

ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем

организма для исключения противопоказаний к назначению базисной

терапии.

4. Лечение: 1) Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам),

делагил, глюкокортикостероиды местно, лечебная физкультура и

подвижный образ жизни, массаж; 2) в период стихания обострения –

санаторно–курортное лечение с применением сульфидных или радоновых

ванн;

5. Сульфасалазин является «базисным» препаратом при периферической форме

АС. Сульфасалазин показан при недостаточной эффективности терапии

НПВП и высокой активности заболевания при наличии упорного воспаления

периферических суставов и энтезисов. Длительный прием сульфасалазина

приводит

к

значительному

снижению

количества

и

частоты

рецидивирования артритов. Назначается per os по 500 мг три раза в день

после еды, постепенно, с учетом переносимости, доза повышается до

терапевтической 2–3 г/сутки.

 

Ситуационная задача№133

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой

стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8

лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились

интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит

неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава

присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно безболезненно с

мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.

Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области

хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные

образования величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные

деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы,

сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной

температуры над этими же суставами. Правый голеностопный сустав припухший,

болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового

цвета, горячая. АД - 170/105 мм рт. ст. ЧСС - 84 удара в минуту. Границы

относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-

ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Мочевая кислота - 780 ммоль/л, холестерин крови - 6,7 ммоль/л, триглицериды –

2,7 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, через 2 часа

после приема 75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в

межприступный период?

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции артериальной

гипертензии и гиперхолестеринемии и почему?

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Хронический подагрический полиартрит,