Жалобы, Характерные для заболеваний огранов кровообращения

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

(паспортная часть)

 

Фамилия, имя, отчество: Герасименко Любовь Васильевна

Возраст: 66 лет Пол: женский

Семейное положение – замужем

Профессия пенсионерка

Домашний адрес: г. Ставрополь, улДоваторцев, д 86/1,кв. 535

Дата и время поступления в стационар: 15.05.2017 г., 10:29:15

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение) от Ставропольская поликлиника №6

Диагноз направившего лечебного учреждения К86.1.Другие хронические панкреатиты

Предварительный диагноз хронический панкреатит, обострение

Клинический диагноз:

а. основное заболевание – Хронический билиарнозависимый панкреатит, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение, болевая форма

б. осложнения основного заболевания – нет

в. сопутствующие заболевания – криптогенный гепатит минимальной биохимической активности, ЖКБ, состояние после холецистэктомии в 2010 г. Хронический гастрит, Нр(++). Дуоденогастральный рефлюкс, НЭРБ, хронический запор, субтотальная резекция щитовидной железы. Эутиреоз. Астено-невротический синдром.

 

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

- на момент поступления: на острые боли в эпигастрии, в левом подреберье, усиливающиеся после еды, ночные боли, горечь и сухость во рту, отрыжку воздухорм, урчание в животе, общую слабость, периодическую тошноту, снижение массы тела за две недели на 1,5 кг. Повышение АД 180/90 мм.рт.ст.(адаптирована к 130/70 мм.рт.ст), эмоциональную неустойчивость, плохой сон.

- на момент курации: на острые боли в эпигастрии, в левом подреберье, общую слабость, горечь и сухость во рту,повышение АД до 180/90 мм.рт.ст

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОГРАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы больного на боли в области сердца отсутствуют. Приступов удушья нет. Ощущения перебоев сердца отсутствуют. Жалобы на повышение АД до 180/90 мм.рт.ст. Жалобы на отечность - нет.

 

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОГРАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб на кашель, кровохарканье, отхождение мокроты - нет. Боли в грудной клетке отсутствуют.

 

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОГРАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит снижен. Сухость во рту. Слюноотделение сниженное. Жалобы на: острые боли в эпигастрии, в левом подреберье, усиливающиеся после еды, ночные боли, горечь и сухость во рту, отрыжку воздухорм, урчание в животе, общую слабость, периодическую тошноту, снижение массы тела за две недели на 1,5 кг. Кровотечений из заднего прохода нет. Частые запоры. Цвет испорожнений коричневый, без патологических примесей. Дефекация чаще с натуживанием, присутствует чувство неполного опорожнения кишечника.

 

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Жалобы на печеночную диспепсию: понижение аппе­тита; чувство распирания, полноты и тяжести в области левого подреберья; плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тош­нота, рвота, вздутие и урчание в животе. Боль в левом подребрье.

 

 

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Жалоб на боли в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи темно-желтого цвета. Отеков на лице нет.

 

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПОЛОВОЙ ДИСФУНКЦИИ

Жалоб на половую дисфункцию нет.

 

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ

Деформаций, нарушения функции сустава нет. Отек нижних конечностей не наблюдается. Болезненный правый сустав.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение часто меняется. Повышенной раздражительности нет. Работоспособность снижена. Память в норме. Жалобы на плохой сон. Периодические ноющие головные боли.

 

ЛИХОРАДКА

Повышения температуры нет. Озноба нет. Поты не интенсивные.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Общие автобиографические данные: место рождения – г. Ставрополь, родилась 28.03.1951 г.; возраст родителей при рождении – 25лет (мать), 26 лет (отец), их здоровье удовлетворительное; родилась вторым ребенком по счету; характер вскармливания - грудное; развитие в раннем детстве - не отстает от сверстников. Начала учиться в школе с 7 лет, училась хорошо. Образование средне-техническое.

Условия жизни: условия жизни, начиная с детства удовлетворительные; жилище на данный момент - квартира; проживает с мужем, питание – полноценное, регулярное; употребление жидкости – 1,5 литра в день. Отдых полноценный. Гигиена тела хорошая. Начала работать с 22 лет в Ставрополе. Работала инженером по нормированию труда. На данный момент не работает - пенсионерка. Условия и режим труда были удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Семейно-половая жизнь: начало половой жизни – с 17 лет, половая жизнь в настоящее время не регулярная. Имеет двух детей, дочь – 25 лет, сын – 27 лет.

Климакс с 52 лет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический панкреатит, ГБ, постоянно принимает амлодипин 5 мг 1-2 раза в день, диротон 5 мг 2 р/д, L-тироксин 100 мг. Вензаболевания, вирусный гепатит, туберкулез - отрицает. Операции, травмы: 2010 г – холецистэктомия по поводу КБ, 2000 г. – тиреоидэктомия. Травма левого коленного сустава в 2009 г. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергический анамнез: йод – потеря сознания +противопоказания по щитовидной железе. Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает

Вредные привычки: курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Наследственность: не отягощена; наличие у родителей, родственников таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, новообразования, нервно-психические заболевания, аномалии развития, нарушения обмена веществ, эндокринные заболевания, СПИД, вирусный гепатит отрицает. ГБ – у родителей, с-r у отца.

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной на момент курации средней тяжести, сознание ясное,эмоционально лабильна, плаксива.

Положение: малоактивное из-за болевого синдрома, слабости.

Выражение лица спокойное. Больной нормостенического сложения, удовлетворительного питания.

Рост 152 см.

Вес 53 кг.

Температура 36,6ºС.

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовые. Видимые слизистые бледно-розового цвета. 3рачки не увеличены, реакция на свет положительная. На коже груди и живота с-м Тужилина, на теле есть рубец после холецистэктомии.

Волосяной покров: оволосенение по женскому типу. Признаков облысения, повышенной ломкости волос нет.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, признаков отечности нет.

Исследование глаз: глазные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательные. Симптом Грефе – при взгляде вверх верхнее веко отстает от радужки. Симптом Кохера – при взгляде вниз верхнее веко также отстает от радужки. Симптом Мебиуса – больной не может зафиксировать взгляд на близко расположенном предмете. Симптом Штельвага– редкое моргание. Симптом Кохера—ретракция века (верхнего) при быстрой перемене взгляда.

Осмотр шеи: лимфатические узлы не увеличены, щитовидная железа – рубец после тиреоидэктомии.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, подкожные вены малозаметные.

Отеки: отеков нет.

Лимфатичсекие узлы: не увеличены.

Мышцы: развиты нормально; тонус нормальный. Кости скелета пропорциональны, без патологии.

Суставы: без видимой патологии.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре, пальпации, аускультации артерий патологические изменения не обнаружены. Артериальное давление 140/70 мм рт. ст. В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий едва заметна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон. Подключичная артерия пальпируется, пульсация ее не видна. Пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты. Пульсация подложечных артерий пальпируется слабо, но одинаково с обеих сторон. В области дуги аорты и сонных артерий выслушиваются 2 тона: ᴨервый сосудистый, второй проводной с аорты. Артериальный пульс: 88 в минуту, на обеих лучевых артериях синхронный; ритм правильный. Стенка артерии мягкая, пульс хорошего наполнения, среднего напряжения и величины, обычной формы. В подложечной области пульсация не определяется. При осмотре и пальпации вен изменения не выявлены. Стенки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна. При осмотре и пальпации области сердца видимой патологии не обнаружено. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца тоны ясные, ритмичные. I тон не изменен, он громче ниже II тона. Во втором межреберье слева и справа от грудины II тон громче и выше I тона. Акцент, раздвоение и расщепление II тона отсутствуют. В стандартных точках аускультации шумов нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости – правая граница расположена по правому краю грудины; левая граница находится на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, располагается на уровне III ребра; границы абсолютной сердечной тупости – правая граница расположена по левому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне IV ребра; конфигурация (нормальная, митральная, аортальная). Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая –на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя – на уровне IV ребра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над аортой не выявлен.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над легочной артерией не выявлен.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца в 5-й точке (точка Боткина-Эрба): Выслушивается мелодия 2 тонов:1 и 2 тон. 1 и 2 тон по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Шум трения перикарда не выявлен.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки нормостеническая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Величина эпигастрального угла - 90º. Состояние над- и подключичных областей без патологии. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне Тип дыхания смешанный. Дыхание через нос, глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений в минуту 17. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Окружность грудной клетки на уровне IV межреберья при вдохе 94 см, выдохе 88 см. Экскурсия грудной клетки свободная. Перкуссия легких: перкуторный звук легочной; ширина полей Кренига 6 см. При аускультации легких – дыхание везикулярное нормальное. Патологические дыхательные шумы не прослушиваются. Бронхофония в симметричных точках не изменена, одинакова с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI гру

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре полости рта запаха нет, язык – суховат, обложен светлым налетом. Зубы правильной формы, без видимой патологии. Десны бледно-розового цвета. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, без патологии. Зев, миндалины, задняя стенка глотки без патологии. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета. При осмотре живота форма овальная, симметричная. В акте дыхания участвует равномерно. Расширения вен, видимой ᴨеристальтики в области живота нет. Окружность живота 66 см на уровне пупка. При выслушивании ᴨеристальтика кишечника сохранена, тихая.

Перкуссия живота: окружность живота 66 см на уровне пупка. При выслушивании ᴨеристальтика кишечника сохранена, тихая.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, немного вздут, болезненность выраженная в эпигастрии, менее болезненно в левом подреберье, надлобковой области, чувствительный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. При пальпации урчание.

Б) Глубокая:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; не урчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Печень увеличена на 5см, при пальпации край безболезненный, плотный. Печень верхняя граница – 5-е межреберье, нижняя - +1,0-2,0 см. Желчный пузырь и селезенка не прощупываются. Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 45см. Стул оформленный один раз в сутки.

 

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный при пальпации, перкуссии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Схема дифференциальной диагностики

Сравниваемый признак (симптом)	Характер изменений признака у пациента	Характерные изменения при заболевании, которое подозревается у пациента	Характерные изменения при остром холецистите	Характерные изменения при заболевании ишемии кишечника	Характерные изменения при заболевании острая кишечная непроходимость
Возникновение боли	постепенно нарастающие	постепенно нарастающие	постепенно нарастающие	внезапное	внезапное
Локализация боли	боли в эпигастральной области, в левом пореберье	боли в эпигастральной области	преимущественно правое подреберье, эпигастральная область	боль без четкой локализации	схваткообразные боли без четкой локализации
Иррадация боли	боль в подложечной области опоясывающего характера, боль обычно постоянная	боль в подложечной области опоясывающего характера, боль обычно постоянная	Спина, правое плечо, правая лпатка	нет	без иррадации в другие области
Рвота	нет рвоты	может сопровождаться рвотой с желчью	повторяющаяся	не характерна	многократная рвота

 

На основании данной таблицы наиболее вероятен диагноз: Хронический билиарнозависимый панкреатит, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение, болевая форма

 

ЛЕЧЕНИЕ

Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение. Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Лечение данного больного – Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).

МЕНЮ. 1. Супы вегетарианские, овсяная, манная, гречне­вая каши, рисовая запеканка, макароны с тертым сыром, пудинг творожный. Гарниры: картофельное пюре, тушеная свекла, морковь, цветная капуста. Отварные мясо и птица (или в виде паровых котлет), докторская колбаса, рыба: треска, судак), яичный белок, омлет, суфле, творог, простокваша. 3. Фрукты ягоды некислых сортов, соки, кисели, желе, чай с молоком, щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки). Хлеб вчерашней выпечки, изделия из не сдобного теста. Исключаются продукты, вызывающие брожение и повышенную секрецию (капуста, клюква, соленья, мари­нады, сметана, блюда из бобовых, жирные и жареные блюда).

Торможение панкреатической секреции.: а) абсолютный голод в течение 3-7 дней; питание обеспечивают вливанием в вену- белковых, солевых и углеводных рас­творов с добавлением витаминов; б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы; укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область; внутрижелудочная или толстокишечная гипотермия. Для более эффективного охлаждения поджелудочной железы специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой (4-7°, 16-18°) желудка или поперечной ободочной кишки. Атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина, папаверина 1-2 мл 20/0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств, которые не только угнетают функцию поджелудочной железы, но и расслабляют сфинктер Одди. Для угнетения внешней функции поджелудочной железы применять бантин, бутилбромид, диамин и др.

- Бифидумбактерин форте в капсулах, перорально 3р/l д 1 х1 капс

- Фофоглив форте в капсулах, перорально 2р/l д 1 х1 капс

- Дротаверин –Эллара, р-р д/ин 2 мл, 20 мг/мл в-в инфузия с р-лем NaCl(150 мл)

- Амлодипин 5 мг 2р/день

- L-тироксин 100 мг

-Ампулы Амитриптилина назначаются в дозе 20-40 мг 4 раза в сутки в/м

-Панкреатина таблетки (растворимые в кишечнике) 25 ЕД- разовая доза составляет 0,5-1 г, во время еды, не разжевывая и запивая большим количеством воды.

 

ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ

15.05.2017

Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, общую слабость, тошноту. Рвоты нет. Общее состояние относительно-удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД 19 в мин. Пульс 86 в мин. ритмичный, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, левом подреберье. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не вздут. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула нет. Мочеиспускание не нарушено. Консервативная терапия, динамическое наблюдение.

 

Куратор Дзейтова Асет.

 

 

16.05.2017

Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, общую слабость, тошноту. Рвоты нет. Общее состояние стабильное за время наблюдения. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД 18 в мин. Пульс 80 в мин. ритмичный, АД 135/85 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, левом подреберье. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не вздут. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула нет. Мочеиспускание не нарушено. Консервативная терапия по листу назначений.

 

Куратор Дзейтова Асет.

 

17.05.2017

Состояние улучшилось, сознание ясное. Сон хороший. Больная первый раз поела за период лечения (мясной бульон), после еды появились тяжесть, тошнота и дискомфорт в эпигастральной области. Объективно: живот мягкий, при пальпации-тупые боли в эпигастрии средней интенсивности, не иррадиирующие. Кожные покровы бледно-розовые. ЧДД 18 в мин. Пульс 84 в мин. ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Консервативная терапия продолжается.

 

Куратор Дзейтова Асет.

 

ЭПИКРИЗ

Фамилия, имя, отчество: Герасименко Любовь Васильевна

Возраст 66 лет

Дата и время поступления в стационар: 15.05.2017 г., 10:29:15

Жалобы больного: на острые боли в эпигастрии, в левом подреберье, усиливающиеся после еды, ночные боли, горечь и сухость во рту, отрыжку воздухорм, урчание в животе, общую слабость, периодическую тошноту, снижение массы тела за две недели на 1,5 кг. Повышение АД 180/90 мм.рт.ст.(адаптирована к 130/70 мм.рт.ст), эмоциональную неустойчивость, плохой сон

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

(паспортная часть)

 

Фамилия, имя, отчество: Герасименко Любовь Васильевна

Возраст: 66 лет Пол: женский

Семейное положение – замужем

Профессия пенсионерка

Домашний адрес: г. Ставрополь, улДоваторцев, д 86/1,кв. 535

Дата и время поступления в стационар: 15.05.2017 г., 10:29:15

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение) от Ставропольская поликлиника №6

Диагноз направившего лечебного учреждения К86.1.Другие хронические панкреатиты

Предварительный диагноз хронический панкреатит, обострение

Клинический диагноз:

а. основное заболевание – Хронический билиарнозависимый панкреатит, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение, болевая форма

б. осложнения основного заболевания – нет

в. сопутствующие заболевания – криптогенный гепатит минимальной биохимической активности, ЖКБ, состояние после холецистэктомии в 2010 г. Хронический гастрит, Нр(++). Дуоденогастральный рефлюкс, НЭРБ, хронический запор, субтотальная резекция щитовидной железы. Эутиреоз. Астено-невротический синдром.

 

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

- на момент поступления: на острые боли в эпигастрии, в левом подреберье, усиливающиеся после еды, ночные боли, горечь и сухость во рту, отрыжку воздухорм, урчание в животе, общую слабость, периодическую тошноту, снижение массы тела за две недели на 1,5 кг. Повышение АД 180/90 мм.рт.ст.(адаптирована к 130/70 мм.рт.ст), эмоциональную неустойчивость, плохой сон.

- на момент курации: на острые боли в эпигастрии, в левом подреберье, общую слабость, горечь и сухость во рту,повышение АД до 180/90 мм.рт.ст

ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОГРАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы больного на боли в области сердца отсутствуют. Приступов удушья нет. Ощущения перебоев сердца отсутствуют. Жалобы на повышение АД до 180/90 мм.рт.ст. Жалобы на отечность - нет.