Объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация).

Комментарий: Наличие значительного объема паралингвистических средств свидетельствует об общей и коммуникативной активности больного, а следовательно об отсутствии заинтересованности в патологическом процессе лобио-глубинных структур мозга; отсутствие или скудость этих средств свидетельствует об обратном.

Критичность к своему состоянию.

Примерные вопросы:

Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от заболевания?

Вам надо еще лечиться?

Вы все помните или что-то еще забываете?

Чем Вы собираетесь заняться в ближайшее время?

Комментарий: Наличие критичности к своему состоянию свидетельствует о личностной сохранности и соответственно сохранности лобных долей мозга.

Отсутствие критичности свидетельствует об обратном.

СОСТОЯНИЕ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ

1. Кинестетический кистевой и пальцевый праксис — воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1).

Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения поз свидетельствуют о наличии кинестетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария.

2. Кинетический (динамический) праксис воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание.

Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования премоторной (прецентральной) области левого полушария.

3. Конструктивный праксис конструирование из деталей или, если больному это доступно, кубики Кооса.

Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструированию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и соответственно неполноценности функционирования теменной доли левого полушария.

Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочной доли справа.

4. Реципрокная координация (проба Озерецкого).

Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы свидетельствует о нарушении межполушарных двигательных координаций и соответственно о плохой проводимости или повреждении мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей.

 

Рис. 1. Кистевые и пальцевые позы.

 

Исследование гнозиса

Зрительный гнозис.

1.1. Предметньш гнозис узнавание реалистических, перечеркнутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга рис. 2).

Комментарий:

Затруднения в узнавании реалистических изображений свидетельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следовательно, о недостаточности функционирования затылочных долей обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объясняется тем, что полушария в функциональном отношении близки к эквипотенциальности, и в случае сохранности одного из полушарий функция осуществляется.

Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, теневых изображений свидетельствуют о недостаточности функционирования левого полушария.

Затруднения в понимании художественных изображений свидетельствуют о недостаточности функционирования правого полушария.

1.2. Оптико-прострапсптеиый гнозис ориентация в помещении, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание времени по часам, нахождение заданных пунктов на географической карте и пр.

Комментарий:

Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хорошо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико-пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования теменно-затылочной области правого полушария.

Неспособность к определению времени на часах, к ориентации в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах деятельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования теменно-затылочной области левого полушария.

1.3. Лицевой гнозис узнавание хорошо знакомых лиц на портретах (можно использовать портреты известных больному людей, в т. ч. и семейный альбом).

 

Рис. 2.

 

Комментарий: Неспособность узнать хорошо знакомое лицо на портрете свидетельствует о наличии лицевой агнозии и соответственно неполноценности функционирования теменно-затылочной доли правого полушария.

 

1.4. Цветовой гнозис — а) узнавание цвета (используются полоски бумаги, окрашенные в разные цвета или другие предметы); б) классификация по цвету (раскладывание заранее заготовленных цветных полосок).

Комментарий:

• Неспособность узнать заданный цвет на предъявленных образцах (при отсутствии дальтонизма) свидетельствует о наличии цветовой агнозии по субдоминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования затылочной доли правого или обоих полушарий.

• Неспособность составить цветовую гамму, расположив по порядку оттенки цвета от темного к светлому и наоборот, свидетельствует о наличии цветовой агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования затылочной доли левого полушария.

 

1.5. Пальцевый гнозис — показ заданного пальца:

а) по образцу;

б) по названию.

Комментарий:

• Неспособность показать заданный палец по образцу свидетельствует о наличии пальцевой агнозии и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли левого полушария.

• Неспособность показать заданный палец по названию может свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии (непонимании названий пальцев при понимании названий предметов и других частей тела) и соответственно о неполноценности функционирования височно-теменной доли левого полушария.

2. Сомато-сенсорный гнозис (стереогпоз) — определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предметов на ощупь (мешочек с фигурками).

Комментарий:

• Неспособность указать место прикосновения к той или иной части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориентации в собственном теле) и соответственно о неполноценности функционирования теменных долей обоих полушарий (функциональная эквипотенциальность обеих сторон).

Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельствует о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.

Акустический гнозис.

 

3.1.Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса животных, и предметных) можно использовать диктофонные записи шумов.

Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать неречевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой агнозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария.

Узнавание знакомых мелодий.

Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свидетельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли.

Исследование речи

1. Импрессивная речь

Понимание речи.

Ситуативный и неситуативный диалог - ответы на вопросы выполнение устных инструкций.

Примерные вопросы - те же, что и в начальной беседе.

Примерные инструкции:

Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! Положите ручку в карман! и т. п.

Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся первичным дефектом при грубой сенсорной афазии. Топически представлена дисфункция височной доли левого полушария.

1.2 Соотношение названия, с предметом - показ предметов и частей тела по названиям.

 

Примерная инструкция:

Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п.

Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами.

Комментарий: Затруднения в понимании инструкций показатель нарушения понимания речи. Неспособность к показу называемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наиболее важных диагностических симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорной афазии. Локализация очага поражения также височная область левого полушария.

1.3. Понимание сложно построенной речи объяснение логико-грамматических конструкций.

Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформулированных в форме логико-грамматических конструкций свидетельствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграмматизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения — зона перекрытия (ТРО) левого полушария.

2. Экспрессивная речь.

2.1. Автоматизмы порядковой речи — порядковый счет до 10, перечисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детства стихов, пение хорошо известных песен со словами.

Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетельствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в правом полушарии или на подкорковом уровне).

2.2. Аффективно окрашенные автоматизмы типа «ах ты, черт! «не знаю!», «как же так?!» и пр.

Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования.

Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следовательно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии функционирования теменных долей обоих полушарий (функциональная эквипотенциальность обеих сторон).

Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельствует о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.

Примечание. Отсутствие речевых автоматизмов — неблагоприятный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного типа), поскольку они являются свидетельством определенной артикуляционной активности.

2.3. Соотношение. объемов произвольной и непроизвольной речи.

Комментарий: Наличие значительного объема непроизвольной речи при неспособности к произвольной речи (по заданию) свидетельствует о диссоциированном характере нарушения экспрессивной речи. Он обусловлен индивидуальными особенностями мозговой организации речевой функции, а именно высоким спонтанным компенсаторным потенциалом правого полушария мозга и, следовательно, наличием явного или скрытого левшества или амбидекстрии.

Примечание: Вывод о наличии или отсутствии такой диссоциации делается на основании результатов всего обследования. Он важен 'при всех формах афазии, т. к. свидетельствует об активном участии в компенсаторном процессе здоровых участков мозга и, прежде всего, правого полушария.

2.4. Повторение.

Повторение звуков слогов.

Предъявляются звуки и слоги, из разных по месту и способу образования групп:

Губные (п, б, м),

переднязычные (т, д, н),

заднеязычные (r, к, х),

среднеязычный (й),

свистящие (с, з, ц)

шипящие (ш, ж, ч),

дифтонги с й (я, е, ё; ю).

Одни из них произносятся как изолированные звуки (ш, ж, я...), другие как слоги (ма, ми, су, се...)

Комментарий: Неспособность повторения предъявляемых речевых стимулов, затруднения и ошибки в этом виде деятельности могут носить различный характер, поэтому обращается внимание на артикуляционную сторону произносительного акта.

• Смазанность артикуляции при сохранности обобщенной произносительной схемы звуков и слогов свидетельствует о наличии дизартрии.

• Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии афферентной артикуляционной апраксии, т. е. о распаде представлений об артикулеме (обобщенной артикуляционной схеме звука речи) и его ассоциативной связи с соответствующей фонемой. Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении звуков и слогов свидетельствует о первичной сохранности афферентного артикуляционного праксиса.

Нарушение повторения отдельных звуков и слогов, т. е. распад артикулемы является первичным дефектом при моторной афазии афферентного типа. Он лежит в основе системных расстройств речи в виде негрубых дефектов понимания, трудностей актуализации слов и фраз, чтения и письма, т. к'. не обеспечивает внутренних артикуляционных подкреплений различных речевых действий.

Локализация очага поражения при афферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, афферентной моторной афазии — постцентральная (нижнетеменная) область левого полушария.

Повторение слов и фраз.

Предъявляются слова и фразы различной степени лингвистической сложности. Примерный перечень слов и фраз:

 

 

 

 

Комментарий: Неспособность повторения слов и фраз, затруднения и ошибки в этом виде деятельности так же, как и при повторении звуков и слогов, могут носить различный характер — дизартрический и апраксический.

• Смазанность произнесения текста при сохранности языковых (лексико-грамматических) параметров свидетельствует о наличии дизартрии.

• Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых

мышц свидетелъствует о наличии эфферентной артикуляционной апраксии, т. е. о распаде кинетической мелодии, составленной серией артикулем, и ассоциативной связи серии артикулем с серией соответствующих фонем.

• Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении слов и фраз свидетельствует о первичной сохранности эфферентного артикуляционного праксиса.

Нарушение повторения серии звуков и слогов, т. е. слов и фраз, является первичным дефектом при моторной афазии эффереитного типа. Он лежит в основе тех же системных расстройств, что и при афферентной моторной афазии, т. к. и в этом случае не обеспечены внутренние артикуляционные подкрепления различных речевых действий. Характерно для этой формы афазии и нарушение слоговой структуры слова, базирующейся на ритмической основе. Распад же «кинетической мелодии» слова включает и нарушение его ритмической компоненты.

Локализация очага поражения при эфферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, эфферентной моторной афазии — премоторная (прецентральная область) область левого полушария.

Называние.

2.5.1. Называние предметов (рис. 3).

Камментарий:. Неспособность назвать предмет (забывание на-звания или описание функции предмета вместо номинации) является первичным дефектом при акустикомиестичсской (по А.Р. Лурия) или предметной амиестической (по Е.П. Кок) афазии, который обусловливает системные расстройства в виде нарушений понимания речи, актуализации фразы, чтения и письма из-за дефицита слов. Локализация очага поражения— височная и височно-затылочная область левого полушария (по Е.П. Кок).