Варикозная и посттромботическая болезни

4. Вы осматриваете больную, которая 8 дней назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен пра­вой нижней конечности, рецидивирующей язвы голе­ни. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделены и лигированы перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети го­лени. Какая и с какой целью была выполнена опера­ция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предотвратить это осложне­ние?

5. Больной Н., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно рас­ширенные поверхностные вены в левой паховой об­ласти и нижней части живота. Год назад на медиаль­ной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение яз­ва постепенно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конеч­ности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких в поверхностные вены на уровне голени и стопы. О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы;

Острые заболевания магистральных вен

Ситуационные задачи.

1. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступ­ления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечи­лась амбулаторно. Были назначены постельный ре­жим, антибиотики, местно - повязка с мазью Виш­невского. В связи с неэффективностью амбулаторно­го лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверх­ности по ходу варикозно-расширенных поверхност­ных вен определяется гиперемия, пальпируется бо­лезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны болезненна. При ис­следовании с фибриногеном 1 125 обнаружено на­копление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой склад­ки.

Тестовые задания по хирургическим болезням

2. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? Как Вы оцени­ваете лечение, проведенное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченным фибриногеном? Как следует лечить боль­ную?

3. У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворитель­ное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чис­тый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конеч­ности - обычной окраски, отмечается незначитель­ный отек стопы и окололодыжечной области. Дви­жения в суставах конечности сохранены, чувстви­тельность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетлива. При тыль­ном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

4. Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попы­таться предотвратить развитие данного послеопера­ционного осложнения?

5. У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмо-видной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больно­го средней тяжести. При осмотре признаков тромбо­за вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнару­жен пристеночный дефект контрастирования. Бед­ренная вена проходима.

6. Каков источник легочной эмболии? Почему у боль­ного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лечение показано больному?

7. У больною 68 лет, перенесшего месяц назад обшир­ный траисмуральпый инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления к хирургическую клинику появились боли в лсиой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значитель­ный отек левой нижней конечности вплоть до пахо­вой складки. Кожные покровы конечности циано-тичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпа­ция левой паховой области и зоны проекции сосу­дистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавогра-фии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не конграстирована. В инфраренальном отделе ниж­ней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

8. Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходи­мо оперировать больного? Какое оперативное вме­шательство должно быть выполнено?

9. У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарка­нье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тя­жести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в минуту, АД 115/75 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, определяется ак­цент II тона на легочной артерии. Живот при паль­пации во всех отделах мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле ле­вого легкого и умеренное снижение перфузии в ниж­ней доле правого легкого.

10. Какое осложнение развилось у больного в послеопе­рационном периоде? Какова наиболее вероятная причина •)того осложнения? Слс,дует ли в данном случае предпринять какие-либо дополни тельные ди­агностические Mqwnpuwnw? Как лечить больного?

11. У больном 32 лег на 9-е сучки после кесарева сечения 1Я1С1ЯПИО появилось удушье, боли •»а 1рудп11оп, поте­ря сознания. Через 5 минут «(регистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание вос­становлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туло­вища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проек­ции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмо-нографии контрастирования левой легочной арте­рии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Развитие какого заболевания осложнило течение по­слеоперационного периода? Что явилось его причи­ной? Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае?

12. Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее разви­тие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече - 4 см, на предплечье - 2см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливает­ся при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульса­ция на всем протяжении конечности отчетливая. Ве­нозное давление на левой руке 130 мм вод. Столба, на правой - 400 мм вод. Ст.

13. О каком заболевании можно думать и с помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консер­вативные методы лечения следует применить у данного больного?