Амбулаторная медицина. Диагностика и лечение основных заболеваний на догоспитальном этапе.: Пособие / Под ред. Г.А. Хая - СПб: Политехника, 2002.

Приказы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 256 (в ред. от 23.07.2010) «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение».

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 апреля 2011 г. N 302н г. Москва "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда"

 

Электронные дополнительные источники:

1. методические рекомендация для студентов и преподавателей

2. методические указания для самостоятельной работы студентов

3. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА)

4. электронная информационно-образовательная система "Консультант-врача. Терапия и общая врачебная практика"

5. www.medlit.ru

6. MedExplorer, MedHunt,PubMed

7. «Консилиум-медикум» - http://www.consilium-medicum.com

8. «Русский медицинский журнал» - http://www.rmj.ru

9. «Журнал Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru

 

7.3. Вопросы для самоподготовки.

1. Определение понятий РА, остеоартроза и подагры.

2. Современные представления об этиологии РА, остеоартроза и подагры. Факторы, способствующие развитию и обострениям.

3. Клинические проявления РА, остеоартроза и подагры.

4. Диагностика РА, остеоартроза и подагры. Диагностические критерии различных клинических форм.

5. Классификация РА, остеоартроза и подагры.

6. Клиническое сходство и различия серопозитивного и серонегативного РА.

7. Дифференциальная диагностика РА, остеоартроза и подагры.

8. Принципы РА, остеоартроза и подагры в периоды ремиссии и обострения. Показания для госпитализации.

9. Неотложные мероприятия при остром приступе подагры.

10. Экспертиза трудоспособности при РА, остеоартрозе и подагре.

11. Показания для направления на МСЭ.

12. Вопросы диспансерного наблюдения и поэтапного лечения с подбором подавляющей терапии и последующего поддерживающего лечения в условиях дневного стационара поликлиники и стационара на дому.

13. Показания для санаторно-курортного лечения больных РА, остеоартрозом и подагрой. Рекомендуемые курорты для лечения заболеваний суставов.

14. Общие принципы реабилитации больных с заболеваниями суставов.

15. Поэтапная реабилитация пациентов с РА, остеоартрозом и подагрой. Показания и противопоказания для проведения реабилитации.

16. Частные методики реабилитации больных с заболеваниями суставов.

 

 

Основные положения темы.

 

Суставной синдром - характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.

Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром - наиболее яркое проявление большой группы ревматических заболеваний.

Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса. Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках. Обязательно выясняются параметры суставных болей - точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Степень выраженности этого признака обычно прямо пропорциональна тяжести органических и функциональных изменений в суставах.

К объективным признакам поражения суставов относят дефигурацию и деформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами, нарушение функции суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов. Припухлость в области сустава может быть при обеих указанных состояниях. Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.

При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оценивается ограничение активных и пассивных движений в суставах.

План обследования на догоспитальном этапе:

План обследования независимо от особенностей заболевания

амбулаторные пациенты осматриваются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом не реже четырех раз в год. Контролируются анализы крови и мочи, производятся рентгенологические исследования суставов, ЭКГ, ЭХО-кардиограмма (по показаниям). Проводится поддерживающая базисная терапия. Критерии эффективности поддерживающей терапии - стабилизация процесса, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, сохранение трудоспособности.

План обследования с учетом особенностей заболевания

Общий анализ крови: лекоцитоз, эозинофелия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ – тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями, нейтропения – исключить синдром Фелти: гипохромная анемия (Hb<130г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность заболевания, исключить желудочное и кишечное кровотечение.

Биохимические исследования:увеличение СРБ (и СОЭ) имеет значение для оценки активности процесса, эффективности терапии и риска прогрессирования суставной деструкции; снижение альбумина коррегируется с тяжестью заболевания; гипербилирубинемия, иногда увеличивается уровень печеночных ферментов, что коррелирует с активностью заболевания; гипергликемия – глюкокортикоидная терапия.

Иммунологическое исследование:

исследование крови на ревматоидный фактор (реакция Волера—Роуза или ее модификации) – оценка тяжести, прогрессирования патологического процесса и развитие системных проявлений.

Анализ синовиальной жидкости: играет вспомогательную роль, главным образом для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями суставов. Для РА характерны снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лекоцитоз (более 6*10*9/л) с нейтрофилезом (25-90%).

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Рентгенологическое исследование суставов: подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп. Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях) не наблюдаются.

Костная денситометрия – важный метод ранней диагностики остеопороза при РА.

Классификация