Способы обеспечения проходимости дыхательных путей

Для обеспечения проходимости дыхательных путей существуют кон­сервативные и радикальные методы.

а) Консервативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей показаны в основном для профилактики «мокрых легких». При уже развившейся обтурации бронхов они имеют вспомогательное зна­чение.

Облегчение поступления секрета из бронхов в трахею достигается изменением положения больного в постели через каждые 2 ч (что спо­собствует также улучшению легочного кровообращения) и периодиче­ским его переводом в положение постурального дренажа. Последнее осуществляется поднятием ножного конца кровати до 30° на срок от 30 мин до 2 ч. Понятно, что указанные мероприятия можно проводить только после восстановления компенсаторных реакций кровообращения, когда исключаются осложнения постуральной этиологии. К сожалению, частые повороты больного с множественной травмой неосуществимы, а положение постурального дренажа противопоказано при черепно-мозго­вой травме, нарушениях мозгового кровообращения и травме грудной клетки (опасность повышения давления в системе верхней полой вены). При явлениях трахео-бронхиальной непроходимости следует исключитьсидячее и полусидячее положение больного, кроме тех случаев, когда имеются рентгенологические указания на ателектаз в верхних отделах легкого.

Полезным является поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки через каждые 2 ч. Поколачивание проводится путем быстрого по­стукивания кулаком по ладони, положенной на различные области груд­ной стенки (за исключением области расположения сердца), вибрация — путем сотрясения грудной стенки во время выдоха.

При неэффективном кашле применяется «вспомогательный кашель», который заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться. Если больной лежит на боку, сжимать надо верхние отделы грудной клетки, а если на спине — ниж­ние. У больных с черепно-мозговой травмой и переломами ребер это мероприятие следует проводить с осторожностью.

Аспирация содержимого, скопившегося в глотке, легко осуществля­ется при помощи зонда или катетера, введенного через нос или рот. Аспирация секрета из трахео-бронхиального дерева возможна при брон­хоскопии, которая, однако, является далеко не безразличной манипуля­цией у тяжелобольного, особенно при частом ее повторении. В большин­стве наблюдений бронхоскопия может быть успешно заменена «слепой» катетеризацией бронхов. Техника ее несложна. После инсталляционной анестезии гортани 1 % раствором дикаина или кокаина тонкий зонд про­водят через нижний носовой ход до появления у наружного отверстия его дыхательных шумов. Это свидетельствует о том, что конец зонда на­ходится у входа в гортань. При очередном вдохе больного зонд быстро, продвигают в трахею, что определяется по появлению кашля (иногда ввести зонд в трахею удается только с 3—4-й попытки). Затем зонд при­соединяют к электроотсосу и производят аспирацию секрета. При нали­чии густого секрета перед аспирацией через зонд в дыхательные пути вводят одномоментно по 10—15 мл физиологического раствора с анти­биотиками (из расчета 500 000 ЕД на 100 мл раствора).

Чрезкожная стимуляция кашля также относится к методам профи­лактики «мокрых легких». Суть метода заключается в следующем: под местной анестезией делают прокол трахеи через кожу между первым и вторым хрящевыми кольцами тонким троакаром или специальной иг­лой. Затем в трахею вводят тонкий полиэтиленовый или тефлоновый ка­тетер и иглу извлекают. Через катетер систематически вводят в дыха­тельные пути по 5—10 мл физиологического раствора с антибиотиками. В ответ на введение возникает кашель (Р. Н. Лебедева, 1965; А. Ж. Вемян, 1965; М. И. Перельман, 1965).

Следует подчеркнуть, что все консервативные методы сохранения проходимости дыхательных путей должны применяться планомерно и ме­тодично, а не от случая к случаю и выполняться врачом или опытной медицинской сестрой.

б) Радикальные методы обеспечения проходимости дыхательных пу­тей.

Коникотомия. При острой обтурации гортани (инородное тело, отек, травма) показана экстренная коникотомия. Голову больного запрокидывают кзади, нащупывают промежуток между щитовидным и перстневид­ным хрящами и в поперечном направлении рассекают сначала кожу, а затем конусовидную связку между указанными хрящами. Эту опера­цию делают экстренно, когда уже нет времени для проведения трахеостомии; а интубация невозможна.

Трахеостомия широко применяется в настоящее время в комплексе лечения острой дыхательной недостаточности для длительного система­тического дренирования дыхательных путей и проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Напомним некоторые существенные моменты техники операции. Под плечи (не под шею!) больного должен быть уложен валик высотой 12— 15 см. Голову приводят в положение максимального разгибания. Ма­лейший поворот головы в сторону вызывает смещение трахеи (М. С. Дашкевич, 1948) и может привести к вскрытию трахеи не по сред­ней линии или ранению пищевода. Анестезия местная. После рассечения кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи производят только тупым путем. Перед рассечением в трахею вводят 0,3—0,5 мл 3% раствора ко­каина или 1% раствора дикаина, после чего ее прошивают шелком, ко­торый служит держалкой. Скальпелем рассекают промежуток между хрящами выше держалки, затем из прошитого хрящевого кольца выкра­ивают трапециевидный лоскут основанием вниз. Обычно достаточно рассечь одно кольцо, после чего без помощи расширителя в трахею вво­дят канюлю, обязательно с раздувной манжеткой. Манжетку наполня­ют воздухом из сухого шприца очень осторожно, так как перераздува­ние ее может вызвать закрытие отверстия канюли и асфиксию. Кроме того, переполненная воздухом манжетка оказывает сильное давление на стенки трахеи, вызывая образование пролежней.

Иногда в связи с чрезвычайно глубоким положением трахеи (отек шеи, чрезмерное развитие жировой клетчатки, подкожная эмфизема) мы вводили в трахею коротко обрезанную интубационную трубку. В литера­туре имеются указания на опасность этого мероприятия — соскальзыва­ние трубки вниз и обтурация ею одного из главных бронхов (чаще ле­вого). Во избежание этого осложнения трубку вводили в трахею так, чтобы верхний край манжетки был виден в отверстии трахеи. Затем на уровне кожи трубку прокалывали в поперечном направлении английской булавкой. Ни в коем случае нельзя подшивать трубку или канюлю к коже, так как в любой момент может возникнуть необходимость в ее быстром удалении (см. ниже).