Пластика задней стенки влагалища

Кольпоперинеоррафия (задняя колъпоррафия) и леваторопластика (со1рор1гепеоггЬарЫа зеи со1рог1трЫа розЪепог а. леуа1огор1азНса) произ­водятся при опущениях и выпадениях стенок влагалища. При выполнении операции можно выделить 5 этапов: определение границ иссекаемого ло­скута и проведение по ним надрезов; удаление лоскута; выделение левато- ров и наложение на них швов; ушивание слизистой влагалища и завязы­вание швов на леваторах; ушивание промежности.

1. й этап. Зубчатым зажимом захватывается слизистая задней стенки влагалища по средней линии посередине длины влагалища (можно выше или ниже, в зависимости от степени опущения стенок влагалища), в обла­сти верхушки выпячивающейся части слизистой, которая определяется при надавливании на промежность. Зажим поднимается кверху, после чего два зажима накладываются у основания малых губ ниже и кнаружи отверстия большой железы (бартолиновой) преддверия влагалища. При соединении кончиков этих зажимов определяется планируемая высота вновь сформиро­ванной промежности. Вход во влагалище должен оставаться таким, чтобы свободно пропускал два пальца (меньшие его размеры будут препятствовать половой жизни). Четвёртый зажим накладывается на кожу промежности по средней линии кпереди от заднего прохода. При натягивании четырёх зажимов определяется пространство для иссечения лоскута в виде ромба неправильной формы с острым углом во влагалище и тупым — по средней линии промежности, в нише заднего прохода. Фигура определяемого лоску­та отмечается надрезами слизистой влагалища от верхнего угла и боковым, затем от них к нижнему углу. При проведении надрезов между зажимами ассистент последние разводит в сторону, а хирург указательным пальцем левой руки натягивает слизистую между зажимами, а правой рукой скаль­пелем проводит надрез.

2. й этап. Снятие лоскута производится слева сверху в направлении вправо книзу, начиная от верхнего зажима. Отсепаровка лоскута произво­дится только острым путём (скальпелем). Рассекаются натянутые волокна клетчатки подслизистой от одного разреза до разреза противоположной сто­роны, где лоскут отрезают ножницами, предварительно подтянув кверху (во избежание повреждения прямой кишки). Освежённая поверхность очища­ется от обрывков клетчатки с помощью ножниц, которые прикладываются к поверхности выпуклой стороны.

3-й этап. Ушивание слизистой влагалища начинается с верхнего угла. После ушивания верхнего угла раны производятся выделение леваторов и наложение на них швов. При этом используются два варианта. При первом леваторы выделяются из фасциальных пространств, и производится их ушивание в изолированном виде. Для выделения ножек леватора слева хирург указательным пальцем левой руки со стороны нижнего угла раны надавливает ткани слева по направлению к заднепроходному отверстию (в области ишиоректальной ямки слева) и натягивает леватор с этой стороны.

Над ним рассекаются мягкие ткани и фасция. Через разрез вводятся нож­ницы в сомкнутом виде и путём их раскрытия разрез фасции расширяется тупым путём. Обнажённый леватор захватывается в 2—3 лигатуры. Укол иглы делается изнутри кнаружи. Затем подобные действия выполняются с другой стороны и теми же лигатурами захватывается этот леватор. Лига­туры берутся в зажим и не завязываются.

По второму варианту такими же действиями справа и слева приподни­маются леваторы и захватываются в лигатуры без рассечения их фасций. Их соединение лигатурами через освежённые участки тканей считается до­статочным для укрепления мышечно-фасциального пространства тазового дна. Подведённые под леваторы лигатуры также не завязываются сразу, а фиксируются в зажимы.

3. й этап. После наложения лигатур на леваторы и тщательного гемо­стаза освежённой поверхности производится ушивание слизистой задней стенки влагалища продолжением наложенного на верхний угол раны не­прерывного шва. При соединении края слизистой подхватываются с помо­щью пинцета ткани клетчатки в середине раны во избежание образования карманов. Указанный шов заканчивается в области перехода слизистой оболочки в кожу промежности. Завязываются лигатуры, наложенные на леваторы, соединением которых укрепляется тазовое дно.

4. й этап. Отдельными лигатурами ушивается кожа промежности от двух нижних зажимов книзу — к заднепроходному отверстию. Предвари­тельно накладывается шов на заднюю спайку сформированного входа во влагалище.

Перед кожными швами накладываются отдельные погружные швы на мышцы и фасции промежности (сИарИгадта игодепИ;а1е) в один или два этапа в зависимости от ширины освежённой поверхности. Погружные швы завязываются сверху вниз лишь после того, когда они все наложены. Как погружные, так и кожные швы накладываются на расстоянии 1 см.

После окончания операции выводится моча катетером. Влагалище осу- шивается марлевым тампоном и обрабатывается спиртом. В него вводится тампон с синтомициновой эмульсией (или другой дезинфицирующей ма­зью), который убирается на следующий день. Проводится туалет наружных половых органов и промежности. Спринцевание влагалища не рекоменду­ется. Шёлковые швы снимаются на 5-е сутки. До этого времени показаны жидкая пища, лёгкая диета, применение вазелинового масла по 1 столовой ложке 2 раза в день, чтобы на 5-е сутки был мягкий стул.

При необходимости назначается очистительная клизма. Больные встают с постели на 2—3-й сутки. Садиться разрешается через 13—15 дней.

Краткое описание операции в истории болезни.

После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом об­нажается задняя его стенка. По средней линии в середине длины его на слизистую наложен зажим, в области малых половых губ — зажимы справа и слева, у задней спайки — четвёртый зажим. Между зажимами отсепаро- ван лоскут острым путём. Гемостаз. Наложены две лигатуры на леваторы. Ушивание слизистой влагалища до задней спайки. Завязаны лигатуры на леваторах. Швы на кожу промежности с погружными швами. Туалет. Моча выведена катетером, светлая, 100 мл. Во влагалище введён тампон с синтомициновой эмульсией.

Фиксация матки

Если пластика стенок влагалища выполняется по поводу их выпадения или опущения вместе с маткой, то в большинстве случаев для эффектив­ности оперативного вмешательства включается и следующий его этап — фиксация матки (рис. 95). Передняя и задняя пластика стенок влагалища без поднятия кверху и фиксации опущенной или выпавшей матки, по на­шим наблюдениям, оказываются неэффективными: возникают рецидивы болезни.

В XIX—XX веках были разработаны десятки методов фиксации мат­ки с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов. Различные методы включают как непосредствено фиксацию тела матки, так и достижение этой цели укорочением её связочного аппарата. Далее излагаются лишь некоторые из них, используемые нами и приведённые в современных руководствах.

Фиксация маткик брюшной стен­ке по Кохеру с дополнением метода Леопольда—Черни включает ряд моментов:

· лапаротомия (поперечным по Пфанненштилю или нижним срединным разрезом);

· выведение матки в брюшную рану (передней поверхностью или обла­стью дна в зависимости от подвижности) и фиксация её кетгутовой лигату­рой, наложение 2—3 шёлковых швов через апоневроз, брюшину и переднюю стенку матки (укол иглой справа через край апоневроза, брюшину и перед­нюю поверхность матки и выкол слева через брюшину и край апоневроза);

· подшивание краёв брюшины к передней стенке матки в виде кольца непрерывным или отдельными швами;

· завязывание шёлковых швов, ранее наложенных через апоневроз, брюшину и стенку матки;

· послойное ушивание раны брюшной стенки.

Данный метод фиксации матки целесообразно использовать у женщин в перименопаузе, когда закончена менструальная функция, при отсутствии выраженных атрофических процессов гениталий.