Органосохраняющие пластические операции на матке

Органосохраняющие (консервативные) операции на матке при миоме известны с давних пор (конец XIX в.). Частота их выполнения широко ва­рьировалась в разные времена по странам и отдельным клиникам. Резкое снижение частоты таких операций совпадает с ростом злокачественных новообразований.

В настоящее время актуальность пластических органосохраняющих операций на матке возросла в связи с большой частотой миомы матки у молодых женщин (начиная уже с 25-летнего возраста) и необходимостью сохранения у них детородной и менструальной функций. Последние дости­жения гинекологической эндокринологии состоят в том, что интенсивный гормонрецепторный аппарат в области миомы является основным актива­тором её роста, и позволяют считать хирургическое удаление миоматозных узлов матки патогенетическим вариантом терапии.

Таким образом, рост числа показаний и патогенетическая обоснован­ность пластических органосохраняющих операций при миоме матки опреде­ляют целесообразность увеличения их частоты.

Многочисленные варианты таких операций можно систематизировать в следующие группы:

· миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных миоматозных узлов;

· органосохраняющие операции на матке при удалении одного или не­скольких интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов;

· удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансвагинальным путём.

В эту же группу операций отнесены дефундация матки и высокая ам­путация матки.

Миомэктомия.

Миомэктомия (рис. 81) выполняется легко при субсерозной локализации миомы. Узлы последней могут быть на ножке или широком основании. В первом случае ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг ножки. Рана на матке ушивается отдельны­ми погружными швами для гемостаза (1—2) и для перитонизации (2—3). Таким образом могут быть удалены один или несколько миоматозных узлов.

При удалении интерстициально расположенных узлов серозная обо­лочка матки рассекается над узлом и последний удаляется потягиванием наложенными на него щипцами тупым и острым путями. Разрезы серозной оболочки матки предпочтительнее производить в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в нижних её отделах.

При наличии нескольких узлов необходимо разрезы выполнять таким образом, чтобы их было меньше, а через один разрез возможно было уда­лить два или более миоматозных узла. Гемостаз должен быть сделан тща­тельно, поочерёдно лигируя кровоточащие сосуды или участки кровоточа­щих тканей. Только после полного гемостаза производится ушивание ложа миоматозных узлов путём наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозным. При удалении интерстициально локализованной

миомы матки нередко вскрывается её полость. Последняя формируется сов

путём ушивания отдельными или непрерывным швами без захвата в шов це{ эндометрия с учётом профилактики возможного аденомиоза.

При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке лу] может потребоваться резекция отдельных участков матки. В таких слу- ри^г чаях её формирование производится из оставшихся лоскутов. Последние выкраиваются в зависимости от локализации опухоли из передней или отс задней стенки. При этом важно сохранить достаточную площадь эндоме- шо трия, вокруг которого формируется полость матки соединением участков це] мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного вт(гемостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы. пр В процессе пластических операций на матке возможно повреждение сю углов матки с трубами. В таких случаях для сохранения детородной функ­ции необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный но анастомоз). При возможности следует стремиться сохранить интактной хотя на бы одну трубу. Такие моменты менее значимы для женщин, у которых при выполнении пластической органосохраняющей операции предусматривает- в < ся сохранение только менструальной функции (без сохранения детородной функции). Но очень травматические пластические операции на матке, ис по-видимому, следует выполнять только для сохранения генеративной ра функции. В других случаях их вряд ли можно считать обоснованными, по-во скольку они сопровождаюся большим количеством осложнений и требуют це особой специфики послеоперационного ведения по сравнению с ампутацией то и даже экстирпацией матки. Сохраняется в таких случаях и вероятность рецидива миомы, что должно быть предусмотрено при планировании и выполнении пластических органосохраняющих операций. В особо трудных си случаях по окончании операции показано дренирование брюшной полости Ге (для своевременной диагностики возможного кровотечения).щ Часто выполняется удаление субмукозных миоматозных узлов через вла- сл галище. Обычно через влагалище удаляются так называемые рождающиеся во субмукозные узлы. При этом шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручивани­ем в одну сторону удаляется («выкручивается») или отсекается скальпелем. М1 Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения се не бывает. В случаях же его возникновения накладываются гемостатические се швы на область ножки узла. Если раскрытие цервикального канала недо-,сп статочное, то производится его раскрытие расширителями Гегара. сг Допускается через влагалище удаление субмукозных узлов матки и при н< обычном их состоянии («не рождающихся»). В таких случаях произво-дится предварительное расширение цервикального канала после фиксации х< и низведения шейки матки щипцами. Миоматозный узел захватывается абортцангом, и скальпелем откручивается или отсекается его ножка. Это эг возможно при низкой локализации подслизистого узла. При его более вы-рз

сокой локализации производится раскрытие шеики матки после раскрытия цервикального канала расширителями Гегара.

Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекается полу­лунным разрезом, и мочевой пузырь отсепаровывается кверху. По расши­рителю рассекаются передняя губа шейки матки и внутренний зев.

Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов. Шейка матки ушивается двумя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Первый ряд швов формирует цервикальный канал, второй накладывается на шейку матки со стороны влагалища.

Затем ушивается полулунный разрез слизистой.

Во всех случаях чрезвлагалищного удаления субмукозной миомы матки производятся соскабливание слизистой матки и последующее цитологиче­ское исследование с диагностической целью.

Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удалён­ного подслизистого миоматозного узла приходится выполнять трансабдоми­нальное удаление матки.

В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном «рождающиеся» субмукозные узлы матки.

В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). Подобные опе­ративные вмешательства могут быть обоснованы у женщин детородного возраста. В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикальное хирургическое вмешательство (суб­тотальную или тотальную гистерэктомию).

Краткое описание операции в истории болезни.

В асептических условиях в зеркалах обнажена шейка матки и фик­сирована щипцами Мюзо. Цервикальный канал раскрыт расширителями Гегара до № 13. Миоматозный подвижный узел (5x4x5 см) абортцангом и круговыми движениями последнего удалён (выкручен). Удалена кюреткой слизистая матки, соскоб направлен на гистологические исследования. Кро­вотечения нет. Шейка матки обработана спиртом.

Дефундация матки.

Типичная дефундация матки (рис. 82) производится при локализации миомы у её дна. При этом возможны варианты её выполнения: с рас­сечением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников или с их сохранением. В первом случае этапы отделения от матки круглых связок и придатков матки с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузыря производятся так же, как и при надвлагалигцной ампутации матки без придатков. Дно матки иссекается конусовидным разрезом с верхушкой в сторону шейки. При этом разрез до­ходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Матка ушивается: первый ряд — мышечно-мышечные швы накладываются без захватывания эндометрия, второй ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов, третий ряд — серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без

захвата эндометрия предусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и её придатков.

Иссечение дна матки без предварительного пересечения круглых свя­зок матки, труб и собственных связок яичников производится таким же конусовидным разрезом основанием кверху с последующим его ушиванием трёхрядными швами. В этом случае дефундация матки фактически являет­ся вариантом консервативной миомэктомии.

Высокая ампутация матки.

Операция выполняется у женщин детородного периода с целью сохра­нения менструальной функции.

Начальные этапы операции такие же, как и при обычной надвлагалищ- ной ампутации матки. Различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3—4 см и также выше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием вверху, но с сохранением эндометрия путём отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большого подвижного лоскута.

Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непрерывны­ми швами. Контроль на гемостаз. После фиксации её культями круглых связок и культями придатков матки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесообразна лишь при сохранении придатков матки.

Краткое описание операции в истории болезни.

Лапаротомия нижнесрединная (или по Пфанненштилю). У тела матки клеммированы, рассечены и лигированы круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников. Передний листок брюшины рассечён между круглыми связками, нижняя его часть освобождена книзу до пузырно- маточной складки, и мочевой пузырь приспущен несколько книзу.

Задний листок брюшины в горизонтальном направлении выше углов матки и крестцово-маточных связок. Выше внутреннего зева обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки. Тело матки отсечено в области нижнего сегмента на 3—4 см выше внутреннего зева над культями сосудистых маточных пучков. Ушивание культи матки двухрядными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюш­ной полости. Ревизия её органов. Рана брюшной стенки послойно ушита на­глухо. Повязка. Моча выведена катетером, 100 мл, светлая. Экстубация.