Надвлагалищная ампутация матки — субтотальная гистерэктомия

ЬаИо и1егЬ 8ир^аVа§^па^^8 зте аЛпехьз рег аЪ&отеп).

Вскрывается брюшная полость нижним срединным или поперечным разрезом. Правой рукой производится ревизия органов малого таза (матки и придатков). Матка выводится к разрезу и щипцами Мюзо фиксируется. Щипцы накладываются у дна матки, симметрично между её углами — областью отхождения труб. При возможности матка рукой выводится из брюшной полости, а затем фиксируется щипцами Мюзо. В нижний угол раны заводится зеркало и с его помощью обнажается переднее дугласово пространство, нижний край раны и мочевой пузырь отодвигаются книзу. Кзади от матки вводятся салфетки, с помощью которых отгораживается брюшная полость и обнажается задняя поверхность матки.

После тщательного осмотра и оценки ситуации матка щипцами Мюзо отводится влево, а нижнее зеркало передвигается вправо, и обнажается пра­вая половина поверхности матки с придатками и круглой связкой матки. На круглую связку матки, маточный конец трубы и собственную связку яичника накладываются зажимы (клеммы) в перпендикулярном к матке направлении на расстоянии 3—4 см от неё, так, чтобы у кончиков зажимов просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов). Потягиванием за за­жимы петля круглой связки и придатки матки отводятся вправо от матки и ближе к матке накладывается общий зажим (контрклемма) на круглую связку матки, маточный конец трубы и собственную связку яичника уже в вертикальном направлении, параллельно ребру матки таким образом, чтобы у конца зажима также просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов), который должен быть выше пузырно-маточной складки.

Рис. 3. Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками: 1 — отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 — отсечение матки от шейки по передней поверхности; 3 — культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 — ушивание культи шейки матки; 5 — перитонизация; 6 — наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками

В состоянии лёгкого натяжения тканей между маткой со щипцами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника. Рассечение их производится по нижнему краю общего зажима, наложенного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в области пузырно-маточной складки и мочевой пузырь тупым и острым путями опускается несколько книзу. Кзади рассекается задний листок широкой связки матки и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путями несколько освобождается книзу. После от­деления круглой связки матки и её придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, её лигатура удер­живается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается, и последняя погружается в брюшную полость во избежание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем матка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным об­разом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собственная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направлении и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже произведёнными её разрезами справа. Матка щипцами Мюзо приподнимается вверх, переднее зеркало устанавливается посередине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнажённые сосудистые маточные пучки пооче­рёдно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются зажимы в горизонтальном направлении так, чтобы их концы захватыва­ли частично ткани шейки матки. На 2 см выше них накладываются под углом уже несколько вертикально контрольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пуч­ках: вначале делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсечённая матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки — ло- дочкообразное углубление.

Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязан­ных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части её культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки. Отдельные лигату­ры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи — на 1,5—2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно наложить 3—4 такие лигатуры. За послед­ние культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязываются культи сосудистых маточных пучков, а затем — культи круглых связок матки. При необходимости дополнительно подвя­зываются культи придатков матки, и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреплены к культе матки. Перитониза- ция производится соединением свободного края брюшины, отделённого от нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки с краем

брюшины по задней поверхности культи шейки матки. Соединение этих краёв брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединя­лись над культёй шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям — в виде кисетных швов. Мы это выполняем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем — в центре, и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой при­соединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитонизации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишеч­ника. Перед перитонизацией производится контроль на гемостаз: зажима­ми приподнимаются листки брюшины спереди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочерёдно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры — при этом чётко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол — за­жимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, второй угол — культя круглой связки и третий угол — культя придатков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круглых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной полости: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюшина — непре­рывным швом, им же после закрепления внизу соединяются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдельными шёлковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом — при попереч­ном её разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельным швом. Края кожи разреза соединяются различными мето­дами: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пузыря. Экстубация.