Для интернов 6 курса специальности «Общая врачебная практика»

Задача №1

Танзиле 18 месяцев, весит 10кг, это первичный визит к медицинскому работнику, температура тела 38С. Мать принесла ее в амбулаторию потому, что у Танзили кашель и она горячая на ощупь. По словам матери, кашель и повышение температуры тела Танзилипродолжается 4 дня.Врач общей практики проверил наличие общих признаков опасности у ребенка.Девочка может пить, у нее нет рвоты после любой пищи или питья, у нее не было судорог, она не летаргична и в сознании.Ребенок не болел корью последние 3 месяца, при осмотре слизистой рта, медицинский работник не обнаружил язв во рту и гнойного отделяемого из глаз. ЧД 58 дыханий в минуту. У нее есть втяжение грудной клетки инет стридора в покое.У девочки естьастмоидное дыхание. Медицинский работник провел лечениебыстродействующим бронхолитиком через спейсер с интервалом 20 минут трехкратно и оценивал признаки кашля после каждой дачи. После первой дачи сальбутамоласохранялось втяжение нижних отделов грудной клетки, частота дыхания осталась на прежнем уровне – 58дыханий в минуту. После второй дачи сальбутамола исчезло втяжение нижних отделов грудной клетки, частота дыхания - 50 дыханий в минуту. После третьей дачи сальбутамола частота дыхания - 46 дыханий в минуту, астмоидное дыхание исчезло. На всем протяжении дачи сальбутамола общих признаков опасности не было.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы (признаки опасности)

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания по ИВБДВ

5. Перечислить меры профилактики заболевания

 

Ответ к задаче:

1. Общих признаков опасности у девочки нет. (Девочка может пить, у нее нет рвоты после любой пищи или питья, у нее не было судорог, она не летаргична и в сознании).

2. Пневмония

3. Бронхит с обструктивным синдромом, бронхиолит, бронхиальная астма

4. 1) Давайте подходящий антибиотик в течение 3-х дней, 2) давайте ингаляционный или оральный бронхолитик в течение 5 дней, если есть астмоидное дыхание, 3) смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства, 4) объяснить матери когда вернуться немедленно, 5) при повторении эпизодов астмоидного дыхания направьте на обследованиие, если это не было сделано ранее, 5) последующий визит через 2 дня.

5. Закаливание, предупреждение контакта с больными ОРВИ

 

Задача №2

Ануару 9 месяцев. Он весит 9,5 кг. Температура тела 39,5°С. По словам матери, у ребенка диарея продолжается 5дней.У Ануара нет общих признаков опасности. У него нет кашля и затрудненного дыхания.
Медицинский работник проверил, есть ли у Ануара признаки диареи. Мать сказала ранее, что у Ануара диарея продолжается 5 дней. У мальчика нет крови в стуле. Он не болезненно раздражим и не беспокоен. Ребенок не летаргичен и в сознании. У него запавшие глаза. У ребенка жажда и он пьет с жадностью, когда ему предлагают воду. Кожная складка расправляется медленно.Затем медицинский работник проверил, есть ли дополнительные признаки, относящиеся к лихорадке. Мать Ануара сказала, что ребенок горячий на ощупь около 2 дней. У мальчика не было кори последние 3 месяца. У него нет ригидности затылочных мышц. У него нет признаков, указывающих на корь.У Ануара боль в горле. У ребенка белый налет в горле. Медицинский работник не ощутил увеличения шейных лимфатических узлов.У ребенка нет проблем с ушами.Медицинский работник проверил, есть ли признаки нарушения питания и анемии. У мальчика нет явного тяжелого истощения. У него нет признака бледности ладони. У него нет отека обеих стоп. Медицинский работник определил его вес для возраста.Медицинский работник осмотрел Ануара на наличие других проблем. Других проблем у мальчика не выявлено.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы (признаки опасности)

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания по ИВБДВ

5. Перечислить меры профилактики заболевания

 

Ответы:

1. Умеренное обезвоживание: ребенок беспокоен и болезненно раздражим, пьет с жадностью, запавшие глаза и кожная складка расправляется медленно – более 2 секунд. Для классификации достаточно 2 признаков из 4, у ребенка выявлены все 4.

2. ОКИ. Секреторная диарея.

3. Дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз

4. План Б – лечить умеренное обезвоживание при помощи ОРС. Объем жидкости в первые 4 часа оральной регидратации составляет 75 мл/кг. Через 4 часа вновь оценить степень обезвоживания, классифицировать и выбрать план лечения. Если на фоне проведения оральной регидратации у ребенка появилась рвота, необходимо подождать 10 минут и продолжить регидратацию, но более медленно. Показанием для назначения антибактериальной терапии при диарее является примесь крови в стуле.

5. Исключить контакт с инфекционными больными, гигиена рук перед едой, употребление в пищу продуктов с неистекшим сроком хранения.

 

Задача №3

Мать с ребенком пришла к участковому педиатру на плановый профилактический осмотр. Девочке 2 месяца 25 дней. На последнем приеме были в месячном возрасте. Ребенок на естественном вскармливании. В последние 2 недели стала беспокойной, не выдерживает перерывы между кормлениями, реже мочится. Родители здоровы. Беременность у матери первая, протекала с гестозом 2 половины. При сроке 32 недели перенесла острый бронхит. Роды в срок. Девочка закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3200 гр., длина - 51 см. Из роддома выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени ребенок ничем не болел. Антропометрия: масса тела - 4600 гр., длина - 57 см., окружность грудной клетки - 38 см. Температура тела 36,8°С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой практически отсутствует на животе, истончен на конечностях. Слизистые оболочки чистые, зев спокоен. Дыхание - пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, желтого цвета с кислым запахом. При осмотре: ребенок беспокоен, плачет. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Хорошо следит за яркими предметами. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и подошвенный рефлексы вызываются хорошо.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы (признаки опасности)

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания по ИВБДВ

5. Перечислить меры профилактики заболевания

 

Ответы:

1. Проблема кормления или низкий вес

2. Гипотрофия 1 степени (дефицит массы тела 18%)

3. Эндокринные заболевания, вторичные дистрофии, вызванные пороками развития жкт, наследственной патологией, органическими поражениями цнс

4. Посоветовать матери кормить грудью так часто и долго, сколько ребенок хочет, днем и ночью. Если мать кормит меньше 8 раз в сутки, надо увеличить частоту кормлений, обучить правильной технике кормления. Следующий визит через 2 дня.

5. Кормление ребенка грудью по требованию, контрольное взвешивание до и после кормления, рациональное и сбалансированное питание.

 

Задача № 4

Врач общей практики вызван на дом к 4-х месячному ребенку по поводу повышения температуры тела, рвоты, жидкого стула. Из анамнеза жизни: ребенок родился доношенным, масса при рождении 3000 г, находится на искусственном вскармливании с 2-х месячного возраста смесью «Нестожен», в окружении все здоровы. 5 дней назад были на приеме в поликлинике, ребенок на момент осмотра был здоров, его вес составлял 6 кг 300 г. Анамнез заболевания: заболел 2 дня назад, когда повысилась температура тела до 38,4°С, появились срыгивания, рвота, частый жидкий стул. К врачу не обращались, по совету знакомых ребенку давалипить рисовый отвар, «регидрон», смекту, «нурофен». В день осмотра 2 раза отмечалась рвота после кормления. Стул жидкий до 20 раз в сутки. На протяжении 2-х дней температура тела удерживается в пределах 37,5–38,1°С.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 38,80С, вес ребенка 5 кг 800 г. Кожа бледная с мраморным рисунком, кожная складка расправляется медленно. Тургор мягких тканей резко снижен. Ребенок вялый, адинамичный, спит по 20- 30 минут, от еды отказывается. Черты лица заострены, пьет с жадностью, после приема жидкости возникает обильная рвота. Слизистые ротовой полости и губы сухие, яркие, язык обложен, сухой. Катаральных симптомов нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Большой родничок размерами 2х1,5 см, западает. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 158 в минуту. Пульс низкого наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот умеренно вздут, мягкий, урчащий по ходу тонкого кишечника. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2,0 см, безболезненная, селезенка не пальпируется. Мочится редко. Менингеальные симптомы отрицательные. Стул обильный, водянистый, каловый, желто-оранжевого цвета, пенистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, с резким неприятным запахом.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы (признаки опасности)

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания по ИВБДВ

5. Перечислить меры профилактики заболевания

 

Ответы:

1. Тяжелое обезвоживание: ребенок беспокоен и болезненно раздражим, вялый, адинамичный, спит по 20- 30 минут, пьет с жадностью, слизистые ротовой полости и губы сухие, яркие, язык обложен, сухой, большой родничок размерами 2х1,5 см, западает

2. ОКИ. Инвазивная диарея. Гастроэнтероколит, тяжелая форма, эксикоз с токсикозом 2 степени (тяжелое обезвоживание по ИВБДВ)

3. Дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз

4. План В – Направьте срочно в стациона для ВВ лечения, если ребенок может пить ОРС 120 мл/кг. Через 1-2 часа вновь оценить степень обезвоживания, классифицировать и выбрать план лечения.

5. Исключить контакт с инфекционными больными, гигиена рук перед едой, употребление в пищу продуктов с неистекшим сроком хранения.

Задача № 5

Саша К. 3 лет 4 месяцев заболел остро с повышения температура тела до 38С, появления двукратной рвоты, болей в животе. Через 6 часов от начала заболевания на фоне сохраняющейся лихорадки и повторной рвоты, появился жидкий, водянистый стул до 7 раз в сутки. На второй день болезни температура тела повысилась до 38,8С, повторилась рвота. Аппетит снижен, жидкость пьет охотно. Со слов мамы, у ребенка стул жидкий, водянистый, необильный, желтого цвета, с примесью слизи до 12 раз в сутки.

Анамнез жизни: ребенок родился от здоровых родителей, с весом 3700 грамм. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Часто болеет ОРВИ (до 6 раз в год). Аллергологический анамнез спокоен. Привит по возрасту. Эпидемиологический анамнез: посещает детское дошкольное учреждение, где в течение 2-х дней заболели 3 ребенка и воспитатель. У всех заболевших сходные клинические симптомы. При осмотре участковым врачом на 2 день болезни состояние мальчика средней тяжести, температура тела 37,8С, от еды отказывается, вялый, капризный, пьет жадно, жалуется на боли в животе. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком; эластичность кожи и тургор тканей снижены. Язык обложен беловатым налетом; слизистая оболочка полости рта сухая, умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия до 128 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, слегка болезненный в области эпигастрия, вздут в верхних отделах, определяется урчание во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги, безболезненные. Стул жидкий, водянистый, непереваренный, с резким кислым запахом, с небольшим количеством прозрачной слизи, сопровождается отхождением газов. Мочеиспускание не нарушено, мочится реже, чем обычно, маленькими порциями.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы (признаки опасности)

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания по ИВБДВ

5. Перечислить меры профилактики заболевания

Ответы:

1. Умеренное обезвоживание: ребенок беспокоен и болезненно раздражим, пьет с жадностью, слизистые ротовой полости и губы сухие, яркие, язык обложен, кожа с мраморным оттенком; эластичность кожи и тургор тканей снижены

2. ОКИ. Инвазивная диарея. Гастроэнтероколит, среднетяжелая форма, эксикоз с токсикозом 1-2 степени. (Умеренное обезвоживание по ИВБДВ)

3. Дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция

4. План Б – лечить умеренное обезвоживание при помощи ОРС. Объем жидкости в первые 4 часа оральной регидратации составляет 75 мл/кг. Через 4 часа вновь оценить степень обезвоживания, классифицировать и выбрать план лечения. Если на фоне проведения оральной регидратации у ребенка появилась рвота, необходимо подождать 10 минут и продолжить регидратацию, но более медленно. Показанием для назначения антибактериальной терапии при диарее является примесь крови в стуле.

5. Исключить контакт с инфекционными больными, гигиена рук перед едой, употребление в пищу продуктов с неистекшим сроком хранения.

Задача № 6

Новорожденная девочка поступила под наблюдение участкового врача в возрасте 10 дней. При осмотре: Состояние удовлетворительное, ребенок на естественном вскармливании, сосёт активно. Физиологические рефлексы живые. Температура тела 36,7*С. Кожа и слизистые чистые, тургор тканей в норме. Пупочная ранка: отмечается отделяемое серозного характера, сосуды не пальпируются, гиперемии и отека нет. Дыхание пуэрильное,хрипов нет. ЧД 44 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 132 в минуту. Живот мягкий, стул 3 раза в день, желтый, кашицеобразный.

Общий анализ крови:НЬ-196 г/л, Эр-5,9×10¹²/л, ретикулоциты -1,5%, ЦП-0,94, Лейк-9,0×10⁹/л, п/я-2%, с-39%, э-1%, л-53%, м-5%, СОЭ-2 мм/час.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания

5. Перечислить меры профилактики заболевания

 

Ответы:

1) Симптомы местной инфекции (отделяемое серозного характера)

2) Катаральный оифалит

3) Гнойный омфалит, гангрена пупка, сепсис

4) Лечение на амбулатор.ур.(дома): наблюдение. Обработка 3-4 раза в день 3% перекисью водорода область пупка, затем 1% зеленкой или обработать 3-5% водным раствором калий перманганатом

5) Ежедневный туалет пупочной обоасти – 2 раза в день купать в 3% перекиси водорода.

Задача № 7

Врач общей практики при посещении новорожденного обнаружил появление у малыша гиперемии кожи в паховых, ягодичных и подмышечных складках. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4С, сосет активно. При беседе с мамой выяснилось, что ребенок часто лежит в мокрых пеленках, т.к. его это не беспокоит, а при пеленании мать использует подкладную клеенку, которую прокладывает между простой и байковой пеленками.

Общий анализ крови:НЬ-196 г/л, Эр-5,9×10¹²/л, ЦП-0,94, Лейк-9,0×10⁹/л, п/я-2%, с-39%, э-1%, л-53%, м-5%, СОЭ-2 мм/час.

Общий анализ мочи:цвет-соломенно-желтый, реакция-кислая, удельный вес -1004, белок отсутствует, эпителий плоский-немного, лейкоциты-2-3 в п/з, эритроциты-нет, цилиндры-нет.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания

5. Перечислить меры профилактики заболевания

 

Ответы:

1)Кожный синдром

2)Дефект ухаживания за ребенком- опрелости 1 степени

3)детская экзема, опрелости, атопический дерматит, кндидозный дерматит

4) воздушная ванна для ребенка, чтобы ребенок не был во влажных подгузниках, ежедневное купание, апликация танином и лавром область гиперемии. В день по 1р. В течение 3-5 дней обрабатывать мазью Бепантен или стерильным масло(???))))

5)после мочеиспускания и стула подмывать, высушивать, после намазать кремом или стерильным маслом кожу(складки)

Задача № 8

Участковый врач при посещении новорожденного ребенка обнаружил на коже туловища мелкоточечную розовую сыпь. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,5С, вскармливание грудное, сосет активно. Со стороны легких – без патологии, Тоны сердца громкие,ритм правильный. Печень и селезенка не увеличены В комнате, где находится ребенок душно, ребенок в шапочке, укрыт одеялом.

Общий анализ крови:НЬ-196 г/л, Эр-5,9×1012/л, ЦП-0,94, Лейк-9,0×109/л, п/я-2%, с-39%, э-1%, л-53%, м-5%, СОЭ-2 мм/час.Общий анализ мочи:цветсоломенно-желтый, реакция-кислая, удельный вес -1004, белок отсутствует, эпителий плоский-немного, лейкоциты-2-3 в п/з, эритроциты-нет, цилиндры-нет.

Задание:

1. Определить основные патологические симптомы

2. Поставить предварительный диагноз

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики

4. Составить план лечения заболевания

5. Перечислить меры профилактики заболевания

Ответы:

Кожный синдром – экзантем