Произносительных органов и характер нарушения

РЕЧИ У ЛИЦ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Открытая ринолалия является следствием врожденных аномалий развития твердого и мягкого неба, полной или частичной неподвижности небно-глоточных замыкателей. Ве­дущим дефектом речи при этом всегда будет своеобразное и грубое нарушение звукопроизношения и голоса. В связи с отсутствием небно-глоточного замыкания, которое должно в норме отделять носоглотку от ротоглотки и полости рта, выдыхаемый при произнесении всех звуков воздух беспрепят­ственно проникает в носовую полость, вызывая чрезмерное резонирование в ней и патологическое звучание. Поэтому из-за возникновения гортанно-глоточных и носовых шумов речь носит неприятный специфичный характер.

При нормальном произнесении большинства звуков (иск­лючение оставляют носовые согласные М и Н с их мягкими вариантами) мягкое небо обычно прилегает к задней стенке глотки и тем самым разобщает ротовую часть глотки и носоглотку. Вследствие такого разобщения речевой выдох направляется через рот, и звуки речи приобретают нормальный тембр.

Тяжесть нарушений речи у лиц с ринолалией зависит от совокупности структурных и функциональных изменений и в немалой степени — от социально-психологических условий раз­вития ребенка. Расщелины губы, мягкого и твердого неба могут быть частичными, полными, односторонними, двусторонними и скрытыми. При этом наблюдаются, как правило, целый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи: сужение верхней челюсти, твердого неба, деформация верхнего ряда зубов, изменение соотношения базисов челюстей. Мышечные группы мягкого неба и глотки создают небно-глоточный клапан. Действие этих мышц способствует также перемещению языка, гортани, стенок глотки, обусловливая естественные тембральиые характеристики речи.

У лиц с открытой ринолалией нарушаются нормальное переплетение и тонус мышц неба, а также необходимое их физиологическое натяжение. Мышцы значительно ослабляются, питающие их сосуды суживаются, что ведет к развитию

рубцовой ткани. Слизистая оболочка задней стенки глотки становится истонченной и атрофичной, при этом глоточный рефлекс снижается. Наряду с указанными нарушениями у детей выражена вялость артикуляторного аппарата (губ, нижней челюсти и языка). Она проявляется, в частности, в слабости круговой мышцы рта, вплоть до невозможности удержать губами самые легкие предметы. При незаращении губы и неба отмечаются и другие изменения: вырабатываются целый ряд приспособительных движений губ, носа, языка и мягкого неба. С их помощью дети, артикулируя звуки, стараются помешать выходу воздуха через нос. Затворы образуются на уровне корня языка, голосовых складок, сжатием и втягиванием крыльев носа. Постепенно устанавливается патологическая связь арти-куляторных движений с работой мимических мышц. «Игра» мимических мышц особенно выражена при произнесении смычных и щелевых звуков. Речь сопровождается движениями крыльев носа, бровей, сужением ноздрей, сокращением лобных мышц и поднятием верхней губы. От этих вспомогательных движений избавляются с большим трудом и в основном по мере того, как прививаются нормальные замыкательные навыки и возможность регуляции выдоха через рот в момент фонации.

Из-за неправильных анатомических условий не развивается координированная и дифференцированная работа языка. Он практически не участвует в артикуляторном акте; необходимость приспособиться к порочным анатомическим условиям разви­вает такое положение языка, при котором корень его подни­мается вверх, препятствуя выходу воздуха через рот и еще больше увеличивая назальный (носовой) оттенок речи и снижая ее разборчивость. При этом наблюдается значительное ограни­чение подвижности языка, смещение его передней части к середине ротовой полости, смазанность и вялость артикуляции.

Однако некоторые добавочные нарушения речи могут быть связаны не только с искаженной артикуляцией, но и с недостаточностью слуха. При расщелинах неба нарушается процесс очистки и согревания вдыхаемого воздуха. Это приво­дит к возникновению воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, в области устьев слуховых труб и в среднем ухе, в результате которых может понижаться слуховая чувст­вительность. Функциональные изменения речевого и фонема­тического слуха особенно грубо проявляются в том, что дети с ринолалией не воспринимают и не замечают искажений собственной речи.

При данном нарушении имеется недостаточность не только фонемного, но и более высокого языкового уровня, а именно — семантико-лексического развития. Набор слов и понятий у детей не всегда соответствует их возрасту в силу того, что становление речи связано с точностью артикуляции и фонема-

тической дифференциацией, которые у них недостаточны. Hi других сопутствующих нарушений языкового уровня можно выделить аграмматизмы, недостатки письма и чтения.

У детей с расщелинами неба вырабатываются неправильные механизмы не только артикуляции, но и речевого дыхания- его типа, емкости, дыхательной активности и распределения вы­доха. Речевое дыхание, как правило, характеризуется сущест­венными недостатками: неэкономичное - верхнегрудное, или ключичное, при котором происходит движение верхних отделов грудной клетки, плечевого пояса и лопаток.

При поверхностном ключичном дыхании поднимаются вверх плечи, ключицы, лопатки и верхние семь пар ребер. В данном случае диафрагма, следуя за движением легких, подтягивается кверху. Таким образом, вся грудная клетка вытягивается вверх, хотя при этом будет все-таки очень незначительно расширена.

Такой вид дыхания — самый нерациональный и нездоровый. Грудная клетка кверху уже, чем в середине и в основании: расширение ее, следовательно, оказывается минимальным. Кроме того, вытягивание вверх плеч, ключиц и лопаток вызывает довольно большое напряжение. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, крайне неэкономно и уско­ренно: длительность выдоха —около 1,5—1,8 с. Значительная часть выдыхаемого воздуха (70—80%) неуправляемо устремля­ется через нос.

Вдох во время речи, поверхностный и учащенный, осуще­ствляется через рот, так как при указанном типе дыхания совершенно невозможно быстрое вдыхание через нос. Помимо утечки выдоха через нос, поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное его распределение на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает, звуки получаются слабые и смазанные. В целом дыхание в потоке речи чрезвычайно хаотическое со стертостью фаз вдоха и выдоха (рис. 1—4). Немало ухудшает состояние дыхания нарушенная осанка, выраженная сутулость, скованность либо чрезмерная вялость мускулатуры.

Наблюдается отставание в развитии общей и мелкой моторики ведущей руки. Мышцы пальцев и кисти слабые, быстро устают; движения недостаточно координированы. Речь нередко сопровождается напряжением растопыренных пальцев обеих кистей. Дети позднее начинают держать голову, сидеть и ходить.

Нервно-мышечный аппарат речи рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания и дыхания. С запаздыванием развития речи и теми перенапряжениями и усилиями, которые при этом спонтанно затрачивает ребенок на артикуляцию,

 

постепенно образующиеся патологические компенсации еще больше увеличиваются и закрепляются.

Отсюда у специалиста всегда возникает необходимость определения относительной роли целого ряда факторов, прово­цирующих возникновение грубых расстройств речи. Наиболее характерные при расщелине неба качественные и количествен­ные повреждения речи выявляют различными объективными методами диагностирования.

Разборчивость речи

Для определения разборчивости речи используют тестовые таблицы: звуковые, слоговые, словесные и фразовые в зависи­мости от взятого речевого материала (звук, слог и др.). При. обработке материала вычисляют процент правильного воспри­ятия их и при этом говорят о звуковой, слоговой, словесной или фразовой артикуляции. Необходимо обратить внимание на то, что термин «артикуляция» используют инженеры-акустики при исследовании речи со значением оценки ясности (разбор­чивости). Семантическая информация при восприятии речи приводит к увеличению разборчивости слов и фраз, поэтому были применены слоговые таблицы И.Б.Покровского (1962),

11

не имеющие избыточной информации. В каждой таблице—по 50 слогов. Бессмысленные слоги представляют собой по структуре в основном закрытые сочетания типа согласный — гласный — согласный (СГС). Указанный метод дает объективную количест­венную оценку качества речи детей и подростков по главному признаку —разборчивости. Каждый из них проговаривал (рот экранировался) 200 тестовых слогов, а группа аудиторов (арти­куляционная бригада) записывала их на бланки-протоколы. Скорость произнесения — 1 слог в 3 с. Коэффициентом разбор­чивости служила величина, определяемая как соотношение числа правильно воспринятых звуков и их общего числа.

Слоговая разборчивость речи у лиц с расщелиной неба крайне низка — в пределах 8—43%. Особенно низкой она оказалась у детей (20%), несколько выше у взрослых (31%) и определялась как малоразборчивая, тогда как слоговая разбор­чивость 80% и выше соответствовала 90% и выше фразовой разборчивости и классифицировалась как «отличная». Фонети­ческий анализ материала таблиц выявил конкретно разборчи­вость гласных и согласных звуков. Здесь необходимо вспомнить о роли и классификации тех и других. Частота встречаемости их в русских текстах почти одинакова: 40% звучания — гласные, остальные — согласные, хотя соотношение этих фонем почти 1:6 (6 гласных, 36 согласных).

Согласные выполняют смыслоразличительную роль, по ним можно угадать слово (стрчк—строчка). С гласными связано словесное ударение, слоговая ритмика слова, интонация, выраже­ние грамматических форм слов. Они являются базовым фоном для согласных. Качество гласных зависит от положения языка, который в различных позиционных условиях создает поразитель­ное разнообразие гласных звуков. Они классифицируется по ряду, подъему, по наличию или отсутствию огубления (лабиализации).

Согласные звуки различаются:

1) по способу образования;

2) по месту образования;

3) по участию голосовых складок;

4) по наличию или отсутствию палатализации (твердости —
мягкости);

5) сонорности — шумности.

Класс гласных подразделяется [Бондарко Л.В., 1977] на:

1) гласные переднего (и, е), не переднего (ы) и заднего (а,
о, у) ряда, в зависимости от движения тела языка вперед-назад;

2) гласные нижнего (а), не верхнего (о, е) и верхнего (и,
ы, у) подъема — по степени подъема спинки языка;

3) гласные неогубленные (а, е, и, ы) и огубленные (о, у) —
по работе губ.

В норме все гласные являются ротовыми звуками, так как проход в носовую полость закрыт, правда, фонетисты отмечают

12

небольшую назализацию открытых гласных (э, а) и окончаний слов. И хотя гласные, по сравнению с согласными, в произнесении лицами с открытой ринолалией имеют выше разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и огубления. Их произносят более закрыто, с потерей ряда и подъема, с излишним огублением и назализацией. Отсюда наиболее частыми являются замены и переходы гласных. И в Ы и в У, О в У, А в О, Е в О, Е в Ы, Ы в У, обратные замены редки. Тенденция к излишней губной артикуляции подтвержда­ется заменами неогубленных звуков огубленными, а также смещением языка в полости рта назад и вверх. Эти выводы хорошо коррелируют с клиническими наблюдениями. Неполно­ценность небно-глоточного замыкания приводит к искажению и значительной утечке выдоха через нос при произнесении не только гласных, но особенно согласных, а тем самым к падению звукового давления в полостях речевого тракта. В таких случаях вступают в действие приспособительные механизмы, и гортань начинает выполнять не только дыхательную, голосовую, защит­ную функцию, но и несвойственную ей артикуляторную

Место артикуляции согласных звуков передвинуто в направ­лении отсутствующего небно-глоточного замыкания, и наиболее типичным искажением было такое, когда щелевые и смычные звуки образуются в гортаноглотке путем сближения стенок либо складок этого органа при поднятой гортани и аддукции голосовых складок. Фрикционный дующий шум придает звуку резкий и неприятный оттенок. Отсюда согласные, которые должны разли­чаться по дифференциальным признакам места и способа образования, твердости — мягкости, глухости — звонкости, сонор-ности — шумности, образуются одной несоответствующей норме артикуляцией. Наиболее характерными нарушениями речи у детей самого раннего возраста были пропуски и замены звуков на фоне общего зашумления носовым призвуком, у более старших — искажение гортанно-глоточного происхождения.

Другим видом искажений является неопределенная артику­ляция ряда согласных звуков с выраженной «смазанностью» и потерей идентификации. Такая речь называется вокализованной, так как звучат одни гнусавые гласные. Повышенная вокализация объясняется тем, что необходимый уровень подскладочного давления при небно-глоточной недостаточности может поддержи­ваться только за счет смыкания или сближения голосовых складок.

Проявлением действия приспособительных механизмов та­кого же характера, видимо, следует рассматривать озвончение глухих согласных за счет неполного разведения голосовых складок и поддержания необходимого подскладочного давления [Кузьмин Ю.И., Пружан И.И., 1984].

Разборчивость согласных звуков не равноценна. Сонорные звуки произносятся и воспринимаются лучше, чем шумные,

щелевые — слегка лучше смычных, твердые — лучше мягких. В целом нарушенными оказываются не только язычные (пере­дне-, средне- и заднеязычные), но и губные. Степень нарушения артикуляции отдельных согласных звуков проявляется в резкой полиморфности.

Наблюдаемая тенденция к смещению артикуляторного фокуса назад и вверх находит отражение не только в заменах гласных и согласных, но и в потере смягчения. В качестве примера могут служить заднеязычные согласные, которые образуются у детей за счет сближения либо боковых стенок глотки, либо отклонением фрагментов мягкого неба к задней стенке глотки (язык не принимает никакого участия). При этом твердый вариант звука (К, Г) акустически воспринимается как заднеязычный, в то время как мягкий (К', Г') аудиторами не воспринимается вовсе. Постоянное и закономерное снижение разборчивости и других мягких согласных может быть связано с тем, что дети и подростки с открытой ринолалией из-за вялости, слабости артикуляторных мышц не могут их напрячь в необходимой степени. Итак, специфическими языковыми и артикуляторными нарушениями являются: выпадение конечного или начального согласного, слогосокращение, гортанно-глоточные и фарингеальные звуки, озвончение и оглушение согласных, замена звука носовым выдохом, сочетанная огласовка Или вокализация всей речи с глоточными смычками; кроме того, встречаются и другие нарушения произношения, свойственные детям без расщелины: искажения, замены и пропуски звуков.

МЕТОД ТОМОГРАФИИ В ИЗУЧЕНИИ РЕЧЕОБРАЗОВАНИЯ

Томография является одним из достаточно надежных способов получения необходимой информации об активных (язык, губы, мягкое небо, нижняя челюсть) и пассивных (верхняя челюсть, зубы, альвеолы, твердое небо) органах артикуляции. Этим методом регистрируются форма органов речи, расположенных в надгортан­ных полостях, направленность и пределы движения спинки языка по вертикали и горизонтали при произнесении всех гласных, длина и подвижность мягкого неба, степень активного замыкания его с задней стенкой глотки, величина и степень открытия рта и губ, а также форма и объем резонатора (рис. 5). Томография речевых органов выполнена на кафедре рентгенологии ВМедА под руковод­ством д-ра мед. наук, проф. Л.А. Пикулева.

Целесообразность анализа гласных определялась их большей протяженностью и подчиняемостью уклада согласных гласным звукам. Схемы томограмм речевых органов при произнесении гласных представлены далее. При произнесении гласных ока-

зались характерными два типа артикуляторного уклада, стойко отличающиеся от нормального

Гласные звуки произносились либо при чрезмерно высокой позиции языка, вплоть до случаев контакта его с небом (типичного для большинства лиц с открытой ринолалией), либо при относительно средней позиции языка, близкой к состоянию покоя (менее трети случаев). При этом типично следующее: увеличение надставной трубы за счет излишнего резонирования в носовой полости; уменьшение высоты твердого неба, его свода, по сравнению с нормой на 2,5—3 мм, излишняя лабиализация даже нсогублснных гласных; недостаточное рас­крытие рта

В ряде случаев при произнесении гласных наблюдается пассивное положение языка, не отвечающее характеристиче­ским особенностям уклада фонем Усилению носовою оттенка звуков способствует смещение языка в глубь полости рта, особенно при артикуляции гласных, соседствующих с мягкими согласными, произнесение которых связано с подъемом средней части спинки языка. Обнаружен контакт языка с небом при произнесении звуков заднего ряда О и У. Объем движений передней части спинки языка (наиболее активной части в артикуляции) и нижней челюсти резко ограничен либо эти органы вовсе не принимают участия в процессе речеобразова-ния, как, например, при образовании звука И, хотя по частоте встречаемости в речи эта фонема занимает одно из первых мест (рис. 6—10).

Таким образом, в коррекционной работе следует учитывать не только велофарингеальную недостаточность, но также поло-

1 <;

 

7. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука А при

открытой ринопапии (в анамнезе расщелина губы и неба)

/ — наиболее типичное положение артикуляторов. Высокая позиция спинки языке, короткое, но подвижное мягкое небо, передние зубы верхней челюсти протезиро­ваны, II — положение спинки языка ближе к нейтральному, мягкое небо длинное, но

вялое

8. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука О при

расщелине неба

Положение артикуляторов аналогично вышепроаналцэированноиу

9. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука У при

расщелинах неба, резко отличающиеся от нормативной

10. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука И при

расщелинах неба

1—артикуляционнный уклад звука И сформирован как гласный переднего ряда.

2 —смещение языка в глубь полости рта —наиболее типичное положение спинки

языка при расщелинах неба во время фонации этого звука

жение активных органов артикуляции, особенно спинки языка в полости рта, и возникающий у подавляющего числа лиц с открытой ринолалией небно-языковой контакт, усиливающих степень ринофонии и слаборазборчипость речи в целом. В связной речи органы артикуляторного аппарата находятся в постоянном движении и создают различные формы полостей, обладающих фильтрационными свойствами. Это позволяет устанавливать связь между разборчивостью, артикуляцией и акустической картиной.

4 -Т

АКУСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЧИ

Основным методом, который применяется при анализе тембра голоса, в частности, носового оттенка, является акусти­ческий анализ. Он осуществляется при помощи спектрографов — мгновенного и динамического. Спектрограф — это гармониче­ский анализатор частот, основанный на системе фильтров. Каждый фильтр настроен на определенную частоту колебаний (высоту гармонического тона). Те из компонентов звука речи, которые соответствуют частоте определенного фильтра, приво­дят его в действие. Каждой высоте тона выделена узкая полоса, от самых низких до самых высоких частот. В современных спектрографах речевой спектр (от 100 до 8000 Гц) разбит на сотни полос. В момент произнесения звука воздушная струя, проходя через систему резонаторов, приводит к тому, что одни гармонические составляющие звука усиливаются, а другие, наоборот, подавляются. Эти усиленные области и являются формантами (их насчитывается более 7).

Каждый звук имеет свое частотное расположение формант. Основными являются первые две форманты (Р1 и F₂), необходимые для распознавания звука. Поскольку амплитуды основных формант превосходят интенсивность других состав­ляющих, то они, главным образом, и воздействуют на ухо слушателя и формируют основные характеристики того или иного звука. Следовательно, разборчивость звука зависит от того, какая часть формант дошла до уха слушающего без искажений полосой назализации (носового оттенка) и какая исказилась или вообще не была услышана.

Изучались произнесенные гласные, изолированные и вы­члененные из потока речи. С акустической точки зрения для характеристики звука важно, образован ли он источником шума или периодическим источником, или же источником обоих родов. Гласные образуются периодическим источником (голос); это выражается в гармоническом строении спектра, т. е. в регулярном распределении энергии и концентрации ее в определенной частотной области, тогда как в образовании согласных участвуют источники шума. Спектрально это выра­жается в нерегулярном распределении энергии во времени, в наличии так называемых нулей в спектре звука.

Акустический анализ гласных проводился по трем парамет­рам: частоте, интенсивности и ширине спектральных состав­ляющих. Мгновенные спектрограммы дают представление о том, какие именно частоты и в какой степени усилены в данном звуке в момент анализа, но они не отражают изменений звучания во времени. Считается, что первая форманта соответ­ствует резонансу в гортани и задней части полости рта, связана со степенью открытости ротового резонатора, тогда как вторая —

 

с резонансом в передней части ротовой полости, с продвиже­нием языка вперед-назад. Частотные значения гласных (в герцах) в норме представлены ниже [Фант Г., 1964]:

Гласные	у		Л	ч	II
fi
F2					22SO

Гласные У О А Э И

f1 300 535 700 440 240

F₂ 625 780 1080 1800 2 2 5O

Для анализа непрерывной картины временных изменений звуков использовался динамический спектрограф «видимая речь». Выявились следующие особенности формантной струк­туры гласных: резкое ослабление интенсивности основных формант; отсутствие второй основной форманты гласных переднего ряда И и Е; наличие дополнительных составляющих спектра (формант назализации) не только в области низких частот (300—500 Гц), но и в области свыше 1000 Гц (1200-1450 Гц); сдвиг второй форманты звуков ниже по частоте. Кстати, избыточное огубление тоже понижает частоту второй форманты гласных (рис. 11, 12).

Далее стационарные участки гласных прослушивались груп-пой аудиторов. Исследования но восприятию стационарных участков гласных коррелировали с данным их спектрограмм. Наибольший процент ошибок падал на восприятие гласного И, Е, меньший — У и О, почти без ошибок воспринимался гласный А (2% против 45,5% при опознании И, 33%-У, 16,8%—О). Полоса назализации на спектрограммах находится в более низкой частотной области, и се влияние практически не сказывается на восприятии гласного Л, впрочем, из опублико­ванных данных известно, что его разборчивость бывает мак­симальной в самых неблагоприятных условиях. Замены и взаимозамены гласных звуков свидетельствовали о большей их закрытости, сдвиге назад артикуляторного фокуса их в полости

₂. 19

 

 

рта и влиянии назализации на их идентификацию. Признаки назализации и зашумления сигнала проявлялись и при восприятии выделенных сегментов гласных — переходных их участков.

Следует еще раз подчеркнуть, что при анализе назализации и ее влияния на разборчивость необходимо учитывать не только состояние небно-глоточного смыкания, но и соотношение параметров верхних резонаторов, а также уклад и позиции активных органов артикуляции. Роль резонаторов подтвержда­ется большей назализованностыо гласных верхнего подъема (И и У) по сравнению с гласными нижнего подъема.

По данным известного акустика Г.Фанта (1964), нормальная фонация гласных, как правило, происходит не при полном отделении носовой полости от ротоглотки, а при наличии некоторой умеренной акустической связки между ними. Не­большая степень назализации свойственна всем очень откры­тым гласным. Хорошо известна тенденция к опусканию мягкого неба при произнесении таких открытых гласных, как А и Э. Самый сильный велофарингеальный затвор присущ гласному звуку И, согласным С и 3. Ряд авторов считают, что заметная назализация возникает тогда, когда между задним краем мягкого неба и задней стенкой глотки имеется щель шириной в 4—6 мм. При произнесении М и Н носоглоточного затвора нет вовсе.

Назализация может зависеть от напряжения мышц арти­кулирующих органов, приводящих к изменению резонансных полостей. Следует учитывать и симметрию носовых ходов, наличие или отсутствие миндалин и аденоидов, движение задних и боковых стенок глотки. Возможно, этот патологиче­ский резонанс возникает вследствие сопротивления ротовому выходу воздуха, что в какой-то мере можно объяснить встречающееся в клинике явление, когда при довольно широкой расщелине речь менее назализована, чем при более узкой.

Нарушение произнесения согласных находит отражение в изменении энергетических- соотношений их спектральных ха­рактеристик. Эти изменения проявляются в смещении основной концентрации энергии по частотной шкале от положения, характерного для звуков в произнесении здоровыми лицами [Останин В.Ф., 1969].

При расщелинах неба затруднена реализация просодических средств речи: гибкость голоса, его повышение-понижение, усиление-ослабление и ряд других темпо-ритмико-интонаци-онных компонентов. Речь, как правило, монотонная, лишенная яркости и не способствующая смысловой и эстетической ее организации.

Как известно, речь ребенка развивается в процессе общения с окружающими его взрослыми и сверстниками путем подра-

жания и имитации. Здесь слух играет одну из решающих ролей Слуховое внимание при расщелине неба искажено. Состояние рсчедвигательного аппарата оказывает тормозящее действие на речеслуховой анализатор. Поврежденная речь приводит к недостаточности слухового восприятия, фонематического ана­лиза и синтеза, фонематических представлений, к неправильной оценке собственной речи.

Поэтому, прежде чем приступать к коррекции звукопроиз-ношения, необходимо сформировать правильное слуховое вос­приятие.

Дети негативно относятся к настойчивым требованиям и одергиваниям говорить «правильно», «хорошо»; начинают стес­няться своего состояния, стараются не привлекать внимание окружающих к своему произношению, говорят тихо, невнятно и смазанно. У ребят не развиваются скорость, координирован-ность и ловкость переключения активных органов артикуляции

Таким образом, при структурных аномалиях аппарата речи, при укороченном или неподвижном (опущенном) мягком небе и гиперфункции корня языка, характерной для большинства лиц с расщелиной неба, в роли ведущего акустического резонатора выступает носовая полость, в то время как влияние полости рта сказывается лишь в качестве параллельно подклю­ченного резонатора. Отсюда преобладающее резонирование носоглотки и носовой полости способствует резкой ринофонии, звук приобретает характерную назализованную окраску и гортанно-глоточное артикулирование.

Из-за нарушений дыхательной, голосовой и артикуляторной систем разрушается единство деятельности речсобразующего механизма в целом, а также грубо нарушается речевая деятельность. Эти расстройства снижают коммуникативные возможности человека и создают для него не только речевые, но и психологические трудности общения. Между гем, специ­алисты не всегда учитывают многообразие вредных компенса­ций, возникающих в процессе развития речи у этих детей, а также особенности тактики коррекционной работы и путей реабилитации.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, проводимых усилиями специалистов различных профессий (орюдонг, пе­диатр, челюстно-лицевой хирург-, логопед, оториноларинголог, психолог) и направленных на то, чтобы помочь ребенку с расщелиной неба осуществить прием пищи, оздоровление речевого аппарата и формирование речевой функции. При этом она связана и со значительными достижениями в таких областях науки, как хирургия, протезирование, ортодонтия, физиология, логопедия. Реабилитация — это также непрерыв­ный процесс, отдельные этапы которого осуществляются по­следовательно при активном учат и обучающегося и ею семьи.

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РАБОТЫ ПРИ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ

Устранение открытой ринолалии начинается с медицинских мероприятий. Ортодонтическое лечение направлено на создание различного характера пластинок и с их помощью недопущение расположения языка в расщелине. Для закрытия последней создаются плавающие обтураторы (по З.И.Часовской), которые в спокойном состоянии не касаются краев расщелины, не вызывают атрофию тканей и таким образом ее еще большего расширения. При полных сквозных расщелинах в переднем отделе добиваются симметрии ее фрагментов. Ортодонтическая помощь необходима и после операции, особенно при широких расщелинах для предотвращения сужения твердого неба и альвеолярной дуги верхней челюсти.

По опубликованным данным, лучшим временем операции по поводу расщелины губы (хейлопластика) является 2—3-й месяц или второе полугодие жизни ребенка (по показателям здоровья). По поводу сроков устранения расщелин неба есть разные мнения и школы: от 2 до 6 лет — с успешным овладением речью в раннем возрасте, но необходимостью длительного наблюдения хирурга и ортодонта; в возрасте 12—15 лет с обоснованием того, что ранние операции на твердом небе (радикальная уранопластика) вызывают в даль­нейшем недоразвитие и деформацию верхней челюсти. В данном случае у подростков постепенно может формироваться социальная депривация и определенный психический статус (чувство ущемленности, неуверенности, избегание общения с окружающими и т. д.). Поэтому в последнее время в программе хирургического и ортодонтического лечения появились ряд новых направлений и тенденций. Закрытие расщелины неба проводится в два этапа: в 6—12 мес оперируют мягкое небо (велопластика), в результате чего к 1,5—2 годам (у ряда детей — к 3) происходит интенсивное сближение расщепленных фраг­ментов твердого неба (до 3—5 мм); наконец, в щадящем, не задевающем зон роста режиме осуществляется пластическая операция на твердом небе. Для формирования свода твердого неба в течение месяца после операции ребенок носит пластинку с высоким стенсом. В дальнейшем ребенок наблюдается хирургом и ортодонтом с периодическим посещением центров реабилитации детей с расщелиной неба, которые имеются во многих городах (Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Волгограде

и др.).

Ранняя лечебная и речевая реабилитация позволяет норма­лизовать речь к 5 годам, осуществить профилактику вредных компенсаций, а в дальнейшем — успешно обучаться. В странах Европы, в частности, в Англии, проводят сверхраннее лечение —

24

к концу первого года жизни ребенка уже полностью закончены операции на верхней губе и небе.

Таким образом, сроки и методы проведения уранопластики: устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мяг­кого неба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция), а также хейло-пластики модифицируются. Операция, непосредственно не устраняя нарушение речи, создает необходимые предпосылки для успешного обучения и воспитания новых артикуляторных установок. Если для оперативного вмешательства возникают те или иные противопоказания (возраст, дефицит мягких тканей в полости рта, состояние здоровья при комбинированных нарушениях), то для разобщения полостей рта и носа исполь­зуют различные «плавающие» и пластиночные обтураторы. Кроме того, обтуратор необходим для нормального вскармли­вания ребенка, особенно на первом голу жизни.

Оперированное и восстановленное твердое небо должно быть цельным с широким и высоким сводом; мягкое небо — длинным и подвижным, с наличием пассивного и активного смыкания с задней стенкой глотки. Но после операции возможны выраженные рубцовые деформации неба, остаточные отверстия, расхождение швов, мягкое небо не всегда имеет достаточные длину и эластичность, что требует повторного лечения, в частности, фарингопластики. Фарингопластика — это образование искусственной перемычки, «мостика», получаемого с помощью лоскута, выкраиваемого из задней стенки глотки и мягкого неба. Не сразу восстанавливается и формируется замыкательная способность верхнего констриктора глотки и задних небных дужек, в результате чего струя воздуха во время фонации привычно идет через нос. Итак, наблюдаются случаи, когда дефекты речеобразующего аппарата не могут быть полностью преодолены ни хирургическим путем, ни методами, применяемыми в ортодонтической практике; хотя, несомненно, что чем раньше проводятся протезирование и операции по поводу расщелины, устанавливается связь между хирургами-стоматологами и логопедами, тем скорее и успешнее осущест­вляются новые нормальные условия для формирования про­изношения, слухового восприятия и внимания.

Остаточные нарушения функции небно-глоточного затвора, функции других артикуляторов и подсистем речи (например, дыхание) устраняются в ходе эффективно организованной логопедической работы в до- и послеоперационном периоде. Многие хирурги разделяют мнение о высокой роли и важности такого обучения детей. Говоря о целесообразности и необходи­мости ранней речевой работы, они указывают на то, что логопед, корригируя ее до операции, создает для хирурга операционное иоле, положительно сказывающееся на функцио-

нальных результатах всех хирургических мероприятий. Еще в начале двадцатого столетия американский зубной врач из Чикаго К.Кэз разработал специальные приемы, направленные на подавление неправильных (гортанных) привычек в артику­ляции звуков, на активизацию тех мышц, которые должны плотно замыкать пространство вокруг искусственного неба (обтуратора) и участвовать в функции речи. Работу над звукопроизношением этот автор советовал предварять ослабле­нием гнусавости при произношении гласных звуков. Коррекция согласных начиналась с губных и заканчивалась язычными Т, Д, К, Г, при этом звуки проговаривались многократно, громко и резко. Эти упражнения носили силовой характер и вызывали резкое утомление обучающегося. Но о результатах обучения судить трудно, так как их оценка не приводилась.

Перевоспитание речи неоперированных детей обычно начи­нают с укрепления и тренировки артикуляторной моторики и освобождения мускулатуры лица от гримас, создания навыков

прави