Показания к применению наркотических анальгетиков.

1. Тяжёлые травмы и ожоги – для предупреждения болевого шока (подкожно или внутримышечно).

2. Премедикация и снятие послеоперационных болей.

3. Инфаркт миокарда (чаще используются морфин или фентанил внутривенно).

4. Колики (спастические боли), острый панкреатит – в сочетании со спазмолитиками.

5. Злокачественные неоперабальные опухоли – в сочетании с транквилизаторами, снотворными средствами (предпочтительней препараты, которые эффективны при приёме внутрь, сублингвально, пролонгированные формы).

Противопоказаны наркотические анальгетики при угнетении дыхания, «остром животе» (до постановки диагноза и решения вопроса об операции), при черепно-мозговых травмах (высока вероятность угнетения дыхания и провокации отёка мозга).Детям до двух лет наркотические анальгетики не назначают.

Характеристика отдельных лекарственных средств.

Природные алкалоиды.

Основным представителем группы наркотических анальгетиков является морфин, получаемый из опия. Опий (опиум) – высохший на воздухе млечный сок из надрезов на незрелых коробочках снотворного мака. Своё название алкалоид морфин получил в честь древнегреческого бога сновидений Морфея. В медицине применя­ется в виде гидрохлорида и сульфата.

Морфин отличается сильным болеутоляющим действием, оказывает противошоковое действие при травмах. В больших дозах даёт снотворный эффект (сон поверхностный, богатый сновидениями). Вызывает выраженную эйфорию, возможно быстрое развитие наркомании (морфинизма). Понижает возбудимость кашлевого центра (подавляет кашель), сильно угнетает дыхательный центр. Вызывает возбуждение центра блуждающих нервов с появлением брадикардии. Под влиянием морфина, возбуждающего центр глазодвигательного нерва, возникает миоз (сужение зрачка), устраняемый М-холиноблокаторами. Может наблюдаться рвота за счёт возбуждения хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга; но морфин угнетает рвотный центр, поэтому повторные дозы рвоты не вызывают. Под действием морфина снижается секреция ФСГ, ЛГ, АКТГ, глюкокортикоидов, тестостерона. Повышается выделение пролактина, соматотропина, вазопрессина. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, следствием чего становятся запоры, бронхоспазм, уменьшение мочевыделения. Тормозит секреторную активность ЖКТ. Основной обмен и температура тела под действием морфина понижаются.

Применяется морфин при подготовке к операциям, в послеоперационном периоде, при травмах, ожогах, при злокачественных новообразованиях, при инфаркте миокарда, при бессоннице, связанной с сильными болями, иногда – при сильном кашле. Назначается внутрь, под кожу, внутримышечно, внутривенно, эпидурально.

Острое отравление морфином.

Симптомы: эйфория, утрата болевых реакций, гипотермия, повышение внутричерепного давления, отёк мозга, судороги, ступор, переходящий в кому. Аритмия, снижение АД, отёк лёгких, миоз, рвота, задержка мочеиспускания и дефекации, гипогликемия, потливость, бронхоспазм, дыхание редкое, поверхностное, затем – периодическое. Смерть от паралича дыхательного центра.

Меры помощи: искусственная вентиляция лёгких, введение конкурентных антагонистов – налоксона или налтрексона. После нормализации дыхания – промывание желудка с активированным углём или 0,05% раствором калия перманганата. Промывание желудка необходимо даже при парентеральном введении морфина, так как он частично выделяется слизистой оболочкой желудка и всасывается в кровь. После промывания желудка дают солевые слабительные.

Кодеин. Болеутоляющее действие выражено слабее, чем у морфина (в 5-7 раз). Сильно угнетает кашлевой центр, в меньшей степени – дыхательный. Применяется главным образом при сильном кашле. В сочетании с ненаркотическими анальгетиками применяют при головных болях, невралгиях и др. Входит в состав комбинированных препаратов: «Коделак», «Терпинкод», «Кодтерпин», «Таблетки от кашля», «Пенталгин», «Седальгин-нео». Назначается внутрь.

Омнопон. Новогаленовый препарат опия: содержит смесь гидрохлоридов алкалоидов (48-50% морфина). Реже, чем морфин вызывает спазмы гладкой мускулатуры, так как содержит вещества, являющиеся миотропными спазмолитиками. Назначается под кожу и внутрь.

Синтетические средства.

Промедол. По анальгетической активности уступает морфину в 3-4 раза, действие менее продолжительное. Слабее угнетает дыхательный центр. Гемодинамику меняет мало. Обладает умеренным спазмолитическим действием (преимущественно на мочевыводящие пути). Способствует установлению правильных маточных сокращений при дискоординированной родовой деятельности, способствует раскрытию шейки матки, поэтому используется в акушерской практике для обезболивания и ускорения родов. Назначают промедол под кожу, внутримышечно, внутривенно и per os.

Фентанил. Действие сильное (по анальгетической активности в 100-300 раз превосходит морфин), но кратковременное (при внутривенном введении эффект проявляется через 1-3 минуты, продолжается 15-30 минут). Сильнее морфина угне­тает дыхание. Применяется для нейролептаналгезии, является составной частью препарата таламонал; для снятия острых болей при инфаркте миокарда, печёночной, почечной коликах; для премедикации, вводного наркоза. Вводится фентанил внутривенно, внутримышечно. Выпускается также пролонгированная лекарственная форма для накожного применения – пластырь Дюрогезик (накладывается на кожу каждые 72 часа, применяется в основном при онкологических заболеваниях).

Пентазоцин. Анальгетик с комбинированным действием (агонист-антагонист «опиатных» рецепторов). По силе анальгетического действия уступает морфину в 3-4 раза, но лишён его серьёзных побочных эффектов. При применении пентазоцина эйфория выражена слабо, он обладает меньшим наркогенным потенциалом. Слабее угнетает дыхание, реже вызывает запоры. Может вызывать тахикардию, повышение АД. При острых болях вводится парентерально, при хронических – внутрь (хорошо всасывается, высокоактивен при пероральном применении).

Трамадол. По силе анальгетического действия уступает морфину в 3-4 раза. Может вызывать тошноту, рвоту, головокружение, дисфорию, задержку мочеиспускания. Назначается внутрь, парентерально, ректально (в виде суппозиториев).

Антагонисты опиатов.

Налорфин. Прочно соединяется с «опиатными» рецепторами, вытесняя из связей с ними наркотические анальгетики (кроме пентазоцина) и прекращая действие последних. Проявляет слабое анальгетическое действие. Применяется для устранения угнетающего влияния морфина на дыхание. В акушерстве – для профилактики и терапии асфиксии новорожденных (если обезболивание родов осуществлялось с помощью наркотических анальгетиков).

Налоксон. Антагонист «опиатных» рецепторов (блокирует рецепторы, препятствуя действию на них наркотических анальгетиков). Применяют при острой интоксикации наркотическими анальгетиками, а также при алкогольной коме, шоке. Вводится внутривенно или внутримышечно. Действует кратковременно. Введение налоксона наркоманам вызывает приступ абстиненции, что используется для диагностики заболевания.

Налтрексон. Эффективен при приёме внутрь. Действует длительно (1-2 су­ток). Применяется для терапии пристрастия к опиатам, при алкоголизме.

Опийнаянаркомания.

Особенности опийного опьянения: ощущение ленивого довольства (особенно у подростков), телесный и душевный комфорт, грёзоподобные фантазии, сценарии исполнения желаний. Сознание остаётся непомрачённым, ориентация в пространстве сохраняется. Привыкание к препаратам этой группы развивается очень быстро. В числе психических нарушений – глубокая депрессия, приступы отчаяния, чередующиеся с очень тяжёлым психомоторным возбуждением, сопровождающимся попытками самоубийства, как демонстративного характера, так и тяжелейшими формами реального суицида.

Признаки опьянения опиатами: бледность и сухость кожи, низкое АД, суженные зрачки, почти не реагирующие на свет (миоз). Начинающий наркоман малоподвижен, не реагирует на внешние раздражители, сидит молча, предаваясь своим мечтам и фантазиям. Аппетит и жажда отсутствуют, полное равнодушие к сексу, только покой и желание остаться наедине со своими ощущениями. Поведение наркомана «со стажем» иное: ускоренное мышление, благодушное настроение, быстрая речь. Следующая фаза опийной интоксикации – вялость, сонливость, двух-трёхчасовой неглубокий чуткий сон. Далее могут возникнуть беспокойство, тоска, иногда рвота, головокружение, подёргивание век, языка, рук.

Болезнь отрицательно сказывается на внешнем виде наркомана, вызывает преждевременное старение, резко сокращает продолжительность жизни. Наркомании сопутствуют различные заболевания сердца, желудка, печени, почек, кожи, эндокринной и половой систем, психические расстройства. Нарушаются все виды обмена веществ. К числу осложнений относятся: деградация личности, инфекционные заболевания (гепатиты, СПИД), сепсис (заражение крови).

Наркомания наносит огромный вред личности, семье, обществу, государству. В ряде случаев последствия бывают просто катастрофическими. Ситуацию, в которой оказалась наша страна в конце ХХ века, можно обозначить как наркогеноцид. К сожалению, о серьёзных успехах в борьбе с этим злом говорить пока рано.

Ненаркотические анальгетики.

Это синтетические вещества, оказывающие умеренное обезболивающее действие за счёт торможения образования тканевых биологически активных веществ, участвующих в возникновении боли при воспалении и травматизации тканей.

Номенклатура ненаркотических анальгетиков очень велика. Препараты данной группы широко применяются в амбулаторной практике и как средства «домашней аптечки», они пользуются большой популярностью в качестве средств самолечения. При этом потребители лекарств зачастую упускают из вида, что бесконтрольный длительный приём анальгетических препаратов может привести к тяжёлым последствиям.

К ненаркотическим анальгетикам относятся вещества разной химической структуры. Основные представители группы:

1. производные салициловой кислоты (салицилаты);

2. производные пиразолона – анальгин, бутадион;

3. производные пара-аминофенола – парацетамол;

4. производные фенилпропионовой, фенилуксусной, индолуксусной кислот – напроксен, кетопрофен, ибупрофен, ортофен, индометацин, кеторолак;

5. оксикамы – пироксикам, мелоксикам.

Промышленностью выпускается также большое число комбинированных пре­паратов на основе ацетилсалициловой кислоты, анальгина, парацетамола, ибупро­фена (с добавлением кофеина, фенобарбитала, кодеина, спазмолитических средств).

Ненаркотические анальгетики обладают следующими особенностями:

1. болеутоляющий эффект умеренный, при сильных болях малоэффективны;

2. не вызывают эйфории, зависимости и привыкания;

3. не угнетают дыхательный и кашлевой центры;

4. обладают жаропонижающим действием, проявляющимся при лихорадочных состояниях (нормальную температуру не снижают);

5. оказывают противовоспалительное действие, выраженное в разной степени.

Воспаление – патологический процесс, развивающийся в тканях в ответ на воздействие различных повреждающих факторов (травма, ожог, микроорганизмы и их токсины, продукты распада тканей) или при аллергических процессах. При этом в тканях образуются, выделяются и активизируются «медиаторы воспаления»: гистамин, брадикинин, серотонин и простагландины, – под действием которых в повреждённых тканях происходит ряд изменений. Пять признаков воспаления, описанных ещё врачами древности Цельсом и Галеном: 1) краснота, 2) повышение температуры, 3) припухлость, 4) боль, 5) нарушение функций.

Препараты с выраженным противовоспалительным эффектом (почти как у стероидных гормонов) называются нестероидными противовоспалительными средствами – НПВС (или НПВП, П – «препараты»).

Фармакологические эффекты ненаркотических анальгетиков - анальгетический, жаропонижающий, противовоспалительный - связаны с их способностью угнетать синтез простагландинов. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты, которая отщепляется от фосфолипидов клеточных мембран фосфолипазой А₂. Под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота обеспечивает первый этап синтеза простагландинов. Существуют два типа ЦОГ. ЦОГ-1 обеспечивает в физиологических условиях постоянный синтез необходимых количеств простагландинов, которые участвуют в местной регуляции кровообращения, регуляции функций ЖКТ, матки, почек и других органов. ЦОГ-2 активируется в клетках при повреждении, воспалении, ишемии. Образующиеся под её влиянием простагландины (Е₂, F_2a) – наиболее активные медиаторы воспаления. Они повышают чувствительность болевых рецепторов к действию раздражающих и вызывающих боль эндогенных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин), химических и механических факторов. Простагландины вызывают расширение сосудов, повышают их проницаемость, что приводит к отёкам, накоплению внутрисуставной жидкости, растяжению капсул органов. Проявляются типичные признаки воспалительной реакции. Температура тела при лихорадке повышается вследствие того, что простагландины стимулируют активность центров терморегуляции в гипоталамусе, при этом теплопродукция в организме возрастает, а теплоотдача снижается. Также НПВС уменьшают активность ферментов, участвующих в биосинтезе гистамина, брадикинина, серотонина.