Лабораторные диагностические исследования

Диагностика СК основана на данных физикального обследования – выявление типичных проявлений для соответствующих стадий СК, при дерматоскопии определяются синевато-красноватая окраска, «структура радуги», чешуйчатая поверхность и маленькие коричневые глобулы. Диагноз подтверждается патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи. Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ.  При подозрении на СК показано обследование на наличие специфических антител к HHV-8.

При диссеминированных формах показаны дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для оценки висцеральных проявлений СК.

· Рекомендована верификация диагноза на основании патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи [1].

Комментарии: При морфологическом исследовании выделяют ангиоматозный, фибробластический и смешанный варианты СК. В пятнистых элементах определяется увеличение числа дермальных сосудов, окруженных эндотелиальными клетками, в прилегающих участках - отложения гемосидерина и экстравазальные эритроциты с умеренным периваскулярным инфильтратом. В бляшках при СК выявляется выраженная сосудистая пролиферация во всех структурах дермы, включая коллагеновые волокна. Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах больных СК определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов. При СК иммуногистохимически выявляется экспрессия сосудистых маркеров CD31, CD34 и лимфоидных клеток D2-40 (подопланин) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендовано всем пациентам определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

· Рекомендовано всем пациентам с СК исследование крови на наличие специфических антител к HHV-8 [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

 

Инструментальные диагностические исследования

· Рекомендован осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) элементов подозрительных на СК [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при дерматоскопии СК выявляются следующие дерматоскопические особенности: синевато-красноватая окраска (в 84% поражений), «структура радуги» (36%), чешуйчатая поверхность и маленькие коричневые глобулы (15%). Разноцветная структура радуги – наиболее значимый дерматоскопический паттерн, обнаруживаемый поляризованным дерматоскопом. Структура радуги не наблюдается в других сосудистых опухолях.

· Рекомендовано для пациентов при подозрении на наличие висцеральных проявлений СК, при наличии симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и костной системы, по показаниям, выполняются эндоскопические исследования ЖКТ, бронхоскопия, рентгенография, МРТ, КТ, ПЭТ/КТ [2].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

 

Иные диагностические исследования

· Рекомендована консультация врача-стоматолога при поражении слизистой полости рта; врача- оториноларинголога – при поражении гортани; врача-гастроэнтеролога – при поражении органов пищеварительной системы ; врача- пульмонолога – при поражении органов дыхания; врача-трансплантолога для коррекции иммуносупрессивной терапии [4].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 4).

·  Рекомендована консультация врача-инфекциониста при выявлении антител к ВИЧ для для обследования на вирусную нагрузку и количество CD4-клеток, назначения антиретровирусной терапии [4].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

· Рекомендована консультация врача-онколога при выявлении диссеминированных, множественных и узловых форм СК, для определения показаний к системной иммуно- или химиотерапии [4].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

 

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Общие замечания по терапии

Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.

Несмотря на доказанную роль онкогенной герпесвирусной инфекции, вызываемой HHV-8, в патогенезе саркомы Капоши, применение специфических антигерпетических препаратов, не рекомендовано вследствие их низкой эффективности [4]. При выявлении СК у пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии, показана коррекция дозы и /или схемы лечения.

Консервативное лечение

· Не рекомендовано применение специфических антигерпетических препаратов (синтетических нуклеотидов) [4]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

· Рекомендовано консервативное лечение для лечения локализованной формы СК:

Имиквимод (5%) на очаги СК под окклюзию на 10-12 часов, 3 раза в неделю, не менее 24 недель [9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

· Рекомендована для лечения диссеминированных форм СК (в т.ч. с поражением внутренних органов) консервативная терапия классической СК:

Липосомальный доксорубицин 20-40 мг/ м² каждые 2-4 недели, 6-8 введений на курс [10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

 

· Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК

винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0,15 мг/кг (каждые 7—14 дней до полного устранения симптомов) [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

· Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК

доксорубицин /блеомицин/винкристин 20-30 мг/м² // 1-2 мг каждые 2-4 недели до достижения эффекта [10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

· Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК

интерферон-a 3-30 млн. ЕД ежедневно внутривенно в течение 3 недель [1,3].

Уровень убедительных рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

· Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК

липосомальный доксорубицин 20-40 мг/м² каждые 2-4 недели течение, 6-8 введений на курс [2,11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

 

· Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК

паклитаксел 100мг/ м² каждые две недели течение до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей [2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Хирургическое лечение

· Рекомендовано для лечения локализованной формы СК [1].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: последовательное хирургическое удаление ограниченных очагов СК позволяет в течение многих лет контролировать заболевание [1].

Иное лечение

· Рекомендовано для лечения локализованной формы СК:

Деструкция элементов СК (криодеструкция, удаление лазером, ФДТ, элекрохирургическое удаление) [6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

 

· Рекомендовано для лечения местно-распространенных форм СК без висцеральных проявлений

лучевая терапия [7]

Комментарии: в ыбор типа и полей облучения зависит от локализации и количества очагов СК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Реабилитация по поводу длительных осложнений со стороны нервной системы проводится врачом-неврологом, осложнения со стороны органа зрения и ЛОР-органов, полости рта, лица – врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется диспансерное наблюдение всех больных СК. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

6. Организация оказания медицинской помощи

При морфологическом подтверждении диагноза СК врач-дерматоловенеролог направляет пациента в онкологическое учреждение для определения необходимости проведения системной терапии, постановки на учет и установления режима диспансерного наблюдения. При выявлении ВИЧ-АТ назначается консультация врача-инфекциониста для проведения или коррекции схемы антиретровисрусной терапии.

Показания к госпитализации: диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов) при проведении системной терапии или оперативного лечения.

 

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведено прижизненное патологоанатомическое исследование биоптатов кожи	1	А
2	Проведено обследование на наличие специфических антител к HHV-8	1	А
3	Проведено обследование на ВИЧ-АТ	1, 2, 3	A, B, C
4	Достигнуто отсутствие осложнений, клиническое выздоровление	4	С

Список литературы

1. Казанцева К.В., Молочков А.В., Молочков В.А., Сухова Т.Е., Прокофьев А.А., Каприн А.Д., Галкин В.Н., Иванов С.А., Каплан М.А., Романко Ю.С., Попучиев В.В. Саркома Капоши: патогенез, клиника, диагностика и современные принципы лечения. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18 (1): 7-15.

2. PDQ® Adult Treatment Editorial Board. PDQ Kaposi Sarcoma Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available at: https://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma/hp/kaposi-treatment-pdq. Accessed <28.08.2019>. [PMID: 26389335]

3. Mbulaiteye SM, Engels EA. Kaposi's sarcoma risk among transplant recipients in the United States (1993-2003). Int J Cancer. 2006 Dec 1;119(11):2685-91.

4. Stallone G., Schena A., Infante B. et al. Sirolimus for Kaposi's sarcoma in renal-transplant recipients. N Engl J Med. 2005; 352 (13): 1317–1323.

5. Di Lorenzo G, Konstantinopoulos PA, Pantanowitz L, et al. Management of AIDS-related Kaposi"s sarcoma. Lancet Oncol. Feb 2008;8(2):167-76.

6. Kutlubay Z, Kucuktas M, Yardimci G, et al. Evaluation of effectiveness of cryotherapy on the treatment of cutaneous Kaposi's sarcoma. Dermatol Surg. 2013 Oct;39(10):1502-6.

7. Tsao MN, Sinclair E, Assaad D, et al.: Radiation therapy for the treatment of skin Kaposi sarcoma. Ann Palliat Med 5 (4): 298-302, 2016.

8. Régnier-Rosencher E, Guillot B, Dupin N: Treatments for classic Kaposi sarcoma: a systematic review of the literature. J Am Acad Dermatol 68 (2): 313-31, 2013.

9. E Odyakmaz Demirsoy, D Bayramgürler, Ç Çağlayan, N Bilen, A Şikar Aktürk, R Kıran Imiquimod 5% Cream Versus Cryotherapy in Classic Kaposi Sarcoma/ Journal of cutaneous medicine and surgery, 2019

10. Cianfrocca M, Lee S, Von Roenn J, Tulpule A, Dezube BJ, Aboulafia DM, et al. Randomized trial of paclitaxel versus pegylated liposomal doxorubicin for advanced human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma: evidence of symptom palliation from chemotherapy. Cancer. Aug 15 2010;116(16):3969-77.

11. Brinkhof MW, Pujades-Rodriguez M, Egger M. Mortality of patients lost to follow-up in antiretroviral treatment programmes in resource-limited settings: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2009;13:e5790. doi: 10.1371.

12. Hu S.C., Ke C.L., Lee C.H. et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. – 2009. – Vol. 23, N 10. – P. 1128– 1132

 

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

2. Снарская Елена Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней «Первого МГМУ им. И.М.Сеченова».

3. Дубенский Валерий Викторович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом косметологии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, г. Тверь, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

4. Дубенский Владислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева», профессор кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

5. Жучков Михаил Валерьевич – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУ РО «ОККВД».

Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, стоматологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, инфекционисты, онкологи.

2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

 

Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2 .  Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

 

Приложение Б. Алгоритмы действий врача