Сердечно сосудистая система.

I. Жалобы пациента:

 

1. Боль - ангинозная боль из-за гипоксии миокарда. 

а. Локализация боли – загрудиная боль, охватывающая большую площадь.

б. Стенокардия – сжимающая, давящая, пекущая боль.

в. Иррадиация (расположение) боли - левые плечо, рука, лопатка (иногда нижняя челюсть и тд.)

г. Длительность – приступ стенокардии(внезапная боль) длится недолго 5-15 мин.

д. Поведенческая реакция - пациент останавливается и ему становится лучше (синдром афиши).

е. Боль купируется нитроглицерином.

ж. Если продолжительность боли более 20 мин, и она не снимается нитроглицерином, учащение приступов, приступы длинные – это предынфарктное состояние. (Сердечники не рассказывают красочно о проблемах).

 

2. Отдышка.

а. Жалоба не специфическая.

б. Инспираторная (на вдохе). Пациент говорит, что ему трудно дышать.

в. При разговоре отдышка усиливается.

г. Может возникнуть в ночное время, возможны приступы удушья – сердечная астма, желудочковая недостаточность.

д. Пациент занимает положение ортопноэ (лежа на подушках).

е. Сухой кашель – застой лёгких при пороке митрального клапана с выделением клеток сердечных пороков (эритроцитов).

 

3. Сердцебиение – ощущение перебоев в области сердца.

а. В норме ЧСС = 60-90 ударов/мин, если меньше 60 – брадикардия, больше 90 – тахикардия ( повышение температуры на 1° + 10 ударов/мин).

б. Если ритм нарушен – аритмия (то часто, то замедленно, то останавливается).

в. Приступ пароксизмальной тахикардии – наступает внезапно и также внезапно исчезает.

 

4. Отеки.

Признаки	Сердечные отёки	Почечные отёки
1)Время возникновения	По вечерам	По утрам
2) Место возникновения	Начиная с ног и поднимается выше.	Лицо
3) Цвет	Цианостичный	Бледный (лицо нифритика)
4) Механизм	Застойные отёки	Гипоаекотические
5) Пациент говорит	К вечер обувь жмет, отеки плотные.

 

 Онкотическое -  создано белками, белок удерживает воду в кровеносном русле, его содержание понижается.

5. Головная боль.

а. У пациентов с гипертензией.

б. Характеризуется тяжестью в затылке, боль наступает в стрессовых ситуациях.

6. Боль и тяжесть в правом подреберье.

а. Если у пациента правожелудочковая недостаточность:

1. Увеличивается печень.

2. Асцит, брюшная водянка — скопление свободной жидкости в брюшной полости.

7. Дополнительные жалобы: слабость, утомляемость, расстройство сна …

 

II. Осмотр пациента:

1. Положение в постели.

2. Кожаные покровы, слизистые (цанотичны(акроцианоз – минюшность удаленных участков тела(кончик носа)) , гиперемичны(гипертония) , бледные(гипотония, анемия)

3. Пульсации:

а. Синдром Мюссе – колебание головы в такт с пульсом.

б. Пульсация на шее артерии(arteria carotis communis) –

в. Пульсация я ярёмной ямке.

г. Второе межреберье (2 ямка после подключичной), справа - аорта, слева – легочная артерия.

 

4. Осмотр области сердца.

· Деформации (сердечный горб)

· Пульсация верхушечный толчок – удар верхушки сердца о грудную клетку.

 

Пальпация верхушечного толчка.

Локализация:  5 межреберье к нутрии от левой срединной –ключичной лини на 1,5-2 см.

 

Сила толчка: а) обычны;

                                  б) усиленный – гипертрофия левого желудочка;

                                   в) ослабленный – при недостаточности.

          Площадь: 2 см (размер большого пальца) , если больше 2 см – разлитой (сердечный толчок).

Пальпация.

· Правую кисть помещаем на область сердца и смещаем слева направо, до тех пока не почувствуется верхушечный толчок.

· При гипертрофии может быть смещен влево.

 

Пальпация разлитого (сердечного) толчка.

1. Рука слева от грудины, смещение сверху вниз. Если ощущается толчок слева от грудины – гипертрофия правого желудочка.

2. Эпигастральная область(угол рёбер) – если ощущается пульс – дилатация (растяжение стенки желудочка, как мешок с кровью).

3. Пульсация аорты и легочной артерии во 2 межреберье слабая.

4. Если пульсация аорты в ярёмной ямке – это аневризма аорты.

 

Перкуссия.

· Определяет границы сердца.

· Величина, конфигурация, положение, размер сосудистого пучка.

· Перкуссия более тихая, чем над легкими.

 

1. У сердца есть 3 границы: правая, верхняя, левая.

· Имеется относительная сердечная притуплённость (в этом месте сердце прикрыто легкими).

· Неприкрытое легкими сердце дает абсолютную тупость .

 

а. Плавая граница сердца.  Перкутируется справа налево в 4 межреберье от правой срединной ключичной линии – слышится относительная тупость (1 см кнаружи от правого края). Двигаясь в том же направлении – абсолютная тупость (по левому краю грудины).

б. Верхняя граница.   На парестеральной(или медианно клавикуля) сверху вниз перкутируется относительная тупость – 3 ребро (притупление). В том же направлении – абсолютная тупость на уровне 4 ребра.

в. Левая граница .  перкутируется по 5 межреберью слева направо - относительная тупость (в зоне верхушечного толчка(притупление)). Абсолютное тупой - в том же направлении кнаружи от верхушечного толчка на 1-1,5 см.

2. Сосудистый почек – аорта, легочная артерия.

а. Осуществляется во 2 межреберье. Перкутируется справа налево до притупления (край груд.) Слева направо до притупления.

б. Располагается под грудиной, ширина 5-6 см.

в. При аневризме (расширении сосудистого пучка) пульсация ощущается в ярёмной ямке. (При опухоли средостения, аневризме аорты).

Аускультация.

ü Позволяет определить звуковые явления - посторонние тона сердца.

 

1. Положение больного: стоя, лёжа, повернутым на левый бок (фонендоскоп должен быть плотно прижат)

2. Места наилучшего выслушивания пороков сердца:

· Есть 2 основных тона: первый тон – клапанный компонент + сокращение стенок сердца, второй тон – наполнение сосудов.

а. Зона верхушечного толчка. Выслушивается первый тон и закрытие митрального клапана.

б. 2 межреберье справа от грудины – 2 тон артальный клапан.

в. 2 межреберье слева от грудины – 2 тон (клапан лёгочной артерии).

г. У места прикрепления 2 ребра слева от грудины – 1 и 2 тон.

Параметры тона:

1) Сила тона: нормальный, ослабленный, усиленный.

 

 

	Ослабленный	Усиленный
1 тон	- антриовентикулярный клапан (2х и 3х створчатые) - уменьшение сократительной способности желудочков.	- гипертрофия левого желудочка (хлопающий 1 тон при стенозе митрального клапана).
2 тон	- недостаточность клапанов аорты и лёгочной артерии. - пониженное АД	- повышенное АД. - акцент 2 тона над аортой или нал лёгочной артерией.

 

2) Чистота тона.

· Если тон нечистый – шумы

Сердечный цикл- предсердный узел – антриовентикулярный узел – пучок Гисса – ножки пучка Гисса

1 тон – систолическое осуществляется в систолу желудочка

2 тон – дисталический

Шумы сердца.

· в норме нет, за исключение функциональных шумов.

 

1. Функциональный – возникает у пациентов ( аналитический при проблеме ) или несоответствие клапана размером сердца, может быть у детей астеников. Они нежны не проводятся по току крови , не усиливают физическую нагрузку и исчезают с возрастом.

2. Органические – связаны с поражением клапанного аппарата сердца, они возникают при приобретенных пороках сердца. Грубый, проводится по току крови, усиливается после нагрузки, не исчезает с возрастом.

Есть две группы приобретенных пороков:

1. Недостаточность клапана – митрального, 2-х створчатого, аортального, полулунного .

2. Стеноз – сужение отверстий в котором лежит клапан.

При любом виде приобретенного порока возникает шум:

1. Систолический – если он будет в фазе систолы желудочка.

2. Диастлический – связан с диастолой желудочков. Чаще всего поражаются 2-х створчатый и аортальный клапан. Причина – ревматизм.

· Недостаточность любого клапана – гемодинамика. Возникает феномен обратимого тока крови.

Пример: а) недостаточность 2-х створчатого клапана:

- Обратный ток крови из левого желудочка.

- Смещение левой границы влево и немного вверх.

- Смещение верхушечного толчка.

- Возникает систолический шум на верхушке .

                б) при митральном стенозе будет феномен остаточной крови. На верхушке будет диастолический шум.

    3. Экстракардиальные шумы – не связаны с капанным аппаратом сердца , связаны с оболочкой.

· Всегда грубый( похоронный шум) трения перикарда. 

· Слышится как в систолу, так и в диастолу.

· Шум никуда не проводится, он как бы сидит на сердце. Шум усиливается при надавливании стетоскопа.

Артериальный пульс.

 – ( метод – пальпация ) это ритмичное колебании стенки артерии. В норме ЧСС = ЧП.

Параметры пульса :

- Частота пульса. 60/80 пульсовых ударов

- Ритмичность

- Наполнение ( обычный , полный, неполный )

- Напряжение ( обычный , жесткий , мягки ) при ИМ отражает состояние стенки сосуда.

- Высота и скорость пульса , зависит от артального клапана.

· При недостаточности митрального клапана пульс будет высокий и быстрый – феномен обратного тока крови .

· Если будет стеноз артального клапана - феномен остаточной крови.

 

АД.

· Виды АД: а) систолическое (максимальное);

             б) диастолическое (минимальное);

             в) пульсовое - это разница между максимальным и минимальным АД.

 

· Нормальное АД – 139-89, 140-90 пограничная гипертензия.

· АД зависит от:

- от повышения систолического давления;

- увеличения сердечного выброса, уменьшения эластичности стенки сосуда (аорты).

- повышения диастолического давления – это повышение тонуса артериол и ведет к увеличению общей периферической сопротивляемости (ОПС).

· АД зависит от ОЦК (объем циркулируемой крови) и стояния стенки сосудов.

 

· Артериальная гипертензия бывает:

1. Эссенциальной.

2. Почечная.

3. Эндокринная.

 

· Повышение систолического или диастолического давления: 150 (макс) -110 (миин), 120 - 80 – разница 40, пульсовое давление не изменилось.

· Параллельное повышение систолического или диастолического давления.

 

Артериальная гипотензия.

Сосудистая недостаточность - резкое паление сосудистого тонуса, ОЦК и сердечного выброса.

 

Дополнительные методы исследования:

· Инструментальный метод:

1) ЭКГ (электрокардиограмма) – регистрация электроскопических явлений в сердце.

 

Стандартные отведения.

I. Двух полюсные – правая рука – красный электрон, левая рука – желтый.

II. Правая рука, левая нога – зелёный (совпадает с осью сердца, если нормастенник, имеет максимальные зубца).

III. Левая рука, левая нога, на правой ноге чёрный электрон – индифферентный.

Грудные отведения V .

· Одно полюсные на границе сердца.

 

V1 - 4 межреберье справа от грудины.

V2 - 4 межреберье слева от грудины.

V3 – линия между.

V4 – в зоне верхушечного толчка.

V5 – 5 межреберная, точка пересечения с передней подмышечной линиеё.

V6 – 5 межреберье пересечение со средней подмышечной линией.

V7…V9

· Ровная пунктирная изотермическая линия.

· Положительный зубцы: PRT

· Отрицательные – QS

· Интервал – PQ

· Сегменты - ST

Усиление отведений (V) AVR (1), avL (2) , avF (3)

Однополюсные отведения :

1 – правая рука

2 – левая рука

3 – левая нога

Признаки ЭКГ при Инфаркте Миокарда:

1. Патологический зубец Q  - глубокий

2. Изменение зубца R

3. Изменение сегмента ST ( похож на кошачую спинку или ниже линии и похож на корытообразное )

4. В норме положительный , при инфаркте отрицательный.

5. Реципрокные изменения ( сопряженные ) нужно искать в грудных или усиленных.

6. В норме интервал PQ – 0,12 – 0,18 допускается до 0,2 .

 

Методы исследования.

1. Эхокардиография сердца - это ультразвуковое исследования сердца.

1. Данное исследование позволяет выявить наличие анатомических дефектов структуры сердца ( Например: врожденный порок в предсердии – вальное отверстие), приобретённые пороки, состояние камер сердца, сократительную способность.

1.  Допплерография - помогает определить состояние сосудоа нижних конечностей, сужение этих сосудов.

2. ФКГ – позволяет записать тоны и шумы средца.

3. СФГ (сфигрограмма)- пульсовые колебания стенки артерии

 

Дикротический пульс.

2. ЧСС=ЧП – норма

3. ЧСС больше ЧП (дефицит пульса)

4. ЧСС меньнше ЧП (дикротический пульс).

4. Также есть БКГ, ДГК.

 - Выполняются полиграфами.

Рентгенологический метод.

· Делается снимок сердца, позволяющий определить конфигурации сердца.

Прямая позиция – угол по левому контуру сосудистого пучка и тени сердца образует талию сердца.

· При недостаточности или стенозе двухстворчатого клапана (гипертрофия левого желудочка) – митральная  конфигурация – талия сердца будет сглажена (гиперемия левого предсердия),

· При пороке аортального клапана – это аортальная конфигурация – талия сердца будет выражена (также она выражена при гипертонической болезни).

 

Первая косая позиция -  между тенью сердца и позвоночником находится ретрокардинальное пространство, норма 2-3 см.

· Меняется при гипертрофии предсердий – суживается а) в верхней части, если увеличено левое предсердие б) в нижней если увеличено предсердие.

· Положение сердца в грудной клетке – справа налево, сверху вниз, с зада наперёд.

Вторая коса позиция – выявляет изменение аорты (удлинение, расширение, уплотнение стенок, аневризма).

· В норме сердечный контур смещается в медиальном направлении и тогда он за грудиной.

· При аневризме аорты контур смещен в латер альном направлении – парадоксальная пульсация.

 

Ангиокардиография – рентгеноконтрастное в-во вводится в сосуды сердца, делается снимок и проверяется сужены ли сосуды.

Коронарное шунтирование – валанчик вводится в сосуд и расширяет его просвет.

Зондирование полости сердца.

 

3. Лабораторные методы исследования:

· Проверяют наличие в крови кардиоспецифических ферментов – пропанин, КФК

Аритмия

 – нарушение сердечного ритма(изменение частоты, последовательности и силы сокращения).

Есть 3 причины :

- Изменение автоматизма синусного узла

- Повышение активности участка миокарда – эктарическая  (вне проводящей системы).

- Нарушение проводимости

1. Синусовая тахикардия  

· ЧСС более 90 до 150-160.

· Сопровождается сердечной недостаточностью

· Может быть вызвана повышением температуры и усиленной деятельностью симпатической н.с.

· Жалоба - ощущение сердцебиения , учащение пульса.

· НА ЭКГ-  ускорение интервала ТР иногда положение Т на П .

2 . Синусная брадикардия

· ЧСС 50-40, до 30 в мин.

· Усиление влияния парасимпатики ( nervus varsus )

· У спортсменов брадикардия в норме (при физ. нагрузках пульс повышается).

· Тонометрия – тон, бетма - возбуждение, дромо – производимость, ина – сила, тона – тонус, вагус - тормоз.

· Вызывает : опухали и головокружения в мозг.

· Клинически : 40 ударов головокружения, потеря сознания.

· ЭКГ – изменение интервала ТР

3. Эктопическая аритмия – внеочередное сокращение сердца из-за импульса возникающего вне производящей системы.

· Ощущаются перебои в работе сердца , остановка с последующим ударом.

· Рефректорность – не возбудимость.

· Общим является наличие комписаторной паузы. Импульс придет к сердечной мышце, когда она в стадии рефрактерности. Рубец станет источником экстрасистол.

Передняя экстрасистола	Атриовертикулярная	Желудочковая
Преждевременный сердечный комплекс (ЭКГ)
Наслоение Р на Т	Р отрицательное	Нет зубца Р или деформация
Комплекс QRS норма	Меняется положение Р относительно QS	Деформация QRS
Удлинение ТР после экстрасистолы	Удлинение ТР после экстрасистолы	Т увеличивает направление обратное по отношению QRS

 

 

Желудочковая экстрасистола :

Бигеминия – 1 нормальный комплекс , другой экстрасистолический.

Тригеминия – 2 нормальный комплекс 1 экстрасистолический

Квадригеминия – 3 нормальный комплекс 1 экстрасистолический

Групповая экстраситолия – 1 нормальный подряд несколько экстрасистол

 

Параксизмальная тахикардия – приступ от нескольких секунд , внезапно начинается , так же внезапно может закончиться ЧСС 140

Жалоба:  на давление в области груди , резкое сердцебиение , пульсация шейных вен, на ЭКГ серия экстрисистол.

Параксизм – можно остановить надавливанием на глазные яблоки , надавив на солнечное сплетение.

4. Из-за нарушения проводимости – блокады.

· Может быть на любом уровне проводящей системы.

· Атриовертикульрная блокада – АВ блокады.

Есть 3 степени :

1 – Интервал PQ удлиняется до 0.3 – 0.4

2 – Периодически выпадает желудочковый комплекс, количество зубцов P больше числа комплексов QRS. Желудочки работают медленно - потеря сознания, потемнения в глазах , головокружение,. Не полня блокада т.к. отдельные импульсы проскальзывают к желудочку.

3 – Полная поперечная блокада . На ЭКГ P и QRS каждый в своем ритме 30-40уд.(P – возбуждение предсердий , QRS – возбуждение желудочков) Возможна деформация комплекса QRS. Количество зубцов Р значительно больше чем QRS.  Может развиваться припадок – Синдром моргана , Эндонса, потеря сознания эпелипсионные судороги , возможен летальный исход.

Сердечная недостаточность или недостаточность кровообращения - когда сердце неспособно доставлять в органам и тканям достаточное количество крови , чтобы они нормально функционировали .

Причина :

· Заболевание

· Перегрузка миокарда : Перегрузка левого желудочка связана с состоянием клапана аорты, недостаточность клапана или стеноз устья аорты. Перегрузка правого желудочка – суженье устья легочного ствола и недостаточность 3х-створчатого клапана

Перегрузка миокарда – тоногенная делятация(желудочек растягивается но тонус еще не понижен) → усиление сокращения →гипертрофия компесаторная → дистрофия→склероз→миагенная дилятация ( мешок наполненный кровью )