Катастрофа брюшной полости :

1. кинжальная боль в эпигастральной области 

2. занимает вынужденное положение

3. притягивает ноги к животу

4. страдальческое выражение лица

5. не дает пальпировать

6. передняя брюшная стенка доскообразная

7. Аускультация – гробовая тишина

 

Срочное хирургическое вмешательство.

Спросить страдает ли он ЯБЖ, если есть:

1 - Почечные знаки - правом подреберье

Жалоба – боль ноющая , продолжительная , тупая в правом подреберье.

Иррадиация – правое плече, правая лопатка , межлопаточное пространство, связанное с увеличением печени.

Увеличиваются – при ходьбе , глубоким дыханием.

 

2 – Печёночно , желчная колика – приступ ( резкий , внезапный, нестерпимый )

Симптом Ортнера – ребром ладони ударяем по правой реберной дуге , будет боль, в норме нет.

Симптом Кера – стоим справа , охватываем ладонью реберную дугу , под большим пальцем оказывается желчный пузырь. Можно пупок соединить с правой реберной дугой.

Френикус Симптом – боль между ножками мышцы под ключицей , справа.

 

Синдром желтухи – паренхиматозное поражение печени .

1. Ихтеричность кожи и склер

2. Звездочки на лице и верхней половины туловища

3. Малиновый язык

4. Покраснение ладоней

5. Нёбо иктеричное, твёрдое (при ложной желтухе будет иктерична только кожа)

Желтуха

Признаки	Надпочечная (гемолитическая )	Почечная ( паранхематозная )	Подпочечная ( механическая )
Причина	гемолиз	Гепатит , цирроз	Желчно-каменная болезнь
Оттенок	Лимонный	Шафрано-желтый	Зеленый
Кожный зуд	отсвутствует	Умеренный	Выражен
Размер печени	-	увеличенный	-
Болезненность печени	-	+	-
Цвет мочи	Похож на марганцовку	Цвета черного пива	Желтушная моча
Цвет кала	Интенсивно окрашен	Слегка осветлен	обесцвечен

В Крови : АиаЕ ( аланинаминотрансфераза ) А caF (аспортанаминотрансфераза)

Биохимия крови	Нормальная	Увеличенная	Незначительно увеличена
Моча уроденин	Увеличена	Увеличена	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует	Отсутствует	Увеличен

 

По пигментному обмену – обмен билирубина определяют по реакции Ван дер Бека..

 

Билирубин – циркулирует с кровью , не растворяется в воде, не выделяется с мочой , положительная реакция Ван дер Бека. Свободный или прямой.

Прямой связан с глакуроновой кислотой.

Связанный билирубин попадает в тонкую кишку и превращается в стербилиноген.

Уракилин окрашивает мочу , стербилиноген кал.

Синдром Гепатомигалия – увеличение печени.

Пальпация : печень безболезненна ( у края реберной дуги ) поверхность гладкая , консистенция не жесткая , относительно плотная.

При Циррозе : выступает из под края реберной дуги , болезненная ( см таблицу паренхиматозная желтуха )

Определение размеров печени по Курлову.

Размер печени в норме : 9, 8, 7 см

Идем по правой медиоклавикулярис от легочного к обсолютно тупомму на уровне 6 ребра. Снизу вверх от темпанического до тупого звука у края правой реберной дуги . 1 и 2

3 размер – опускаем перпендикуляр на груину – верхняя точка 2-ого размера , по белой линии живота от нижнего тупого – 2-й размер нижняя почка 3 размера – на левой реберной дуге с лева направо до тупого звука.

 

Селезенка:

Увеличение печени сопровождается увеличением селезенки.

На уровне 9-11 ребра длинник селезенки совпадает с 10 ребром, длинник 6-8 см , попутчик 4-6 см.

Для пальпации :

Лежа на правом боку , левая рука, нога согнуты и рука лежит на груди.

В норме не пальпируется болезненна.

Геморрагический синдром

Повышение кровоточивости и образование подкожных кровоизлияний – эбхимозы.

Синдрома Фартальной гипертензии

- давление увеличивается в системе воротной вены, при циррозе печени.

При циррозе блоки , которые нарушают ток крови , поэтому открываются коллатерали , через которые идет сброс у больного варикозное расширение вен пищевода , желудка.

На передней брюшной стенки виден симптом головы медузы, осложнения в виде кровотечения.

Спленомегалия – увеличение селезенки . Асцит ( если пациент ляжет на живот , похож на лягушачий живот )

Будем определять перемещающуюся тупость.

 

Дополнительные методы исследования:

I. Лабораторные методы исследования

1. Исследование секреторной функции желудка.

Общая кислотность желудка = 40-60 тетрационных единиц

По кислотности:

а. Нормоцидные

б. Гиперацидные

в. Гипоацидные

г. Анацидные (нет кислоты)

- виды гастритов по кислотности.

Для получения стимуляции секреции вводится гормон гистамин (субмаксимальна, максимальная доза).

Если даже на максимальную дозу не будет выделяться кислота - гепарин резистентная ахлоргидрия ( в жел. соке нет соляной кислоты).

Эндорадиозондирование:

1) Порция не имеет значения т.к. это смесь соков. Цвет – золотисто-желтый.

2) Пузырная желчь, цвет – оливковый. При холецистите изменения нормы. В этой порции проверяют лейкоциты и бактерии (бакисследование). При застое или воспалении (цистите) – застой желчи, цвет – зелёный, ее может быть много и она не может  выделяться при желчекаменной болезни.

3) Печеночная при холангите (воспаление желчных протоков). Изменение порции. В норме цвет - светло-зеленый.

Исследование кала.

· Наличие крови в кале определяется пробой Грегерсена.

· При наличии крови будет зелёное или синее окрашивание стула.

· Диета: без мяса, рыбы, л.п., железа.

Характеристика стула: pH слабощелочная , нейтральная при брожении, кислая при гниении.

КО-программа – проба на скрытую кровь, яйца гельминтов, дисбактериоз.

2. Исследование секреторной функции печени.

 

Печень участвует во всех видах обмена:

1) Пигментный обмен – реакция Вандерберга (норма – непрямая реакция)

2) Углеводный обмен – проба с нагрузкой (сахаром) – 40 гр в 20 мл воды.

При нормальной функции печени ,через 30-60 мин, глюкоза в крови увеличивается не более 150% и нормализация происходит через 2 ч.

При пониженной функции печени подъем будет выражен и будет долгая нормализация.

3) Белковый обмен.

§ Альбумины, глобулины, фибриноген

§ При помощи элекропоэза определяется их состояние. 

Гепатит – увеличение глобулина.

Цирроз – снижение белка, за счет понижения альбумина , далее понижается фибриноген .

Диспротеинемия – нарушение белкового обмена в крови, характерное для заболеваний печени.

Определение белковыми осадочными пробами:

а. Тимоловая проба – увеличение бета липопротеинов (положительная при вирусном гепатите и отрицательная при механической желтухе).

б. Формоловая проба – увеличение глобулина и фибриногена

§ Они не специфичны, но просты и доступны.

4) Жировой обмен.

§ В норме холестерина в крови – 3,9 – 5,2.

§ В норме 60-70% холестерина содержится в эфиросвязаном виде - эфиросвязанный или общий холестерин 0,6- 0,7 – коэффициент этерификации .

§ При поражении печени активность этеразы понижен и коэффициент понижен – плохой прогностический принцип.

Ферменты печени:

§ АСТ повышен при инфаркте, АЛТ при гепатите, еще в безжелтушном периоде – ранняя диагностика.

§ Синдром холестаза – задержка выведения желчи из желчного пузыря, сопровождается повышением в крови холестерина, желчных кислот, связанного билирубина.

 

II. Пальпация.

§ На глубине 6-8 см.

 

III. УЗИ – пац. не должен употреблять углеводистую пищу, проверяется эхогеность органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа).

Сканирование – печень.

Радиоизотопные – печень, селезенка. В кровь вводится радиоактивный изотоп и с помощью датчика изучается распределение изотопов. Равномерное распределение говорит о нормальной структуре печени, неравномерное – кл. печени не печень, а опухоль. При гепатите или циррозе контуры неровные , тень пятнистая.

Лапаротомия – при неясном диагнозе, хирургическом вмешательстве.