Критерии тяжести течения дифтерии при различной локализации патологического процесса

С учетом этого выделяют следующие варианты течения дифтерии: субклиническая, легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая. Как самостоятельный вариант выделяют бактерионосительство.

В клинической характеристике важным признаком является распространенность процесса:

– локализованная дифтерия – налеты не выходят за пределы одного анатомического образования (дифтерия миндалин, дифтерия переднего отдела носа);

– распространенная дифтерия – процесс переходит на окружающие ткани. По характеру поражений дифтерию классифицируют на:

– катаральную, при которой имеется умеренная гиперемия пораженного участка, отек преобладает над гиперемией;

– островчатую, когда на фоне отека и гиперемии видны отдельные, не сливающиеся между собой пленки в виде островков;

– пленчатую, при ней пораженные участки покрыты плотными, сплошными, не снимающимися сероватыми или даже черными (при геморрагической дифтерии) налетами.

Для клиники дифтерии миндалин и при дифтерийном фарингите наиболее характерно преимущественно острое начало заболевания. При всех формах, кроме субклинической, отмечается общеинтоксикационный синдром, выраженность которого далеко не всегда соответствует тяжести местных проявлений. Отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией; боль в горле нередко весьма умеренная, не соответствующая характеру местных изменений (из‑за анальгезирующего действия дифтерийного токсина). Характерна определенная динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки от умеренной гиперемии, отека, цианоза, нежных слизистых паутинообразных, легко снимающихся налетов в первые двое суток болезни до появления на 3 – 4‑е сутки типичных налетов, плотно спаянных с окружающими тканями, после удаления налетов остается кровоточащая поверхность. К концу 1 – 2‑й недели болезни в зависимости от тяжести процесса и качества проводимой терапии налеты или рассасываются, или отторгаются в виде слепка.

У больных голос часто приобретает гнусавый оттенок. При обследовании иногда выявляются увеличенные подчелюстные и шейные лимфатические узлы, умеренно болезненные. У части больных имеется отек клетчатки подчелюстной области от незначительного, ограниченного только подчелюстной областью до обширного, достигающего ключиц. Кожа над отеком не изменена.

При дифтерийном ларинготрахеите или ларинготрахеобронхите (дифтерийном крупе) начало болезни чаще постепенное, температура тела нарастает медленно, процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1 – 2‑е сутки), стенотическую (3 – 4‑е сутки), асфиктическую, при которой смерть может наступить быстро, внезапно. Уже в первые часы болезни появляется осиплость голоса, затем афония, кашель сначала грубый, лающий, на 3 – 4‑е сутки становится беззвучным. У больных быстро нарастают явления дыхательной недостаточности, дыхание шумное, с удлиненным вдохом. Больные часто выглядят испуганными, беспокойными, мечутся в постели.

Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно имеется сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.

При дифтерии переднего отдела носа в клинической картине на первый план выступают затрудненное носовое дыхание с необильным серозно‑слизистым или кровянисто‑гнойным отделяемым, а при риноскопии обнаруживаются пленки и/или изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов, эрозии, корочки на коже у входа в нос. Для этой формы характерно длительное вялое течение болезни с незначительной интоксикацией.

Возможна дифтерия с другими локализациями, в частности кожи, половых органов и др., причем в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.

Нередки, особенно у взрослых, сочетанные (комбинированные) формы дифтерии, для которых всегда характерно более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.

Для дифтерии характерны осложнения, они могут развиться в любой период болезни. Наиболее тяжелое осложнение – инфекционно‑токсический шок (ИТШ), он чаще развивается в 1 – 3‑и сутки болезни, реже в более поздние сроки, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.

Во II – III фазах ИТШ может развиться ДВС‑синдром, резко ухудшая прогноз. Возможно и самостоятельное развитие ДВС‑синдрома.

Миокардит – характерное для дифтерии и наиболее частое осложнение болезни. Выделяют ранние, развивающиеся на 1 – 2‑й неделе болезни, и поздние (3 – 6‑я недели) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело.

Миокардит наблюдается как осложнение при всех формах дифтерии, но, по данным эпидемии 1991 – 1997 гг., при локализованной его форме частота не превышала 3 %, а при распространенной его частота приближалась к 20 %.

Нередким осложнением дифтерии является поражение нервной системы, которое может возникать в ранние (1 – 2‑я недели) и поздние (4 – 6‑я недели) сроки болезни. В случаях ранних осложнений чаще развиваются поражения черепно‑мозговых нервов, что проявляется гнусавостью голоса, нарушением глотания, параличом аккомодации, птозом и другими симптомами. В более поздние сроки болезни могут возникать вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в том числе диафрагмы, последние приводят к тяжелым расстройствам, вплоть до остановки дыхания. При тяжелом течении уже на первой неделе может развиться токсический энцефалит.

Летальность при дифтерии колеблется в пределах 2 – 7 %. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар, началом лечения и исходами.

Диагностика. Дифтерия – это прежде всего клинический диагноз. Лабораторное подтверждение имеет значение лишь для атипично протекающих форм. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия клинического диагноза. Для лабораторного подтверждения болезни используют бактериологический метод – выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий. Кроме того, могут использоваться иммунохимические (материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином), серологические (РПГА) и аллергологический (проба Шига) методы.

Дифференциальная диагностика. Дифтерию миндалин следует дифференцировать с бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом. Дифтерийные назофарингит и фарингит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит.

Дифтерийный круп дифференцируют с ложным крупом, развивающимся на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, а также с асфиксией в результате попадания в трахею инородного тела.

Дифтерию носа необходимо дифференцировать со всеми бактериальными и вирусными заболеваниями, сопровождающимися ринореей.

Лечение. Больные дифтерией, независимо от тяжести течения и клинической формы, а также все выявленные носители подлежат немедленной госпитализации. Категорически запрещается проводить лечение амбулаторно.

Больным проводится лечение, направленное как на нейтрализацию токсина, так и на бактериальную санацию. Поэтому этиотропное лечение больных включает противодифтерийную сыворотку и антибиотики.

Доза сыворотки определяется тяжестью состояния больного, вводится она внутримышечно или внутривенно с соблюдением правил по введению гетерогенных сывороток, т. е. при полной готовности к возможному развитию анафилактического шока. В связи с этим запрещено вводить сыворотку амбулаторно.

Усредненные разовые дозы сыворотки с учетом тяжести состояния больного приведены в табл. 20.

Таблица 20