Матка. Строение. Циклические изменена эндометрия матки, их гормональная регуляция.

 Возрастные изменения

Матка представляет собой полый орган с толстой мышечной стенкой, в котором происходит развитие эмбриона и плода. В ее расширенную верхнюю часть (тело) открываются маточные трубы, суженная нижняя (шейка матки) выступает во влагалище, сообщаясь с ним шеечным каналом. В состав стенки тела матки входят три оболочки (рис. 272): 1) слизистая оболочки (эндометрий), 2) мышечная оболочка (миометрий) и 3) серозная оболочка (периметрий).

Матка и влагалище развиваются у зародыша из дистального отдела левого и правого парамезонефральных протоков в месте их слияния. В связи с этим вначале тело матки характеризуется некоторой двурогостью, но к 4-му мес внутриутробного развития слияние заканчивается и матка приобретает грушевидную форму.

Эндометрий в течение репродуктивного периода претерпевает циклическую перестройку (менструальный цикл) в ответ на ритмические изменения секреции гормонов яичником (овариальный цикл). Каждый цикл завершается разрушением и удалением части эндометрия, которые сопровождаются выделением крови (менструальным кровотечением).

Эндометрий состоит из покровного однослойного столбчатого эпителия, который образован секреторными и реснитчатыми эпителиоцитами, и собственной пластинки - стромы эндометрия. Последняя содержит простые трубчатые маточные железы, которые открываются на поверхность эндометрия (рис. 272).Железы образованы столбчатым эпителием (сходным с покровным): их функциональная активность и морфологические особенности существенно меняются в ходе менструального цикла. Строма эндометрия содержит отростчатые фибробластоподобные клетки (способные к ряду превращений), лимфоциты, гистиоциты и тучные клетки. Между клетками располагается сеть коллагеновых и ретикулярных волокон; эластические волокна обнаруживаются лишь в стенке артерий. В эндометрии выделяют два слоя, которые различаются по строению и функции: 1) базальный и 2) функ циональный (см. рис. 272 и 273).

Базальный слой эндометрия прикрепляется к миометрию, содержит донышки маточных желез, окруженные стромой с плотным расположением клеточных элементов. Он мало чувствителен к гормонам, имеет стабильное строение и служит источником восстановления функционального слоя.

Получает питание из прямых артерий, отходящих от радиальных артерий, которые проникают в эндометрий из миометрия. Он содержит проксимальные отделы спиральных артерий, служащих продолжением радиальных в функциональный слой.

Система кровоснабжения матки хорошо развита. Артерии, несущие кровь к миометрию и эндометрию, в циркулярном слое миометрия спиралевидно закручиваются, что способствует их автоматическому сжатию при сокращении матки. Особенное значение это приобретает во время родов, так как предотвращается возможность сильного маточного кровотечения в связи с отделением плаценты. Входя в эндометрий, приносящие артерии дают начало мелким артериям двух видов, одни из них, прямые, не выходят за пределы базального слоя эндометрия, другие же, спиральные, снабжают кровью функциональный слой.

Лимфатические сосуды в эндометрии образуют глубокую сеть, которая через лимфатические сосуды миометрия соединяется с наружной сетью, располагающейся в периметрии.

Функциональный слой (при его полном развитии) много толще базального; содержит многочисленные железы и сосуды. Он высоко чувствителен к гормонам, под влиянием которых изменяются его строение и функция; в конце каждого менструального цикла (см. ниже) этот слой разрушается, вновь восстанавливаясь в следующем. Снабжается кровью за счет спиральных артерий, которые разделяются на ряд артериол, связанных с капиллярными сетями.

Миометрий - самая толстая оболочка стенки матки - включает три нерезко разграниченных мышечных слоя: 1) подслизистый - внутренний, с косым расположением пучков гладких мышечных клеток; 2) сосудистый - средний, наиболее широкий, с циркулярным или спиральным ходом пучков гладких мышечных клеток, содержащий крупные сосуды; 3) надсосудистый - наружный, с косым или продольным расположением пучков гладких мышечных клеток (см. рис. 272). Между пучками гладких миоцитов располагаются прослойки соединительной ткани. Структура и функция миометрия зависят от женских половых гормонов эстрогенов, усиливающих его рост и сократительную активность, которая угнетается прогестероном. В родах сократительная деятельность миометрия стимулируется гипоталамическим нейрогормоном окситоцином.

Периметрий имеет типичное строение серозной оболочки (мезотелий с подлежащей соединительной тканью); он покрывает матку неполностью - в тех участках, где он отсутствует, имеется адвентициальная оболочка. В периметрии находятся симпатические нервные ганглии и сплетения.

Менструальный цикл - закономерные изменения эндометрия, которые повторяются в среднем каждые 28 суток и условно разделяются на три фазы: (1) менструальную (кровотечения), (2) пролиферации, (3) секреции

Менструальная фаза (1-4-й дни) в первые два дня характеризуется удалением разрушенного функционального слоя (образовавшегося в предыдущем цикле) вместе с небольшим количеством крови, после чего от всего эндометрия остается лишь базальный слой. Поверхность эндометрия, не покрытая эпителием, в последующие два дня подвергается эпителизации вследствие миграции эпителия из донышек желез на поверхность стромы.

Фаза пролиферации (5-14-й дни цикла) характеризуется усиленным ростом эндометрия (под влиянием эстрогенов, выделяемых растущим фолликулом) с образованием структурно оформленных, но функционально неактивных узких маточных желез, к концу фазы приобретающих штопорообразный ход. Отмечается активное митотическое деление клеток желез и стромы эндометрия. Происходит формирование и рост спиральных артерий, мало извитых в этой фазе.

Фаза секреции (15-28-й дни цикла) и характеризуется активной деятельностью маточных желез, а также изменениями стромальных элементов и сосудов под влиянием прогестерона, выделяемого желтым телом. В середине фазы эндометрий достигает максимального развития, его состояние оптимально для имплантации эмбриона; в конце фазы функциональный слой подвергается некрозу вследствие спазма сосудов. Выработка и выделение секрета маточными железами начинается с 19-го дня и усиливается к 20-22-му. Железы имеют извитой вид, их просвет часто мешковидно растянут и заполнен секретом, содержащим гликоген и гликозаминогликаны. Строма отекает, в ней формируются островки крупных полигональных предецидуальных клеток. Вследствие интенсивного роста спиральные артерии становятся резко извитыми, закручиваясь в виде клубков. В отсутствие наступления беременности вследствие регрессии желтого тела и снижения уровней прогестерона на 23-24-й дни секреция желез эндометрия завершается, ухудшается его трофика и начинаются дегенеративные изменения. Отек стромы уменьшается, маточные железы становятся складчатыми, пилообразными, многие их клетки гибнут. Спиральные артерии спазмируются на 27-й день, прекращая кровоснабжение функционального слоя и вызывая его гибель. Некротизированный и пропитанный кровью эндометрий отторгается, чему способствуют периодические сокращения матки.

Шейка матки имеет строение толстостенной трубки; она пронизана шеечным каналом, который начинается в полости матки внутренним зевом и заканчивается во влагалищной части шейки наружным зевом.

Слизистая оболочка шейки матки образована эпителием и собственной пластинкой и отличается по строению от аналогичной оболочки тела матки. Канал шейки характеризуется многочисленными продольными и поперечными ветвящимися пальмовидными складками слизистой оболочки. Он выстлан однослойным столбчатым эпителием, который вдается в собственную пластинку, образуя около 100 разветвленных шеечных желез (рис. 274).

Эпителий канала и желез включает два типа клеток: численно преобладающие железистые слизистые клетки (мукоциты) и реснитчатые эпителиоциты. Изменения слизистой оболочки шейки матки в течение менструального цикла проявляются колебаниями секреторной активности шеечных мукоцитов, которая в середине цикла увеличивается примерно в 10 раз. Шеечный канал в норме заполнен слизью (шеечная пробка).

Эпителий влагалищной части шейки матки, как и во влагалище, - многослойный плоский неороговевающий, содержащий три слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. Граница этого эпителия с эпителием шеечного канала - резкая, проходит преимущественно выше наружного зева (см. рис. 274), однако ее расположение непостоянно и зависит от эндокринных влияний.

Собственная пластинка слизистой оболочки шейки матки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с высоким содержанием плазматических клеток, вырабатывающих секреторные IgA, которые переносятся в слизь эпителиальными клетками и обеспечивают поддержание местного иммунитета в женской половой системе.

Миометрий состоит преимущественно из циркулярных пучков гладких мышечных клеток; содержание соединительной ткани в нем значительно выше (особенно во влагалищной части), чем в миометрии тела, сеть эластических волокон развита сильнее.

Плацента - временный орган, образующийся в матке во время беременности и обеспечивающий связь между организмами матери и плода, благодаря которой осуществляется рост и развитие последнего.

Функции плаценты: (1) трофическая - обеспечение питания плода; (2) дыхательная - обеспечение газообмена плода; (3) выделительная (экскреторная) - удаление продуктов обмена плода; (4) барьерная - защита организма плода от воздействия токсических факторов, предотвращение попадания в организм плода микроорганизмов; (5) эндокринная - синтез гормонов, обеспечивающих течение беременности, подготовку материнского организма к родам; (6) иммунная - обеспечение иммунной совместимости матери и плода. Принято различать материнскую и плодную части плаценты.

Хориальная пластинка располагается под амниотической оболочкой; она образована волокнистой соединительной тканью, которая содержит хориальные сосуды - ветви пупочных артерий и пупочной вены (рис. 275). Хориальная пластинка покрыта слоем фибриноида - однородного бесструктурного оксифильного вещества гликопротеиновой природы, которое образуется тканями материнского и плодного организма и покрывает различные участки плаценты.

Ворсины хориона отходят от хориальной пластинки. Крупные ворсины сильно ветвятся, образуя ворсинчатое дерево, которое погружено в межворсинчатые пространства (лакуны), заполненные материнской кровью. Среди ветвей ворсинчатого дерева в зависимости от калибра, положения в этом дереве и функции выделяют ворсины нескольких типов (крупные, промежуточные и терминальные). Крупные, в частности, стволовые (якорные) ворсины выполняют опорную функцию, содержат крупные ветви пупочных сосудов и регулируют поступление крови плода в капилляры мелких ворсин. Якорные ворсины соединены с децидуальной оболочкой (базальной пластинкой) клеточными колонками, образованными вневорсинчатым цитотрофобластом. Терминальные ворсины отходят от промежуточных и являются областью активного обмена между кровью матери и плода. Образующие их компоненты остаются неизменными, однако соотношения между ними претерпевает существенные изменения в различные сроки беременности

Строма ворсин образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей фибробласты, тучные и плазматические клетки, а также особые макрофаги (клетки Гофбауэра) и кровеносные капилляры плода.

Трофобласт покрывает ворсины снаружи и представлен двумя слоями - внешним слоем синцитиотрофобластом и внутренним - цитотрофобластом.

Цитотрофобласт - слой одноядерных кубических клеток (клеток Лангханса) - с крупными эухроматическими ядрами и слабо или умеренно базофильной цитоплазмой. Они сохраняют свою высокую пролиферативную активность в течение всей беременности.

Синцитиотрофобласт образуется в результате слияния клеток цитотрофобласта, поэтому он представлен обширной цитоплазмой вариабельной толщины с хорошо развитыми органеллами и многочисленными микроворсинками на апикальной поверхности, а также многочисленными ядрами, которые мельче, чем в цитотрофобласте.

Ворсины в ранние сроки беременности покрыты непрерывным слоем цитотрофобласта и широким слоем синцитиотрофобласта с равномерно распределенными ядрами. Их объемная рыхлая строма незрелого типа содержит отдельные макрофаги и небольшое количество слабо развитых капилляров, находящихся преимущественно в центре ворсинок (см. рис. 276).

Ворсины в зрелой плаценте характеризуются изменениями стромы, сосудов и трофобласта. Строма становится более рыхлой, макрофаги в ней единичны, капилляры имеют резко извитой ход, располагаются ближе к периферии ворсинки; в конце беременности появляются так называемые синусоиды - резко расширенные сегменты капилляров (в отличие от синусоидов печени и костного мозга покрыты непрерывной эндотелиальной выстилкой). Относительное содержание клеток цитотрофобласта в ворсинах уменьшается во второй половине беременности, а их слой утрачивает свою непрерывность, и к родам в нем остаются лишь отдельные клетки. Синцитиотрофобласт истончается, местами образует истонченные участки, приближенные к эндотелию капилляров. Его ядра уменьшаются, часто гиперхромны, образуют компактные скопления (узлы), подвергаются апоптозу и вместе с фрагментами цитоплазмы отделяются в материнский кровоток. Слой трофобласта покрывается снаружи и замещается фибриноидом

Плацентарный барьер - совокупность тканей, разделяющих материнский и плодный кровоток, сквозь которые осуществляется двусторонний обмен веществ между матерью и плодом. В ранние сроки беременности толщина плацентарного барьера максимальна и представлена следующими слоями: фибриноид, синцитиотрофобласт, цитотрофобласт, базальная мембрана цитотрофобласта, соединительная ткань стромы ворсины, базальная мембрана капилляра ворсины, его эндотелий. Толщина барьера существенно снижается к концу беременности в связи с отмеченными выше тканевыми перестройками (см. рис. 276).

Материнская часть плаценты образована базальной пластинкой эндометрия (базальной децидуальной оболочкой), от которой в межворсинчатые пространства отходят соединительнотканные перегородки (септы), не доходящие до хориальной пластинки и не разграничивающие целиком это пространство на отдельные камеры. В децидуальной оболочке содержатся особые децидуальные клетки, которые образуются при беременности из предецидуальных клеток, появляющихся в строме эндометрия в секреторной фазе каждого менструального цикла. Децидуальные клетки - крупные, овальной или многоугольной формы, с округлым, эксцентрически расположенным светлым ядром и ацидофильной вакуолизированной цитоплазмой, содержащей развитый синтетический аппарат. Эти клетки секретируют ряд цитокинов, факторов роста и гормонов (пролактин, эстрадиол, кортиколиберин, релаксин), которые, с одной стороны, в совокупности ограничивают глубину инвазии трофобласта в стенку матки, с другой - обеспечивают локальную толерантность иммунной системы матери по отношению к аллогенному плоду, что обусловливает успешное течение беременности.

Морфофункциональное состояние органов женской половой системы зависит от возраста и активности нейроэндокринной системы.

Матка. У новорожденной девочки длина матки не превышает 3 см и, постепенно увеличиваясь в течение препубертатного периода, достигает конечных размеров по достижении половой зрелости.

К концу детородного периода и в связи с приближением климакса, когда гормонообразовательная деятельность яичников ослабевает, в матке начинаются инволютивные изменения, прежде всего в эндометрии. Дефицит лютеинизирующего гормона в переходном (предклимактерическом) периоде проявляется тем, что маточные железы, сохраняя еще способность к росту, уже перестают функционировать. После установления менопаузы атрофия эндометрия быстро прогрессирует, особенно в функциональном слое. Параллельно в миометрии развивается атрофия мышечных клеток, сопровождающаяся развитием соединительной ткани. В связи с этим размеры и масса матки, претерпевающей возрастную инволюцию, значительно уменьшаются. Наступление климактерического периода характеризуется уменьшением размеров органа и количества миоцитов в нем, а в кровеносных сосудах возникают склеротические изменения. Это является следствием снижения гормонообразования в яичниках.

Яичники. В первые годы жизни размеры яичников у девочки увеличиваются преимущественно за счет роста мозговой части. Атрезия фолликулов, прогрессирующая в детском возрасте, сопровождается разрастанием соединительной ткани, а после 30 лет разрастание соединительной ткани захватывает и корковое вещество яичника.

Затухание менструального цикла в климактерическом периоде характеризуется уменьшением размеров яичников и исчезновением фолликулов в них, склеротическими изменениями их кровеносных сосудов. Вследствие недостаточной продукции лютропина овуляции и образования желтых тел не происходит, и поэтому овариально-менструальные циклы сначала становятся ановуляторными, а затем прекращаются, и наступает менопауза.

Влагалище. Морфогенетические и гистогенетические процессы, приводящие к формированию основных структурных элементов органа, завершаются к периоду полового созревания.

После наступления климактерического периода влагалище претерпевает атрофические изменения, его просвет суживается, складки слизистой оболочки сглаживаются, количество влагалищной слизи уменьшается. Слизистая оболочка редуцируется до 4-5 слоев клеток, не содержащих гликогена. Эти изменения создают условия для развития инфекции (сенильный вагинит).

Гормональная регуляция деятельности женской половой системы. Как упоминалось, фолликулы начинают расти еще в яичниках зародыша. Малый рост овоцитов, как и малый рост фолликулов в яичниках зародыша, не зависит от гормонов гипофиза. В функционирующем яичнике под влиянием гонадотропинов передней доли гипофиза (фоллитропина и лютропина) происходят пролиферация и дифференцировка фолликулярных эпителиоцитов и эндокриноцитов внутренней теки. Развитие фолликулов с полостью становится полностью зависимым от гонадотропинов.

К окончанию роста фолликула возрастающее содержание лютропина в крови вызывает овуляцию и образование желтого тела. Фаза же расцвета желтого тела, в течение которой оно продуцирует и секретирует прогестерон, усиливается и удлиняется благодаря добавочному влиянию аденогипофизарного пролактина. Местом приложения прогестерона является слизистая оболочка матки, которая под его влиянием подготавливается к восприятию оплодотворенной яйцевой клетки (зиготы). В то же время прогестерон ингибирует рост новых фолликулов. Наряду с выработкой прогестерона в желтом теле сохраняется выработка небольшого количества эстрогенов. Поэтому в конце фазы расцвета желтого тела вновь отмечается поступление эстрогенов в циркуляцию.

оловая дифференцировка гипоталамуса. Непрерывность мужской половой функции и цикличность женской связаны с особенностями секреции лютропина гипофизом. В мужском организме фоллитропин и лютропин секретируются одновременно и равномерно. Цикличность же женской половой функции обусловливается тем, что выделение лютропина из гипофиза в циркуляцию происходит не равномерно, а периодически, когда гипофиз выбрасывает в кровь повышенное количество этого гормона, достаточное для вызова овуляции и развития желтого тела в яичнике (так называемая овуляционная квота лютропина). Гормонопоэтические функции аденогипофиза регулируются аденогипофизотропными нейрогормонами медиобазального гипоталамуса.

Гипоталамическая регуляция лютеинизирующей функции передней доли гипофиза осуществляется двумя центрами. Один из них («низший» центр), находящийся в туберальных ядрах (аркуатном и вентромедиальном) медиобазального гипоталамуса, активирует переднюю долю гипофиза к непрерывной тонической секреции обоих гонадотропинов. При этом количество выделяемого лютропина обеспечивает лишь секрецию эстрогенов яичниками и тестостерона семенниками, но слишком мало для вызова овуляции и образования желтого тела в яичнике. Другой центр («высший», или «овуляторный») локализуется в преоптической области медиобазального гипоталамуса и модулирует деятельность низшего центра, в результате чего последний активирует гипофиз к массивному выбросу «овуляторной квоты» лютропина.

При отсутствии влияния андрогена преоптический овуляторный центр сохраняет способность периодически возбуждать деятельность «низшего центра», как это свойственно женскому полу. Но у зародыша мужского пола благодаря наличию в его организме мужского полового гормона данный овуляторный центр гипоталамуса маскулинизируется. Критический период, после которого овуляторный центр теряет способность модифицироваться по мужскому типу и окончательно закрепляется в качестве женского, ограничивается у человеческого плода концом внутриутробного периода.