Средства, устраняющие брадиаритмии

(не относятся к традиционным антиаритмикам)

1. М-холтноблокаторы АТРОПИН

2. Адреномиметики: ЭФЕДРИН

ИЗАДРИН

 

 

В 1969 г. Воган Вильямс предложил классификацию антиаритмических средств, которая была модифицирована Харрисоном (1979). Согласно этой классификации, различают 4 класса антиаритмиков, кроме того 1 класс делится ещё на 3 подкласса (в зависимости от продолжительности действия на Nа каналы, скорости их освобождения и деполяризации).

В основу классификации положено влияние антиаритмических препаратов на электрофизиологические свойства миокарда, в частности, на скорость де- и реполяризации, потенциал действия (ПД).

Электрические свойства клеток миокарда характеризуется ПД, который зависит от функционирования ионных каналов, пропускающих определенные ионы с определенной скоростью через мембраны миокардиоцитов. ПД не одинаков в разных отделах миокарда и проводящей системе в связи с тем, что обусловлен различными ионными каналами (Nа, Са, К, хлорные) и протоками.

В СУ и АВ соединении величина ПД зависит от поступления Са²⁺ в клетку по медленным Са каналам; в остальных же отделах проводящей системы и в миокарде - от вхождения ионов Na⁺ по быстрым Nа каналам.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

(по Vaughan Willams 1969 г., Harrison 1979 г.)

Класс	Название
1	2
I	Блокаторы натриевых каналов А – удлиняющие рефрактерный период ХИНИДИН ХИНИДИНА СУЛЬФАТ1 (кинилентин, хинипэк, хинидин-дурулес) ХИНИДИНА ГЛЮКОНАТ1 (хинаглют, дюратабс) ХИНИДИНА ПОЛИГАЛАКТУРОНАТ1 (кардиохин) ПРОКАИНАМИД (новокаинамид, проканбид1) ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, норпейс) АЙМАЛИН (гилуритмал) ПРАЙМАЛИН (неогилуритмал) ПУЛЬС-НОРМА2 В – укорачивающие рефрактерный период ЛИДОКАИН (ксилокаин) МЕКСИЛЕТИН1 (мекситил) ТРИМЕКАИН (мезокаин) ПИРОМЕКАИН (букамекаин) ДИФЕНИН (фенитоин) ТОКАИНИД (тонокард) АПРИНДИН (фибоцил) С – мало влияющие на рефрактерный период ПРОПАФЕНОН3 (ритмонорм, пропанорм) МОРАЦИЗИН (этмозин) ЭТАЦИЗИН АЛЛАПИНИН ФЛЕКАИНИД (тамбокор) ЭНКАИНИД
II	β – адреноблокаторы 4 ПРОПАНОЛОЛ (анаприлин, обзидан) АЦЕБУТАЛОЛ (сектраль) МЕТОПРОЛОЛ (беталок, блоксан) НАДОЛОЛ (коргард) ПИНДОЛОЛ (вискен) ЭСМОЛОЛ АЛЬПРЕНОЛОЛ (аптин) ТАЛИНОЛОЛ (корданум) ОКСПРЕНОЛОЛ (тразикор)
1	2
III	Блокаторы калиевых каналов (ингибиторы реполяризации) АМИОДАРОН5 (кордарон) СОТАЛОЛ5 (сотакор, соталекс) БРЕТИЛИЯ ТОЗИЛАТ (орнид) НИБЕНТАН ИБУТИЛИД ДОФЕТИЛИД ДРОНЕДАРОН
IV	Блокаторы медленных кальциевых каналов Производные фенилалкиламина ВЕРАПАМИЛ (изоптин, финоптин) ГАЛЛОПАМИЛ (прокорум) БЕПРИДИЛ6 ФАЛИПАМИЛ7 ЗАТЕРБРАДИН7 Производные бензотиазепина ДИЛТИАЗЕМ (дилзем) КЛЕНТИАЗЕМ

¹ - прологированные препараты

² - комбинированный препарат, в состав которого входит аймалин

³ - обладает свойствами IС класса, β - адреноблокирующей активностью и способностью блокировать Са каналы (IС+II+IV)

⁴ - наиболее эффективны препараты без СМА

⁵ - обладает свойствами II и III классов

⁶ - обладает способностью блокировать Са, Na и К каналы (I+III +IV)

⁷ - избирательно ингибирует синусовый узел, не снижает проводимость, сократимость и АД

Побочные эффекты противоаритмических средств

- артериальная гипотензия;

- снижение атрио-вентрикулярной и желудочковой проводимости, брадикардия, блокады;

- проаритмический эффект (желудочковая тахикардия типа «пируэт» - может перейти в фибрилляцию предсердий и быть причиной внезапной смерти);

- снижение сократительной способности миокарда, ухудшение течения ХСН, декомпенсация СН;

- аллергические реакции (сыпь, зуд, крапивница).

 

Противопоказания

- артериальная гипотензия;

- брадикардия, АV-блокады (особенно 2-3 степени), СССУ;

- СН, ХСН;

- острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, кардиогенный шок);

- индивидуальная непереносимость препарата.

I класс - блокаторы натриевых каналов

Механизм действия

Основной механизм действия препаратов I класса заключается в подавлении быстрых Nа каналов и блокаде поступления Nа⁺ в клетку в фазу 0 ПД. Это приводит к замедлению проведения волны возбуждения, в т.ч. в участках миокарда с уже ослабленной проводимостью, и к прекращению аритмии, т.к. возникновение или поддержание циркулирующей волны возбуждения, вызывающей аритмию, обеспечивается её медленным проведением через участок с ослабленной проводимостью. Кроме того, антиаритмический эффект препаратов I класса связан также с увеличением рефрактерности сердечной ткани, подавлением эктопической активности.

Показания к применению

- купирование пароксизмов желудочковой тахикардии (при инфаркте миокарда – лидокаин);

- купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии (кроме препаратов IВ класса);

- купирование приступов фибрилляции предсердий (кроме препаратов IВ класса);

- профилактика желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у больных без выраженных структурных изменений миокарда и при сохраненной фракции выброса левого желудочка;

- пароксизмальная желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия, вызванные гликозидной интоксикацией (дифенин, лидокаин).

Противопоказания

ОБЩИЕ +:

- постинфарктный кардиосклероз;

- аневризма левого желудочка;

- выраженная гипертрофия левого желудочка (толщина стенки более 14 мм);

- мексилетин: почечная недостаточность, паркинсонизм;

- лидокаин: тяжелые заболевания печени, миастения, эпилепсия, судороги в анамнезе.

Побочные эффекты

I А класс

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головная боль, головокружение (аймалин – диплопия);

- ЖКТ: тошнота, рвота, понос (особенно для хинидина);

- кровь: при длительном применении - тромбоцитопения, агранулоцитоз;

- новокаинамид: волчаночноподобный синдром (повышение температуры тела, серозиты, артриты, сыпь, появление в крови антинуклеарных антител, при этом почки обычно не поражаются);

- дизопирамид: антихолинергическое влияние (дисфагия, дизартрия, сухость кожи, гипертермия, дальнозоркость, фотофобия, затрудненное мочеиспускание, запор).

I В класс

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головокружение, судороги, тремор, атаксия, нарушения зрения (дифенин – нистагм, диплопия), слуха, дизартрия, спутанность сознания, сонливость, лидокаин – онемение языка;

- ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота;

- дифенин редко может вызывать: гиперплазию десен, волчаночноподобный синдром, остеомаляцию, мегалобластную анемию.

 

I С класс

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головная боль, головокружение, расстройства зрения (флекаинид, энкаинид), диплопия (этацизин, аллапинин), «сетка» перед глазами (этацизин);

- ЖКТ: тошнота, металлический вкус во рту (пропафенон), онемение языка (этацизин);

- пропафенон обладает более высокой токсичностью, чем другие препараты IС класса, поэтому способен вызывать волчаночноподобные высыпания на лице, а также сыпь, сопровождающуюся лихорадкой и высоким лейкоцитозом.