Классификация аритмий (клиническая)

Типы аритмий

1. Исходя из локализации очага в структурах сердца:

 - наджелудочковые;

 - атриовентрикулярные;

 - желудочковые.

 

2. Исходя из регистрируемой при этом ЭКГ:

 - брадиаритмии (с редким пульсом);

 - тахиаритмии (с частым пульсом);

 - экстрасистолии (с нормальным пульсом).

 

Классификация аритмий (клиническая)

I Нарушение образования импульсов

А. Номотопные нарушения ритма:

- синусовая аритмия – неправильный (нерегулярный) синусовый ритм,

характеризующийся периодами учащения и урежения ритма;

- синусовая брадикардия – уменьшение сердечных сокращений <60/мин при сохраненном правильном синусовом ритме;

- синусовая тахикардия – учащение от 90 до 160 сокр/мин при сохраненном правильном синусовом ритме;

- синдром слабости синусового узла (СССУ) – снижение способности или полная неспособность клеток-пейсмейкеров СУ вырабатывать импульсы для сокращения сердца.

 

Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма:

- экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов под влиянием эктопических импульсов из различных участков проводящей системы (синусовая, атриовентрикулярная, желудочковая);

- пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС= 140-250 сокр/мин с сохранением правильного регулярного ритма (синоатриальная, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая);

- непароксизмальная тахикардия – не пристуобразно начинающийся приступ тахикардии с ЧСС = 140-250 сокр/мин с сохранением правильного регулярного ритма (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая);

- трепетание предсердий – сокращение предсердий с частотой 250-350/мин и сохранением правильного регулярного предсердного ритма;

- мерцание (фибрилляция) предсердий – на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (350-600 сокр/мин) хаотичное, возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом координированного и цельного сокращения нет;

- трепетание желудочков – координированное, малоэффективное сокращение желудочков, не приводящее к систоле, приводящее к смерти;

- мерцание (фибрилляция) желудочков – хаотичное, беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение (300 сокр/мин) отдельных мышечных волокон с отсутствием координированных цельных сокращений желудочков, что ведет к прекращению систолы и смерти.

 

II Нарушение проводимости (блокады)

- синоатриальные;

- внутрипредсердные;

- атриовентрикулярные;

- внутрижелудочковые.

 

III Комбинированные аритмии

- парасистолии – наличие 2-х независимых источников сердечного ритма (основной и эктопический), одновременно контролирующих работу сердца;

- атриовентрикулярная диссоциация – независимая активация предсердий и желудочков;

- синдром преждевременного возбуждения желудочков – аномальное, ускоренное проведение синусовых электрических импульсов к желудочкам через дополнительные проводящие пути, минуя обычный путь через АV-узел;

- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром преждевременного возбуждения желудочков за счет функционирования дополнительных пучков проведения импульсов от предсердий к желудочкам (пучки Кента).

 

 

Побочные эффекты противоаритмических средств

- артериальная гипотензия;

- снижение атрио-вентрикулярной и желудочковой проводимости, брадикардия, блокады;

- проаритмический эффект (желудочковая тахикардия типа «пируэт» - может перейти в фибрилляцию предсердий и быть причиной внезапной смерти);

- снижение сократительной способности миокарда, ухудшение течения ХСН, декомпенсация СН;

- аллергические реакции (сыпь, зуд, крапивница).

 

Противопоказания

- артериальная гипотензия;

- брадикардия, АV-блокады (особенно 2-3 степени), СССУ;

- СН, ХСН;

- острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, кардиогенный шок);

- индивидуальная непереносимость препарата.

I класс - блокаторы натриевых каналов

Механизм действия

Основной механизм действия препаратов I класса заключается в подавлении быстрых Nа каналов и блокаде поступления Nа⁺ в клетку в фазу 0 ПД. Это приводит к замедлению проведения волны возбуждения, в т.ч. в участках миокарда с уже ослабленной проводимостью, и к прекращению аритмии, т.к. возникновение или поддержание циркулирующей волны возбуждения, вызывающей аритмию, обеспечивается её медленным проведением через участок с ослабленной проводимостью. Кроме того, антиаритмический эффект препаратов I класса связан также с увеличением рефрактерности сердечной ткани, подавлением эктопической активности.

Показания к применению

- купирование пароксизмов желудочковой тахикардии (при инфаркте миокарда – лидокаин);

- купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии (кроме препаратов IВ класса);

- купирование приступов фибрилляции предсердий (кроме препаратов IВ класса);

- профилактика желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у больных без выраженных структурных изменений миокарда и при сохраненной фракции выброса левого желудочка;

- пароксизмальная желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия, вызванные гликозидной интоксикацией (дифенин, лидокаин).

Противопоказания

ОБЩИЕ +:

- постинфарктный кардиосклероз;

- аневризма левого желудочка;

- выраженная гипертрофия левого желудочка (толщина стенки более 14 мм);

- мексилетин: почечная недостаточность, паркинсонизм;

- лидокаин: тяжелые заболевания печени, миастения, эпилепсия, судороги в анамнезе.

Побочные эффекты

I А класс

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головная боль, головокружение (аймалин – диплопия);

- ЖКТ: тошнота, рвота, понос (особенно для хинидина);

- кровь: при длительном применении - тромбоцитопения, агранулоцитоз;

- новокаинамид: волчаночноподобный синдром (повышение температуры тела, серозиты, артриты, сыпь, появление в крови антинуклеарных антител, при этом почки обычно не поражаются);

- дизопирамид: антихолинергическое влияние (дисфагия, дизартрия, сухость кожи, гипертермия, дальнозоркость, фотофобия, затрудненное мочеиспускание, запор).

I В класс

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головокружение, судороги, тремор, атаксия, нарушения зрения (дифенин – нистагм, диплопия), слуха, дизартрия, спутанность сознания, сонливость, лидокаин – онемение языка;

- ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота;

- дифенин редко может вызывать: гиперплазию десен, волчаночноподобный синдром, остеомаляцию, мегалобластную анемию.

 

I С класс

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головная боль, головокружение, расстройства зрения (флекаинид, энкаинид), диплопия (этацизин, аллапинин), «сетка» перед глазами (этацизин);

- ЖКТ: тошнота, металлический вкус во рту (пропафенон), онемение языка (этацизин);

- пропафенон обладает более высокой токсичностью, чем другие препараты IС класса, поэтому способен вызывать волчаночноподобные высыпания на лице, а также сыпь, сопровождающуюся лихорадкой и высоким лейкоцитозом.

 

Сравнительная характеристика препаратов I класса

Критерий	А	В	С
1	2	3	4
Электрофизиологические Свойства	Умеренно замедляют скорость деполяризации	Не влияют на скорость деполяризации	Выражено замедляют скорость деполяризации
	Замедляют скорость реполяризации	Повышают скорость реполяризации	Не влияют на скорость реполяризации
	Увеличивают продолжительность ПД	Уменьшают продолжительность ПД	Не влияют на продолжительность ПД
	Умеренно увеличивают продолжительность ЭРП	Уменьшают продолжительность ЭРП	Незначительно уменьшают продолжительность
1	2	3	4
Интервалы ЭКГ	Увеличивают ширину комплекса QRS (замедляют внутрижелудочковую проводимость)	Не влияют на ширину комплекса QRS	Увеличивают ширину комплекса QRS
	Увеличивают продолжительность интервала P-Q (замедляют АV проводимость)	Не влияют на продолжительность интервала P-Q	Увеличивают продолжительность интервала P-Q
	Увеличивают продолжительность интнрвала Q-Т	Уменьшают продолжительность интнрвала Q-Т	Не влияют на продолжительность интнрвала Q-Т
Функции сердца	Снижение сократимости, проводимости, автоматизма, АД – отрицательный инотропный эффект	Снижение автоматизма желудочков (в дистальных отделах проводящей системы - волокнах Пуркинье)	Снижение сократимости (< чем у IA класса), проводимости (> чем у IA класса), автоматизма, АД (< чем у IA класса) – отрицательный инотропный эффект в меньшей степени, чем у препаратов IA класса)
Клиническое применение	Наджелудочковые, атриовентрикулярные, желудочковые тахиаритмии	Желудочковые тахиаритмии	Наджелудочковые, атриовентрикулярные, желудочковые тахиаритмии

II класс – β-адреноблокаторы

Механизм действия

Блокируют β-адренорецепторы миокарда, причём степень блокады зависит от состояния тонуса ВНС, она может быть повышена при преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы. Как известно, катехоламины оказывают аритмогенное действие путем стимуляции β₁-адренорецепторов миокарда, β-адреноблокаторы защищают его от аритмогенного эффекта избытка катехоламинов при гиперфункции симпатического отдела ВНС.

Так же β-адреноблокаторы проявляют прямое мембраностабилизирующее действие, блокируя Nа каналы в концентрациях, превышающих терапевтическую.

Показания к применению

- лечение мерцательной аритмии и трепетания предсердий;

- купирование и предупреждение суправентрикулярных тахикардий;

- лечение аритмии у больных с пролапсом митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатией;

- лечение желудочковых и наджелудочковых аритмий у больных с ИБС;

- лечение катехолзависимой желудочковой тахикардии.

 

Побочные эффекты

ОБЩИЕ +:

- бронхоспазм;

- нарушение периферического кровообращения;

- утомляемость;

- у больных СД – гипергликемия;

- желудочно-кишечные расстройства;

- сыпь, лихорадка, «синдром отмены».

 

Противопоказания

ОБЩИЕ +:

- выраженный бронхообструктивный синдром (бронхиальная астма, астматический бронхит);

- нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит);

- сахарный диабет.

 

Механизм действия

Блокируют К каналы, удлиняют ПД и реполяризацию, в меньшей степени снижают проводимость. В результате удлиняется рефрактерный период, а способность МБ к спонтанной диастолической деполяризации уменьшается. Кроме того, эти препараты оказывают антиадренергическое и мембраностабилизирующее действие.

 

Показания к применению

- профилактика и купирование желудочковых аритмий, рефрактерных к другим антиаритмикам, в том числе, угрожающих жизни;

- профилактика и купирование пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий (кроме соталола).

 

Побочные эффекты

ОБЩИЕ +:

- ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение сна, памяти;

- ЖКТ: тошнота, рвота (редко), запор;

- амиодарон: - при длительном приёме - интерстициальный фиброз,

 - фотосенсибилизация; изменение цвета кожи (возможно фиолетовое окрашивание);

 - нарушение функции щитовидной железы (симптомы гипотиреоза, тиреотоксикоза);

 - микроотложения йода в роговице (возможно нарушение зрения, кератопатия);

 - парестезии, атаксия, тремор, периферическая полинейропатия;

 - гепатотоксичность;

 - эмбриотоксичность;

 - бретилия тозилат: - слюнотечение

                                - нарушение функции почек;

 - соталол: - бронхоспазм;

 - нибентан: - ощущение тепла в груди;

- двоение в глазах;

- металлический привкус во рту.

 

Противопоказания

ОБЩИЕ +:

- амиодарон: бронхиальная астма, нарушения функций щитовидной железы, печени, беременность, кормление грудью;

- бретилия тозилат: феохромоцитома, острая недостаточность мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность;

- соталол: выраженный бронхообструктивный синдром (бронхиальная астма, астматический бронхит), нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит), сахарный диабет.

 

Механизм действия

Препараты IV класса селективно блокируют медленные Са каналы и ток Са²⁺ в миокардиоциты. В физиологических условиях медленный ток Са²⁺ участвует только в деполяризации синусового и атрио-вентрикулярного узлов, но при аритмиях появляется и в измененном миокарде предсердий и желудочков.

Среди антагонистов Са антиаритмическим эффектом обладают препараты группы верапамила и дилтиазема. Эти препараты уменьшают трансмембранный потенциал покоя и удлинняют рефрактерный период, в результате замедляется проводимость и снижается автоматизм синусового узла, подавляется механизм возвратного возбуждения при суправентрикулярных тахиаритмиях.

Показания к применению

- профилактика и купирование наджелудочковых тахиаритмий.

 

Побочные эффекты

ОБЩИЕ +:

- верапамил: головокружение, головная боль, тошнота, отёки, запоры, гиперплазия дёсен;

- дилтиазем: головокружение, головная боль, дерматит, повышение уровня печеночных ферментов, слабость.

Противопоказания

ОБЩИЕ +:

- аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

ПОЛЯРИЗУЮЩАЯ СМЕСЬ

ПАНАНГИН

АСПАРКАМ

МАГНИЯ СУЛЬФАТ

Механизм действия: При повышении концентрации К в крови уменьшается его выход из клетки, тем самым снижается поступление Nа в клетку, уменьшается скорость спонтанной медленной диастолической деполяризации.

 

Показания к применению:

-тахикардия типа «пируэт»;

- аритмия, спровоцированная дефицитом Mg;

- аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

 

Сердечные гликозиды: ДИГОКСИН

СТРОФАНТИН

Механизм действия обусловлен «отрицательным хронотропным» эффектом гликозидов.

 

Показания к применению: трепетание и/или фибрилляция предсердий.

 

Препараты, стимулирующие пуринергические рецепторы:

АДЕНОЗИД (аденокард)

НАТРИЯ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ

Показания к применению: купирование синоатриальных тахикардий и трепетания предсердий

 

 

Типы аритмий

1. Исходя из локализации очага в структурах сердца:

 - наджелудочковые;

 - атриовентрикулярные;

 - желудочковые.

 

2. Исходя из регистрируемой при этом ЭКГ:

 - брадиаритмии (с редким пульсом);

 - тахиаритмии (с частым пульсом);

 - экстрасистолии (с нормальным пульсом).

 

Классификация аритмий (клиническая)

I Нарушение образования импульсов

А. Номотопные нарушения ритма:

- синусовая аритмия – неправильный (нерегулярный) синусовый ритм,

характеризующийся периодами учащения и урежения ритма;

- синусовая брадикардия – уменьшение сердечных сокращений <60/мин при сохраненном правильном синусовом ритме;

- синусовая тахикардия – учащение от 90 до 160 сокр/мин при сохраненном правильном синусовом ритме;

- синдром слабости синусового узла (СССУ) – снижение способности или полная неспособность клеток-пейсмейкеров СУ вырабатывать импульсы для сокращения сердца.

 

Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма:

- экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов под влиянием эктопических импульсов из различных участков проводящей системы (синусовая, атриовентрикулярная, желудочковая);

- пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС= 140-250 сокр/мин с сохранением правильного регулярного ритма (синоатриальная, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая);

- непароксизмальная тахикардия – не пристуобразно начинающийся приступ тахикардии с ЧСС = 140-250 сокр/мин с сохранением правильного регулярного ритма (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая);

- трепетание предсердий – сокращение предсердий с частотой 250-350/мин и сохранением правильного регулярного предсердного ритма;

- мерцание (фибрилляция) предсердий – на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (350-600 сокр/мин) хаотичное, возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом координированного и цельного сокращения нет;

- трепетание желудочков – координированное, малоэффективное сокращение желудочков, не приводящее к систоле, приводящее к смерти;

- мерцание (фибрилляция) желудочков – хаотичное, беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение (300 сокр/мин) отдельных мышечных волокон с отсутствием координированных цельных сокращений желудочков, что ведет к прекращению систолы и смерти.

 

II Нарушение проводимости (блокады)

- синоатриальные;

- внутрипредсердные;

- атриовентрикулярные;

- внутрижелудочковые.

 

III Комбинированные аритмии

- парасистолии – наличие 2-х независимых источников сердечного ритма (основной и эктопический), одновременно контролирующих работу сердца;

- атриовентрикулярная диссоциация – независимая активация предсердий и желудочков;

- синдром преждевременного возбуждения желудочков – аномальное, ускоренное проведение синусовых электрических импульсов к желудочкам через дополнительные проводящие пути, минуя обычный путь через АV-узел;

- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром преждевременного возбуждения желудочков за счет функционирования дополнительных пучков проведения импульсов от предсердий к желудочкам (пучки Кента).