Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 36,6 нед (154-258 дней) беременности, считая от первого дня последней менструации.

Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением окситоцина под тщательным контролем КТГ.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показана токолитическая терапия β-адреномиметиками (Гинипрал^♠).

Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности, в условиях РА или с ее рассечением.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений.

Родоразрешение путем КС при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, ПОНРП, эклампсия, поперечное положение плода. В настоящее время в связи с развитием перинатального направления в акушерстве, расширением возможностей по выхаживанию маловесных новорожденных происходит расширение показаний к КС в интересах плода при наличии многоплодия, тазового предлежания недоношенного плода, ПлН, тяжелой формы ГемБ.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе. На родах недоношенным новорожденным обязательно присутствует неонатолог-реаниматолог. Это связано с высокой частотой необходимости применения ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких из-за развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) различной степени.

Оценка недоношенного новорожденного

Рождение плода до 22 нед беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод при сроке гестации меньше 22 нед, массой менее 500 г прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.

Принято выделять четыре степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности - 2500-2001 г; II степень - 2000-1501 г; III степень - 1500-1001 г; IV степень - 1000 г и менее. Несмотря на удобство подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является универсальным критерием недоношенности. Исследованияпоследних лет показали, что 18-30% новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г, являются доношенными, а 4-8% новорожденных с массой тела более 3000 г - недоношенными. Несоответствие степени зрелости новорожденного сроку беременности наблюдается при СД, когда зрелость новорожденного отстает от гестационного срока в среднем на 2 нед.

При определении зрелости и незрелости следует принимать во внимание не только срок беременности, массу тела и длину ребенка, но и учитывать другие признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции.

В связи с переходом на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности введены понятия «очень низкой массы тела» (ОНМТ) при рождении - менее 1500 г и «экстремально низкой массы тела» при рождении - менее 1000 г. Для этой группы новорожденных характерна крайняя незрелость всех органов и структур: легких, сердца, зрения и слуха, головного мозга. Развитие этих новорожденных часто характеризуется формированием бронхолегочной дисплазии, пороков сердца, слепоты и глухоты, детского церебрального паралича, заболеваний ЦНС. Неблагоприятные отдаленные результаты развития этой группы новорожденных ставят под вопрос необходимость проведения активных реанимационных мероприятий при преждевременных родах в сроке 22-24 нед.

Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести СДР у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана-Андерсена (Silverman W., Andersen D., 1956). Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1-2 дней (табл. 23.2).

Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» - в 1 балл; «стадия 2» - в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии СДР. Оценка от 1 до 3 баллов - начальные признаки СДР. Оценка 4-5 баллов - средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый СДР.

Профилактика невынашивания

Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдениеза ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12, 16, 20, 24 и 28 нед) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Таблица 23.2. Шкала Сильвермана-Андерсена

Клинический признак	Стадии
	0	1	2
Движения грудной клетки	Верхняя часть грудной клетки и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания	Отсутствие синхронности или минимальное опускание верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе	Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе
Втяжение меж-реберий	Нет втягивания меж-реберий на вдохе	Легкое втягивание межре-берий на вдохе	Заметное западение межреберий на вдохе (резко выражено)
Втяжение грудины	Нет втягивания мечевидного отростка грудины на вдохе	Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе	Западение мечевидного отростка грудины
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
Дыхание	Дыхание спокойное, ровное	При аускультации слышен затруднительный вдох	Стонущее дыхание, экспираторные шумы слышны на расстоянии

 

 

Переношенная беременность

Савельев

Беременность, которая продолжается 42 полные недели и более (294 дня и более), считая с первого дня последней менструации, и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми.

Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 нед и более, но могут быть и ранее - 40-41 нед.

Кроме переношенной, возможна пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 нед и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания.

Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи с неблагоприятными факторами, такими как:

• ► развитие ПН за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;

• ► более зрелая ЦНС плода, при которой повышена чувствительность мозга к кислородной недостаточности;

• ► появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий (при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, что способствует выделению мекония);

• ► повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков, затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.

Перинатальная смертность при перенашивании беременности повышена. У детей, рожденных после 41-й недели, в 2-5 раз чаще наблюдаются выраженные поражения ЦНС; частота рождения крупного плода достигает 30%, что повышает частоту интра- и постнатальных осложнений; чаще наблюдается синдром аспирации мекония.

Этиология и патогeнез

Этиология и патогeнез перенашивания окончательно не установлены.

К факторам, способствующим перенашиванию, относятся:

• ► возраст беременной старше 35 лет;

• ► нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена;

• ► гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона;

• ► отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F_2α, окситоцину);

• ► запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов;

• ► пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочеч-никовой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте.

При перенашивании в результате указанных особенностей нарушается формирование родовой доминанты.

Наблюдаются регрессивные изменения в плаценте: в результате снижения кровотока изменяется ее толщина, появляются признаки инволютивных процессов (инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения).

Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 36,6 нед (154-258 дней) беременности, считая от первого дня последней менструации.

Основные причины гибели недоношенных детей: внутричерепные кровоизлияния III-IV степени, внутриутробная инфекция, сердечно-легочная недостаточность, некротический энтероколит.

Дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела, составляют группу риска таких осложнений, как детский церебральный паралич, ретинопатия, бронхолегочная дисплазия, что обусловливает их инвалидизацию.

Классификация

В зависимости от срока гестации, согласно классификации ВОЗ, выделяют:

• ► экстремально ранние ПР (от 22 до 27 нед 6 дней);

• ► очень ранние ПР (от 28 до 31 нед 6 дней);

• ► ранние ПР (от 32 до 33 нед 6 дней);

• ► поздние ПР (от 34 до 36 нед 6 дней).

На долю ПР с 22-й до 28-й недели приходится 5-7% всех ПР.

Недоношенных новорожденных классифицируют в зависимости от массы тела при рождении:

• ► дети с экстремально низкой массой - от 500 до 1000 г;

• ► с очень низкой - от 1000 до 1500 г;

• ► с низкой - от 1500 до 2000 г.

По механизму наступления ПР делятся на:

• ► индуцированные (30-40%), вызванные искусственно по медицинским показаниям со стороны матери или плода;

• ► спонтанные (60-70%), которые начинаются либо с родовой деятельности(60-70%), либо с ПИОВ (30-40%).

Этиология и патогенез

К факторам риска ПР относятся:

• ► нарушение полового здоровья девочек и подростков;

• ► ранние половые связи;

• ► низкое социально-экономическое положение женщины;

• ► наркомания и курение, стрессы;

• ► наследственность;

• ► возраст моложе 18 или старше 35 лет;

• ► осложнения предшествующей беременности: ПН, преэклампсия, ЗРП;

• ► невынашивание (ПР) в анамнезе;

• ► экстрагенитальные заболевания: артериальная гипертензия, гипертире-оз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;

• ► вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы до и во время беременности, наличие условно-патогенной и патогенной микрофлоры в половых путях;

• ► пороки развития матки;

• ► хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;

• ► перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при сахарном диабете;

• ► патология плаценты, в том числе предлежание;

• ► беременность послевспомогательных репродуктивных технологий;

• ► угроза прерывания беременности.

Причины спонтанных ПР многочисленны, основными из них являются:

• ► инфекции полового тракта (повышенный выброс цитокинов, активация «арахидонового каскада» с выделением простагландинов, ответственных за сокращение матки и ПИОВ);

• ► недостаточность основного гормона беременности прогестерона;

• ► повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в мио-метрии;

• ► иммунологические и генетические особенности взаимодействия материнского и плодового организмов;

• ► наследственные и приобретенные нарушения гемостаза с последующими микротромбозами в плаценте.

Клиническая картина

По клинической картине спонтанных родов выделяют:

• ► угрожающие роды;

◦ проявляются болями в нижней части живота, поясничной области.

◦ Пальпаторно - повышенный тонус матки, который можно регистрировать при токографии.

◦ При влагалищном исследовании - укорочение шейки матки, возможно открытие наружного зева.

• ► начавшиеся роды.

◦ проявляются регулярными схватками.

◦ При влагалищном исследовании шейка матки укорочена или сглажена (открытие до 2-3 см). Возможно ПИОВ преждевр излитие околопл вод

Дифференцировать переход одной стадии в другую сложно

ПР могут сопровождаться:

• ► внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом (при длительном безводном промежутке);

• ► аномалиями родовой деятельности (слабая или чрезмерно сильная родовая деятельность);

• ► монотонностью частоты и интенсивности схваток;

• ► повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.

Диагностика угрожающих ПР.

При диагностике угрожающих ПР учитывают факторы риска, жалобы, данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

При наружном акушерском исследовании выявляют повышенный тонус и возбудимость матки.

При влагалищном исследовании состояние шейки матки оценивают путем исследования без введения указательного пальца в цервикальный канал, определяют размягчение и укорочение шейки матки, расположение ее по проводной оси таза. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний маточный сегмент.

Лабораторные исследования позволяют прогнозировать и диагностировать угрозу ПР. Используют тест, основанный на обнаружении фосфорилирован-ного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста. Указанный белок определяют в цервикальной слизи, он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует о высоком риске ПР, отрицательный - о низком риске ПР в ближайшие 7-14 дней.

Инструментальные методы:

• ► токография, позволяющая выявить повышенный тонус матки и наличие схваток;

• ► ТВЭ (Трансвагинальная эхография (ТВЭ) п), позволяющая определить длину шейки матки, уменьшение которой менее 25 мм является признаком угрозы ПР.

Критерии угрожающих ПР:

• ► жалобы на схваткообразные боли внизу живота;

• ► положительный тест на фосфорилированный протеин-1, связывающий-инсулиноподобный фактор роста;

• наличие сокращений матки при токографии;

• по данным ТВЭ - укорочение шейки матки (менее 25 мм) и расширение цервикального канала.

Диагностика начавшихся ПР:

• регистрация регулярных схваток при наружном акушерском исследовании и токографии;

• сглаживание и открытие шейки матки при влагалищном исследовании.

Критерии начавшихся ПР:

• регулярные схватки (четыре схватки за 20 мин);

• сглаживание и раскрытие шейки матки до 3 см.

Тактика ведения

Тактика ведения пациенток при угрожающих и начавшихся преждевременных родах:

• ► терапия, направленная на пролонгирование беременности;

• ► повышение жизнеспособности плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами);

• ► лечение инфекционных осложнений по показаниям.

Для пролонгирования беременности используют:

• ► селективные β-адреномиметики;

• ► блокаторы окситоциновых рецепторов;

• ► блокаторы кальциевых каналов и антагонисты Са²+;

• ► препараты прогестерона (дидрогестерон, вагинальный микронизирован-ный прогестерон).

Из селективных β-адреномиметиковнаиболеераспространен гексопреналин. Егоиспользуютвразличныхдозах, приостром, массивномидлительномтоколизе.

• Острый токолиз назначают в целях торможения схваток во время родов при острой гипоксии, для приостановки родовой деятельности перед доставкой беременной в лечебное учреждение III уровня.

• Массивный токолиз с высокой скоростью введения препаратов используют при начавшихся ПР и наличии схваток.

• Длительный токолиз проводят после купирования родовой деятельности в целях пролонгирования беременности при небольших сроках.

• До 34-й недели цель массивного токолиза - пролонгирование беременности минимум на 48 ч для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного путем введения глюкокортикоидов. В дальнейшем назначают токолитики с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта.

• Продолжительность лечения определяется сроком гестации. При терапии ПР следует учитывать возможности отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных родовспомогательного учреждения.

• Учитывая побочные эффекты β₂-адреномиметиков (у беременной - артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, головная боль, гиперкалиемия, гипергликемия, отек легких; у плода - тахикардия, гипербилирубинемия, ги-покальциемия), у беременной осуществляют контроль за АД, ЧСС, уровнем глюкозы в плазме крови, диурезом; у плода проводят кардиомониторинг.

К блокаторам окситоциновых рецепторов относится атозибан, который за счет блокады окситоциновых рецепторов снижает тонус и сократительную активность миометрия.

• Показания к применению:

◦ регулярные маточные сокращения продолжительностью не менее 30 с и с частотой более четырех схваток в течение 30 мин при раскрытии шейки матки от 1 до 3 см;

◦ срок беременности 24-34 нед;

◦ нормальная ЧСС у плода.

• Общая продолжительность лечения атозибаном - не более 48 ч. Если сократительная активность матки на фоне приема атозибана не прекращается, необходимо рассмотреть вопрос о терапии другим препаратом.

Блокаторы медленных кальциевых каналов.

• Нифедипин используют в целях подавления сократительной активности матки. При прекращении родовой деятельности дозу препарата уменьшают. На фоне приема нифедипина необходим контроль за пульсом, АД через 1-4 ч или при появлении жалоб, свидетельствующих о побочных эффектах (артериальная гипотензия, головная боль, повышение активности печеночных ферментов).

• Магния сульфат, учитывая его нейропротекторные свойства, и спользуют для снижения риска развития детского церебрального паралича у детей, родившихся до 32-й недели. Побочными эффектами являются гипотензия, бра-дикардия, олигурия, в связи с чем во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и диуреза до 30 мл/ч служит показанием к отмене препарата.

Наряду с токолитиками при угрозе ПР проводится антибактериальная терапия, которая показана при наличии условно-патогенной и патогенной микрофлоры, выявленной при исследовании влагалищного содержимого, бактериальном вагините, бессимптомной бактериурии. Антибактериальная терапия проводится одновременно с восстановлением нормоценоза во влагалище.

Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода матери вводят кортикостероиды, которые стимулируют продукцию сурфактанта, повышают эластичность легочной ткани и максимальный объем легких, снижают частоту внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смертности недоношенных детей.

• Внутримышечно вводят бетаметазон по 12 мг (2 раза) через 24 ч или дек-саметазон по 6 мг (4 раза) через 12 ч. Оптимальный эффект наблюдается у детей, родившихся через 48 ч после введения кортикостероидов. Рекомендуется вводить кортикостероиды беременным с риском ПР или с преждевременным излитием околоплодных вод до 34-й недели беременности.

При наличии эффекта от лечения и купирования симптомов угрозы ПР пациентку выписывают из стационара, и она продолжает наблюдение у врача в амбулаторных условиях.

Методы родоразрешения

Методы родоразрешения при ПР определяются сроком гестации, массой и состоянием плода, наличием или отсутствием околоплодных вод, предлежа-нием плода, степенью зрелости шейки матки, характером родовой деятельности.

ПР следует проводить в родовспомогательных учреждениях при наличии отделения интенсивной терапии новорожденных, в акушерских стационарах III уровня, где есть возможность оказания необходимой реанимационной помощи новорожденному, начиная с родильного отделения или операционной (сурфактант, кислород, инкубатор).

Ведение ПР предусматривает максимально бережное родоразрешение в целях предупреждения церебральных повреждений у недоношенного ребенка.

При нормальном течении самопроизвольных ПР, головном предлежании плода придерживаются выжидательной тактики, обеспечивая адекватное обезболивание.

Оптимальный метод обезболивания при ПР - эпидуральная анальгезия, позволяющая уменьшить риск развития аномалий сократительной деятельности матки, снизить гиперактивную родовую деятельность, достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна в целях снижения травматизации недоношенных детей в родах.

В целях замедления продвижения головки по родовым путям и уменьшения ее травматизации второй период родов проводят в положении роженицы лежа на боку; во время прорезывания головки плода не следует применять защиту промежности, показана эпизиотомия.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

► экстремальные состояния плода (острая гипоксия плода, отечная форма гемолитической болезни);

► тазовое предлежание плода;

► нарушения родовой деятельности (дискоординация, слабость) на сроке до 34-й недели;

► начало родовой деятельности при неподготовленной шейке матки, особенно при ПИОВ, на сроке до 36-й недели;

► многоплодная беременность до 34-й недели;

► отягощенный анамнез (невынашивание в анамнезе, антенатальная гибель плода в анамнезе, ЭКО и др.).

До 26-й недели беременности КС осуществляется по экстренным показаниям со стороны матери: кровотечение, тяжелая преэклампсия. Метод родораз-решения при самопроизвольном начале родовой деятельности до 26-й недели определяют индивидуально с учетом пожеланий родителей, которых информируют о возможных неблагоприятных исходах для детей.

КС при ПР снижает перинатальную смертность, улучшает перинатальные исходыза счет уменьшения частоты внутрижелудочковых кровоизлияний III- IV степени.

КС не устраняет осложнений, связанных с незрелостью детей.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Преждевременный разрыв плодных оболочек в 30-40% случаев предшествует ПР. Смертность и заболеваемость детей при преждевременных родах, осложнившихся ПИОВ, в 3-4 раза выше, что обусловлено внутриутробным инфицированием. При наличии внутриутробного инфицирования возрастает риск развития некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции и впоследствии - детского церебрального паралича.

Патогенез ПИОВ определяется инфицированием нижнего полюса плодного пузыря, приводящим к нарушению его целостности и излитию околоплодных вод, развитию хориоамнионита. У беременной появляются жидкие выделения из половых путей (подтекание вод), при развитии хориоамниони-та - озноб, повышение температуры тела.

Диагностика ПИОВ.

При ПИОВ следует воздержаться от влагалищного исследования. Во время осмотра в зеркалах определяется подтекание жидкости из цервикального канала или наличие ее в заднем своде.

Лабораторные исследования позволяют подтвердить ПИОВ, выявить инфицирование, что очень важно для определения тактики ведения родов. Высокой чувствительностью на подтекание околоплодных вод обладают тесты с определением плацентарного α₁-микроглобулина, протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста. Плацентарный α₁-микроглобулин и про-теин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, продуцируются де-цидуальными клетками, содержатся в большом количестве в амниотической жидкости, поэтому при излитии околоплодных вод тесты положительные.

Из инструментальных методов применяют УЗИ, при котором определяют количество околоплодных вод, для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Пролонгирование беременности. До 26-й недели беременности вопрос о выжидательной тактике или индукции родовой деятельности согласуется с родителями после информирования их об исходах развития детей с экстремально низкой массой тела. С 26-й недели, как правило, показана выжидательная тактика, которая целесообразна при отсутствии выраженного маловодия, хорио-амнионита и внутриутробного инфицирования.

При выраженном маловодии (индекс амниотической жидкости - менее 5 см), когда высок риск гипоплазии легких у плода, пролонгирование беременности нецелесообразно. На внутриутробное инфицирование указывают тахикардия плода, признаки хориоамнионита: гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз, гнойные выделения из половых путей, положительный С-реактивный белок и прокальцитониновый тест.

Выжидательная тактика включает:

► антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (методом выбора при поступлении в стационар являются антибиотики пенициллиновой группы);

► нормализацию биоценоза влагалища;

► токолитическую терапию (при наличии симптомов угрозы прерывания беременности);

► профилактику респираторного дистресс-синдрома плода путем внутримышечного введения матери дексаметазона или бетаметазона.

При сроке гестации ≥34 нед и ПИОВ терапия, направленная на сохранение беременности, не проводится. Целесообразно ждать самопроизвольного начала родовой деятельности.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

► хориоамнионит при незрелой шейке матки;

► острая гипоксия плода;

► отягощенный анамнез (бесплодие, невынашивание, ЭКО);

► настойчивое желание родителей.

При хориоамнионите и невысоком лейкоцитозе (число лейкоцитов в крови матери - до 8-9×10⁹/л) КС выполняют под регионарной анестезией, при высоком лейкоцитозе операция осуществляется под общей анестезией.

В послеродовом периоде матери проводится инфузионная антибактериальная терапия.

Выживаемость детей определяется сроком гестации и наличием внутриутробного инфицирования.

Морфофункциональные особенности недоношенных детей.

У недоношенного ребенка кожа розовая, на ней много сыровидной смазки и пушковых волос, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими. Крик ребенка слабый.

Наиболее частым и тяжелым осложнением у недоношенных детей, масса тела которых при рождении составляет 2000 г и менее, является синдром дыхательных расстройств, обусловленный незрелостью системы сурфактанта.

В связи с этим после рождения оценивают не только общее состояние недоношенного ребенка по шкале Апгар, но и функцию дыхания по шкале Силь-вермана, в которую входят пять клинических признаков нарушения дыхания:

► характер дыхательных движений верхней части грудной клетки;

► втяжение межреберных промежутков и нижнелатеральных отделов грудной клетки;

► втяжение в области мечевидного отростка;

► раздувание крыльев носа;

► звучность выдоха.

Каждый критерий оценивают по трехбалльной системе (0, 1, 2) с последующим подсчетом суммы баллов:

► 0 баллов - нарушения функции дыхания нет;

► 1 балл - асинхронные движения грудной клетки с небольшим втяжени-ем передней грудной стенки на вдохе, втяжение межреберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном;

► 2 балла - асинхронные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, значительное втяжение передней грудной стенки на вдохе, значительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, со стоном, стридорозное.

Чем больше сумма баллов, тем более выражена легочная недостаточность у новорожденного.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обусловливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови. Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов выхаживания недоношенного ребенка. Анатомические особенности недоношенных предрасполагают к потере тепла. Тепловой баланс у недоношенных детей менее устойчив, чем у доношенных.

Частым осложнением у недоношенных является внутричерепное кровоизлияние, в первую очередь в желудочки мозга, в результате незрелости сосудистой системы.

При ПИОВ возможно инфицирование плода с развитием внутриутробной пневмонии.

 

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Этапы профилактики ПР у пациентов группы риска следующие.

1. Прегравидарная подготовка:

• лечение экстрагенитальных заболеваний;

• санация очагов инфекции и нормализация биоценоза влагалища;

• нормализация гормонального статуса, гемостаза, кровотока в матке;

• лечение хронического эндометрита.

2. Своевременное определение предикторов ПР:

• скрининг длины шейки матки при ТВЭ;

• определение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста;

• оценка тонуса матки (токография).

3. Лечебно-профилактические мероприятия:

• своевременная коррекция ИЦН (серкляж, введение акушерского пессария);

• назначение препаратов прогестерона:

- при наличии ПР и невынашивания в анамнезе;

- короткой шейке матки (≤25 мм), выявленной при ТВЭ;

- после серкляжа или введения акушерского пессария при ИЦН.

 

Айламазян

факторы риска

Все факторы риска невынашивания делятся на четыре группы:

1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни);

2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки);

3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, ГБ, заболевания почек, СД, АФС);

4) осложнения настоящей беременности (тяжелая преэклампсия, резус-сенсибилизация, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Чем чаще сочетаются друг с другом факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов.

 

 

Клиническая картина.

По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

• Угрожающие

◦ незначительными болями внизу живота или в пояснице.

◦ При пальпации матки выявляются повышенный тонус и возбудимость.

◦ Сердцебиение плода не страдает.

◦ При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят.

• Начавшиеся

◦ боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер.

◦ При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки.

◦ Нередко наблюдается преждевременное излитие ОВ.

◦ Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.

Диагностика

• Диагноз преждевременных родов не представляет сложностей.

• Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

• Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными записи КТГ с применением маточного датчика, регистрирующего маточные сокращения.

 

Ведение родов

Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов:

• стадии течения (угрожающие, начавшиеся);

• срока беременности;

• состояния матери (соматические заболевания, гестоз);

• состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода);

• состояния плодного пузыря (цел, вскрылся);

• степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см);

• наличия и интенсивности кровотечения;

• наличия или отсутствия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.

Консервативная тактика

Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при

• угрожающих или начавшихся родах сроком до 34 нед,

• целом плодном пузыре,

• открытии зева до 4 см,

• отсутствии гипоксии плода, тяжелой акушерской и соматической патологии, признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает:

• постельный режим;

• легкую, богатую витаминами диету;

• лекарственные препараты;

• физиотерапию;

• рефлексо- и психотерапию.

 

Беременным назначают препараты валерианы и пустырника.

Применяют спазмолитики [метоциния йодид (Метацин ^♠), Но-шпа ^♠, папаверин], антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (верапамил).

Особую роль в ликвидации угрозы прерывания беременности играют препараты токолитического действия - β-адреномиметикам (Гинипрал ^♠) и препараты магния.

Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после достижения эффекта переходят на таблетированные формы.

Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами - электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током.

В крупном многоцентровом исследовании, проведенном на 2689 беременных, показано, что добавление пероральных магнийсодержащих препаратов до 25-й недели беременности по сравнению с плацебо приводило к снижению риска преждевременных родов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,57-0,94), рождения маловесных детей (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46-0,96), рождения недоношенных детей (ОР 0,70; 95% ДИ 0,53-0,93), кровотечений при беременности (ОР 0,70; 95% ДИ 0,53-0,93), потребности в госпитализации в течение беременности (ОР 0,66; 95% ДИ 0,49-0,89).

<