Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением окситоцина под тщательным контролем КТГ.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показана токолитическая терапия β-адреномиметиками (Гинипрал^♠).

Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности, в условиях РА или с ее рассечением.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений.

Родоразрешение путем КС при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, ПОНРП, эклампсия, поперечное положение плода. В настоящее время в связи с развитием перинатального направления в акушерстве, расширением возможностей по выхаживанию маловесных новорожденных происходит расширение показаний к КС в интересах плода при наличии многоплодия, тазового предлежания недоношенного плода, ПлН, тяжелой формы ГемБ.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе. На родах недоношенным новорожденным обязательно присутствует неонатолог-реаниматолог. Это связано с высокой частотой необходимости применения ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких из-за развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) различной степени.

Оценка недоношенного новорожденного

Рождение плода до 22 нед беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод при сроке гестации меньше 22 нед, массой менее 500 г прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.

Принято выделять четыре степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности - 2500-2001 г; II степень - 2000-1501 г; III степень - 1500-1001 г; IV степень - 1000 г и менее. Несмотря на удобство подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является универсальным критерием недоношенности. Исследованияпоследних лет показали, что 18-30% новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г, являются доношенными, а 4-8% новорожденных с массой тела более 3000 г - недоношенными. Несоответствие степени зрелости новорожденного сроку беременности наблюдается при СД, когда зрелость новорожденного отстает от гестационного срока в среднем на 2 нед.

При определении зрелости и незрелости следует принимать во внимание не только срок беременности, массу тела и длину ребенка, но и учитывать другие признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции.

В связи с переходом на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности введены понятия «очень низкой массы тела» (ОНМТ) при рождении - менее 1500 г и «экстремально низкой массы тела» при рождении - менее 1000 г. Для этой группы новорожденных характерна крайняя незрелость всех органов и структур: легких, сердца, зрения и слуха, головного мозга. Развитие этих новорожденных часто характеризуется формированием бронхолегочной дисплазии, пороков сердца, слепоты и глухоты, детского церебрального паралича, заболеваний ЦНС. Неблагоприятные отдаленные результаты развития этой группы новорожденных ставят под вопрос необходимость проведения активных реанимационных мероприятий при преждевременных родах в сроке 22-24 нед.

Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести СДР у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана-Андерсена (Silverman W., Andersen D., 1956). Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1-2 дней (табл. 23.2).

Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» - в 1 балл; «стадия 2» - в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии СДР. Оценка от 1 до 3 баллов - начальные признаки СДР. Оценка 4-5 баллов - средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый СДР.

Профилактика невынашивания

Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдениеза ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12, 16, 20, 24 и 28 нед) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Таблица 23.2. Шкала Сильвермана-Андерсена

Клинический признак	Стадии
	0	1	2
Движения грудной клетки	Верхняя часть грудной клетки и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания	Отсутствие синхронности или минимальное опускание верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе	Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе
Втяжение меж-реберий	Нет втягивания меж-реберий на вдохе	Легкое втягивание межре-берий на вдохе	Заметное западение межреберий на вдохе (резко выражено)
Втяжение грудины	Нет втягивания мечевидного отростка грудины на вдохе	Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе	Западение мечевидного отростка грудины
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
Дыхание	Дыхание спокойное, ровное	При аускультации слышен затруднительный вдох	Стонущее дыхание, экспираторные шумы слышны на расстоянии

 

 

Переношенная беременность

Савельев

Беременность, которая продолжается 42 полные недели и более (294 дня и более), считая с первого дня последней менструации, и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми.

Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 нед и более, но могут быть и ранее - 40-41 нед.

Кроме переношенной, возможна пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 нед и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания.

Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи с неблагоприятными факторами, такими как:

• ► развитие ПН за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;

• ► более зрелая ЦНС плода, при которой повышена чувствительность мозга к кислородной недостаточности;

• ► появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий (при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, что способствует выделению мекония);

• ► повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков, затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.

Перинатальная смертность при перенашивании беременности повышена. У детей, рожденных после 41-й недели, в 2-5 раз чаще наблюдаются выраженные поражения ЦНС; частота рождения крупного плода достигает 30%, что повышает частоту интра- и постнатальных осложнений; чаще наблюдается синдром аспирации мекония.

Этиология и патогeнез

Этиология и патогeнез перенашивания окончательно не установлены.

К факторам, способствующим перенашиванию, относятся:

• ► возраст беременной старше 35 лет;

• ► нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена;

• ► гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона;

• ► отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F_2α, окситоцину);

• ► запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов;

• ► пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочеч-никовой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте.

При перенашивании в результате указанных особенностей нарушается формирование родовой доминанты.

Наблюдаются регрессивные изменения в плаценте: в результате снижения кровотока изменяется ее толщина, появляются признаки инволютивных процессов (инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения).