Тема 6. Психологическое консультирование подростков по проблемам зависимости

Может быть представлено индивидуальными консультированием и рациональной психотерапией, а также тренингом психической саморегуляции и психокоррекционной работой.

Индивидуальное консультирование. Суть его состоит в специальной организации процесса общения, помогающей несовершеннолетнему актуализировать его нормативные резервные и ресурсные возможности, обеспечивающие успешный поиск возможностей выхода из проблемных ситуаций. Процесс индивидуального консультирования сосредоточен на активизации нормативных и личностных ресурсов, на помощи в самостоятельном принятии ответственного решения как в ситуации актуализации патологического «Я», так и в ситуациях, связанных с разрешением проблем функционирования нормативного «Я».Цель индивидуального консультирования – повышение психологического и социально-психологического здоровья несовершеннолетнего за счет перестройки систем отношений личности.

 При консультировании несовершеннолетних и молодежи, в отношении психоактивных веществ освещаются такие вопросы, как высокая вероятность формирования зависимости в случаях даже разовых употреблений ПАВ, опасность заражения такими заболеваниями, как гепатит С, ВИЧ-инфекции, поражение центральной и периферической нервной системы, социальными последствиями заболевания, приводящими к распаду личности.

В процессе консультирования даются советы о том, как противостоять ситуациям, связанных с возможным приемом ПАВ, а также приемы тренинга копинг-навыков. В процессе индивидуального консультирования приобретаются полезные социально-психологические навыки.

Основные этапы индивидуального консультирования:

- восстановление у несовершеннолетних позитивного самоотношения, доверия к миру;

- анализ проблемы, операционализация ее проявлений, выявление провоцирующих источников и причин;

- постановка позитивной цели, описание желаемого поведения;

- построение шагов роста (описание конкретных достижений через день, неделю, месяц);

- уточнение параметров желаемого результата;

- определение возможных ресурсов и союзников – тех, кто может помочь в достижении цели;

- проработка возможных рецидивов старого поведения.

Система рациональной психотерапии позволяет в значительной степени оптимизировать процесс оказания профилактической помощи за счет регулярного контакта специалиста в области профилактики с несовершеннолетними, что выполняет функцию оценки эффективности проводимой работы, возможной коррекции терапевтической программы, возможность работы с индивидуальными проблемами и трудностями.

 Общие принципы консультативной и психотерапевтической деятельности при работе с несовершеннолетними и молодежью:

- Чем более глубокими являются психические и психологические нарушения у несовершеннолетних, тем более простыми должны быть применяемые психотерапевтические приемы.

- Адекватность применяемых методов консультирования и психотерапии - характеру и степени выраженности психологических и социально-психологических проблем у несовершеннолетних.

- По сравнению с консультированием взрослых в психотерапии подростков должен применяться директивный подход.

- Необходимо избегать сильной фрустрации.

- Необходимо предоставление и обсуждение с несовершеннолетними разнообразного корректирующего эмоционального, духовного и поведенческого опыта.

При консультировании несовершеннолетних и молодежи необходимо учитывать такие особенности их психологической сферы:

- Робость, трудности в установлении контактов, недостаточный уровень самоутверждения, тревожность, раздражительность, агрессивность, повышенная чувствительность.

- Повышенный уровень притязаний сочетается с недостаточными возможностями достижения целей.

- Неуверенность в себе, низкая самооценка, асоциальные наклонности, низкая фрустрационная толерантность, конформизм.

- Психолого-педагогическая запущенность, контакты с асоциальными культурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-разрешающего поведения.

Специалист в области профилактики при реализации психокоррекционного компонента обеспечивает:

- развитие умения несовершеннолетних осознавать возникающие проблемы и принимать по ним решения;

- развитие коммуникабельности, умения общаться и обсуждать свои проблемы;

- рост самосознания, уважения к себе, овладение позитивными средствами самоутверждения;

- развитие твердости, умения выражать неприятие;

- формирование нормативных социальных ролей и соответствующих им мотиваций и действий.

Основные методы психокоррекционной работы (лекция, семинар, тренинг) с несовершеннолетними и молодежью, злоупотребляющими психоактивными веществами:

1. Решение актуальных проблем - признание своего патологического «Я», ценностной ориентации, целеполагания, изменения самооценки, осознание жизни и здоровья как абсолютной ценности.

2. Информирование.

3. Метафора (метод аналогий, использование пословиц) – снижение субъективной значимости проблемы за счет понимания, что она не уникальна.

4. Активизация сознания - изменение отношения к злоупотреблению психоактивными веществами и его последствиям.

5. Изменение шаблонов мышления и ложных установок - борьба с «мифами» наркологической субкультуры и типичными заблуждениями о психоактивных веществах.

6. Установление логических взаимосвязей между событиями при анализе ситуации.

7. Самораскрытие.

8. Изменение поведения - выход из субкультурной среды, развитие коммуникативности, формирование нормативной личностной и социальной ориентации, стремление к успеху, формирование эффективной личности.

9. Конкретное пожелание.

10. Парадоксальная инструкция.

11. Убеждение в правильности мыслей, способов поведения.

12. Эмоциональное заражение.

13. Помощь в отреагировании эмоций.

14. Обучение приемам релаксации.

15. Переоценка.

16. Самостоятельная работа.

17. Позитивный настрой.

18. Ролевое проигрывание.

19. Анализ ситуаций из жизни знакомых, литературных персонажей.

20. Диалог субличностей.

21. Трансформация личной истории.

22. Постановка и поиск путей реализации жизненных целей.

23. Наполнение смыслом обыденных жизненных событий.

24. Социальные пробы.

25. Оказание помощи в поисках идентичности.

До тех пор, пока ребенок не осознает, какой вклад он вносит сам в формирование своей зависимости, не оценит влияния зависимого поведения на свою жизнедеятельность, не поверит, что проблема может быть решена, вероятность того, что будет принято решение об изменении поведения, невелика. Оценка своего поведения - критический момент в принятии решения об изменении поведения.

Консультирование подростков по проблемам зависимости должно основываться на четком представлении о том, в какой степени у конкретного подростка сформированы три нижеследующих синдрома:

Синдром психической зависимости

1. Обсессивное влечение - навязчивое психическое стремление к приему наркотика - выражается в постоянных мыслях о наркотике и манипуляциях с ним, подъеме настроения даже в предвкушении его приема и, наоборот, подавленности и неудовлетворенности при отсутствии этой возможности. Определяя эмоциональный фон, обсессивное влечение подавляется любым другим наркотическим средством, то есть оно неспецифично. Обострение провоцируется неприятными соматическими ощущениями, разговорами о наркотиках и даже встречей с людьми, которые ранее совместно с ним принимали наркотики. Обсессивное влечение может погаснуть, если у больного формируется положительное эмоциональное насыщение, связанное с иными интересами. Несмотря на то, что психическое влечение является одним из ранних симптомов, оно представляет значительную терапевт. проблему, которая исчезает практически в последнюю очередь.

2. Психический комфорт в состоянии интоксикации характеризуется двумя признаками: 1) этот симптом не является эйфорией, поскольку это не переживание удовольствия, а уход от дискомфорта. Главное отличие этого состояния от психического комфорта у здоровых лиц в том, что больные с наркозависимостью испытывают его исключительно при приеме наркотика, а перерыв в употреблении на начальных стадиях вызывает психический дискомфорт. 2) способность восстанавливать нарушенные психические функции при интоксикации. Классическим примером является то, что больные хроническим алкоголизмом в состоянии опьянения показывают более высокие результаты при тестировании, чем здоровые люди в аналогичной интоксикации, тогда как результаты тестирования трезвого алкоголика и здорового испытуемого в состоянии опьянения сопоставимы. Таким образом, наркотическое вещество становится необходимым условием нормального психического функционирования больного. Психический комфорт в состоянии интоксикации достигается практически при всех наркоманиях (исключение наблюдается при приеме психоделиков).

Синдром физической зависимости

1. Компульсивное влечение проявляется в непреодолимом стремлении к наркотизации, причем степень выраженности этого влечения достигает витального уровня, конкурирует с истинными витальными влечениями, которые блокируются. От обсессивного влечения компульсивное отличается значительно большей интенсивностью, способностью полностью поглощать сознание, не оставляя места для других переживаний и представлений. Компульсивное влечение определяет не только фон настроения, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные поведенческие мотивы, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо того, компульсивное влечение сопровождается выраженной вегетативной стигмацией в виде мидриаза, гипергидроза; гиперрефлексией, тремором и пр. В зависимости от условий возникновения выделяют три вида компульсивного влечения: интоксикационное, внеинтоксикационное и абстинентное.

Интоксикационное клинически выражается в непреодолимом стремлении увеличить количество потребляемого наркотика («добавить»), которое появляется после достижения определенного уровня опьянения. При злоупотреблении алкоголем этот симптом носит название «утрата количественного контроля». Он наблюдается и при гашишизме, барбитуратизме, употреблении эфедрина и несколько реже — психоделических препаратов. По мере того, как болезнь прогрессирует, к этому симптому присоединяется симптом утраты ситуационного контроля (невозможность адекватно оценивать место, время и обстоятельства наркотизации). Описываемый вид компульсивного влечения появляется раньше внеинтоксикационного и абстинентного. Внеинтоксикационное появляется до формирования абстинентного синдрома, особенно при алкоголизме и гашишизме. Абстинентное по определению входит в структуру абстинентного синдрома.

2. Физический комфорт в состоянии интоксикации появляется практически одновременно с развитием внеинтоксикационного компульсивного влечения и предшествует формированию абстинентного синдрома. Клинической сутью этого симптома является то, что для поддержания приемлемого функционального уровня общей жизнедеятельности необходима та или иная степень интоксикации.

3. Абстинентный симптомокомплекс - ведущий и наиболее наглядный показатель сформировавшейся физической зависимости. По сути своей он является процессом выравнивания нарушенного гомеостаза, то есть дефектной попыткой организма собственными силами откорректировать гомеостаз, соответствующий функциональному уровню имеющейся физической зависимости. Признаки, составляющие этот симптомокомплекс, можно разделить на две группы: центральные (психические), периферические (вегетативные, соматоневрологические). Абстинентный синдром имеет общие черты, характерные для любых форм наркомании. К ним относятся: психическое напряжение, эмоциональные расстройства гипотимического радикала (от тревоги до депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетита, сна, либидо), разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса). Эти признаки, являясь наиболее общими для всех типов абстиненции, тем не менее имеют черты, специфичные для каждой формы наркомании, что существенно помогает при диагностике.

Однако абстинентный синдром развивается не при всех видах наркотической зависимости. Так, при злоупотреблении галлюциногенами основные признаки абстиненции отсутствуют, а существование этого синдрома при гашишизме является предметом многочисленных дискуссий. Темпы развития симптоматики лишения также варьируют в зависимости от вида наркомании: от замедленного при алкоголизме и гашишизме, более интенсивного при злоупотреблении снотворными средствами и стимуляторами до очень быстрого при опиомании.

Большой наркоманический синдром сопровождается грубыми изменениями личности (вплоть до психического расстройства) и выраженной социальной дезадаптацией. На поздних стадиях употребления наркотиков дозы уменьшаются, их употребление уже не приводит к восстановлению состояния. В исходе - социальная изоляция и катастрофа (передозировка, суицид, СПИД, несовместимые с жизнью заболевания).

Синдром измененной реактивности

1. Изменение толерантности - способности переносить введение дозы алкоголя или наркотического вещества с сохранением функционирования. Толерантность определяется по максимально переносимой дозе. В широком смысле различают толерантность поведенческую и функциональную. Поведенческая толерантность тесно связана с понятием ситуационного контроля и заключается в способности произвольно контролировать внешние проявления опьянения, которая минимально выражена на ранних этапах развития зависимости и исчезает с возрастанием «стажа» наркотизации. Исключение составляют психоделические препараты, при опьянении которыми невозможен поведенческий контроль. Функциональная толерантность отражает собственно тканевые биохимические механизмы и проявляется в необходимости повышать со временем дозу ксенобиотика для достижения одного и того же состояния опьянения. С позиции физиологии этот вид толерантности представляет индивидуальную переносимость психоактивных веществ, определяемую по максимальной дозе, не вызывающей развития защитных и грубо патологических реакций у здоровых людей. Данный вид толерантности связан с возрастом, полом, индивидуальными биологическими и психологическими качествами. Динамические особенности изменения толерантности являются одним из осевых симптомов алкоголизма и наркомании:

- рост толерантности, характерный для I стадии наркомании и алкоголизма, представляет собой закономерное увеличение потребляемой дозы для достижения эффекта психического комфорта. При злоупотреблении опиатами необходимость увеличения дозы возникает через 2-4 недели, стимуляторами - через 1-2;

- плато толерантности, характеризующее II стадию зависимости (максимально переносимая доза ксенобиотика, необходимая для достижения психофизического комфорта, включает следующие признаки: развитие состояния опьянения только от больших доз, употребление максимальных доз как одномоментно (разовая толерантность), так и в течение суток (суточная толерантность). Установившаяся доза является стабильной и существенно не меняется на протяжении достаточно длительного отрезка времени. Для барбитуратов плато толерантности превышает исходную физиологическую переносимость в 5-10 раз, для алкоголя - в 8-10 раз, для седативных препаратов - в 8-12 раз, а для опиатов - в 100-200 раз);

- падение толерантности как один из признаков III стадии зависимости (существенное снижение максимально переносимой дозы ксенобиотика).

2. Изменение формы потребления (форма потребления — частота и мотивация приема одурманивающих веществ: наркотиков, лекарств с немедицинской целью, алкоголя). Различают следующие формы потребления.

А. Эпизодическая форма потребления наблюдается в случае социально приемлемого употребления психоактивных и одурманивающих веществ (алкоголя, чая, кофе, табака) либо при разрозненном употреблении запрещенных наркотических средств (гашиша, опия, ЛСД-25 и т. п.) наркологически здоровыми людьми. Эпизодическое употребление алкоголя собственной мотивационной установки не имеет, а является сопроводительным ритуалом различных форм и ситуаций общения (свадьба, поминки, день рождения и пр.). Эпизодическое употребление наркотических веществ связано с микросоциальными, социопсихологическими факторами и диктуется внутригрупповыми законами, ценностями, стилем поведения.

В. Измененные (осложненные) формы потребления связаны с частотой, мотивацией и обстоятельствами приема психоактивных веществ (ПАВ) (алкоголя, наркотиков, психотропных средств). При этом алкогольное или наркотическое поведение диктуется не изначальными социально-психологическими условиями, а законами болезни (алкоголизма или наркомании). Как правило, в этой ситуации превалирует одиночное потребление ПАВ. Выделяют следующие измененные формы употребления одурманивающих веществ:

- систематическую: регулярное, практически непрерывное употребление одурманивающих веществ;

- периодическую, или запой, который имеет два вида: истинный и ложный. Ложный запой (псевдозапой) - это периодическое многодневное употребление ПАВ, дебютирующее под влиянием определенной ситуации (зарплата, неприятность и т. п.) и прерывающееся в результате воздействия внешних обстоятельств (скандал, привод в милицию, неприятность на работе, отсутствие денег и т. п.). Истинный запой - пьянство, возникшее под влиянием компульсивно или импульсивно актуализирующегося влечения (вне связи с какими-либо внешними причинами, обстоятельствами), купируемое спонтанно вследствие нарастающей интолерантности, непереносимости ПАВ.

3. Изменение формы опьянения (форма опьянения — комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ). Трансформация опьянения наркотиками проходит три этапа:

- на первом из них сначала ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации. Так, при злоупотреблении стимуляторами исчезает тахикардия, при наркотизации кодеином нивелируется подавление кашлевого рефлекса, при опиизме исчезает стимуляция моторики кишечника и т. п.;

- на втором этапе трансформируется интенсивность эйфории, что проявляется в необходимости повышения дозы для достижения прежней интенсивности переживаний. При этом качество и фазность эйфории остаются неизменными;

- на третьем этапе уже невозможно достичь прежней интенсивности эйфории даже при использовании максимальных доз наркотика. При этом качественно изменяются фазы эйфории: поскольку собственно эйфория уже недостижима, тонизирующий (стимулирующий) эффект наркотика постепенно исчезает, а на первый план выступает его способность лишь нормализовать состояние.

4. Исчезновение защитных реакций (защитные реакции (знаки) - соматические и вегетативные признаки, свидетельствующие о том, что доза наркотических веществ или алкоголя превысила физиологическую толерантность). Все защитные реакции делятся на неспецифические и специфические.

А. Специфические защитные реакции. Наиболее показательными являются защитные знаки при алкоголизме, опийной наркомании и барбитуратизме:

- алкогольные - рвота;

- опийные - зуд кожи лица, заушной области, поверхности шеи и верхней трети груди;

- барбитуровые - икота, обильный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение.

В. Неспецифические защитные реакции (тошнота, рвота, сосудистые, вегетативные проявления) встречаются при различных формах интоксикации. Внесение их в группу защитных обусловлено непреложной динамикой: с переходом к регулярной интоксикации эти знаки исчезают.

Исчезновение защитных реакций - симптом, свидетельствующий об адаптации организма к высоким дозам ПАВ, при которой прежние не являются токсичными и не требуют защитных реакций [6].

Выделяют разные подходы к проработке проблемы зависимости подростков:

ü зависимое поведение можно переключить на другой, социально приемлемый объект зависимости;

ü зависимое поведение может быть изменено и доведено до состояния управляемого;

ü зависимое поведение может быть сублимировано в творчество;

ü зависимое поведение не может быть изменено без вмешательства специалистов из сферы медицины.

В относительной независимости потребности и мотива лежат потенциальные возможности психотерапии не бороться с потребностями человека, а создавать условия для нового их удовлетворения, их переопредмечивания. При этом, как отмечает В.В. Столин, для того чтобы актуализировать работу самосознания, иногда необходимо полностью отказаться от всяких разъяснений и рекомендаций, либо сфокусировать внимание на процессах межличностного взаимодействия, либо привлечь внимание к процессам, тесно связанным с телесными, органическими функциями. Таким образом, самосознание оказывается включенным в круговой причинный процесс: специально организованное психотерапевтическое общение актуализирует самосознание, что приводит к переопредмечиванию потребностей и переиерархизации мотивов.