Классификация трудной интубации и возможных ее осложнений (МКБ, 10-й пересмотр).

J38.4 – Отек гортани

J38.5 – Спазм гортани

J38.6 – Стеноз гортани

J95.4 – Синдром Мендельсона

J95.5 – Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур

S27.5 – Травма грудного отдела трахеи

T71 – Асфиксия

T88.4 – Безуспешная или трудная интубация

Y65.3 – Неправильное положение эндотрахеальной трубки при проведении анестезии

     1.5 Классификация.

   Трудные дыхательные пути можно классифицировать как прогнозируемые и непрогнозируемые.

Масочная вентиляция может быть классифицирована на основании оценки процесса проведения вентиляции (необходимость применения дополнительных маневров, техник или воздуховодов) и анализа ее результата или эффективности (наличие или отсутствие признаков вентиляции легких) (рис.1).

Рис.1.

Классификация масочной вентиляции

Масочная вентиляция

Проводимая по стандартной методике масочная вентиляция

Эффективная масочная вентиляция

Трудная масочная вентиляция

Неэффективная стандартная масочная вентиляция

Эффективная трудная масочная вентиляция

Неэффективная трудная масочная вентиляция

Безуспешная трудная масочная вентиляция

 

 

 

Вентиляция через НВУ также классифицируется на основании оценки процесса вентиляции (необходимость проведения коррекции положения НВУ, изменения давления в манжете (манжетах), переустановки НВУ другого размера или типа) и анализа ее результата или эффективности (наличие или отсутствие признаков вентиляции легких) (рис.2).

Рис.2.

Классификация вентиляции через НВУ

Вентиляция через НВУ

Проводимая по стандартной методике вентиляция через НВУ

Эффективная вентиляция через НВУ

Трудная вентиляция через НВУ

Неэффективная вентиляция через НВУ

Эффективная трудная вентиляция через НВУ

Неэффективная трудная вентиляция через НВУ

Безуспешная трудная вентиляция через НВУ

 

 

Диагностика.

Целью предоперационного обследования пациентов является проведение оценки дыхательных путей пациента, выявление прогностических признаков и оценка риска развития различных ситуаций ТДП на основании результатов осмотра, диагностических исследований с последующим формулированием плана по обеспечению проходимости ВДП. В результате обследования в каждом конкретном случае необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Есть ли информация в анамнезе, указывающая на имевшиеся ранее ситуации ТДП у пациента?

2. Есть ли у пациента признаки кардиореспираторных нарушений, повышающие риск развития нарушений гемодинамики и газообмена в процессе индукции и после выполнения интубации и начала ИВЛ?

3. Предполагается ли влияние оперативного вмешательства на состояние ВДП в процессе операции и послеоперационном периоде?

4. Имеются ли у пациента признаки трудной масочной вентиляции?

5. Имеются ли у пациента признаки трудной установки и вентиляции через НВУ?

6. Имеются ли у пациента признаки трудной прямой или непрямой ларингоскопии?

7. Имеются ли у пациента признаки трудной интубации?

8. Имеется ли у пациента высокий риск аспирации желудочным содержимым (содержимым ротоглотки, кровью и т.д.)?

9. Имеются ли у пациента признаки трудной крикотиреотомии? Верифицируется ли перстнещитовидная мембрана у пациента?

10. Имеются ли у пациента показания к выполнению интубации трахеи в сознании и выполнима ли данная процедура?

11. Каково будет состояние ВДП после экстубации?

 

Жалобы и анамнез.

Современный подход к обеспечению проходимости ВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятности развития ТДП для выбора оптимальных методов достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией [32-38].

Имеющиеся в литературе данные не предоставляют убедительных доказательств того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с обеспечением проходимости ВДП. В то же время существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной ИТ или неэффективной масочной вентиляции. Эти доказательства основаны на наличии связи между фактом трудной ИТ в анамнезе, рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ [27, 39, 40].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали связь между такими параметрами пациента, как возраст, ожирение, сонное апноэ, храп в анамнезе и трудной ларингоскопией и интубацией [16, 23]. Имеются данные о взаимосвязи трудной интубации и опухолей средостения [41].

Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением проходимости ВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий (обладает положительной прогностической ценностью в пределах 69-78%). Наличие в анамнезе факта проведения анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку, даже при отсутствии на момент осмотра жалоб на диспноэ, нарушений дыхания, изменений фонации и стридора в покое и/или при нагрузках (форсированном дыхании) следует рассматривать как фактор риска возможного наличия стеноза на разных уровнях ВДП и трахеи [42-46].

Рекомендация 1. Рекомендуется изучение анамнеза пациента в отношении имевших место ранее ситуаций «трудных дыхательных путей» (показано выявление в анамнезе фактов интубации трахеи, трахеостомии, операций или травм трахеи, которые могут указывать на вероятность развития стеноза трахеи и необходимость целенаправленного обследования пациента) всегда, когда это возможно, до начала анестезии [42-48].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

Физикальное обследование.

В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что объективный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с поддержанием проходимости ВДП. Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ [49-50]. Обсервационные исследования указывают на связь между определенными особенностями анатомии шеи и головы пациента и вероятностью развития ТДП. В ходе предоперационного осмотра рекомендуется оценивать определенный комплекс признаков, имеющих наибольшее прогностическое значение (см. Приложение Б, 1) [14, 51].

Результаты больших обсервационных исследований выявили определенную прогностическую роль ожирения, наличия бороды, храпа, сонного апноэ, адентии, пожилого возраста, 3 или 4 класса по Маллампати в отношении трудной масочной вентиляции [22-23, 52,53]. Окружность шеи и ИМТ показали прогностическую ценность в отношении трудной масочной вентиляции и отрицательную корреляционную связь с периодом безопасного апноэ у пациентов с ожирением [54]. Особую роль в развитии трудной или неудачной масочной вентиляции играет выявление у пациентов синдрома обструктивного сонного апноэ (повышает риск в 3-4 раза) [55,56]. Следует отметить, что зачастую, данный  синдром впервые выявляют при осмотре перед операцией, поэтому для уточнения данного диагноза рекомендуется использование опросника «STOP-BANG» [57].

Результаты исследования Saito T. et al. выявили прогностическую роль короткой тиро-ментальной дистанции, ограниченного движения в шейном отделе позвоночника, возраста старше 45 лет и мужского пола относительно риска развития трудной вентиляции через НВУ.   

[58].

В Кокрановском обзоре 2018 года и ряде других работ показана наибольшая прогностическая ценность теста с закусыванием верхней губы в сравнении с другими традиционными признаками трудной интубации [59-62]. В целом, в настоящее время существует общепринятое мнение экспертов, которое основано на большом количестве исследований (в том числе Кокрановский обзор 2019 года), что не существует отдельного идеального прогностического теста в отношении трудной интубации трахеи [60, 63-65]. В настоящее время проведен ряд исследований, которые выявили достаточно высокую прогностическую ценность различных вариантов комбинаций признаков трудной интубации, таких как, тироментальная дистанция, тест Маллампати, подвижность в атланто-окципитальном сочленении, стерно-ментальная дистанция, степень открывания рта и тест с закусыванием верхней губы и др. [59, 60, 63, 65-67]. 

С учетом имеющихся на современном этапе данных, экспертами рекомендуется применение ряда прогностических шкал, позволяющих более точно оценить риск развития различных вариантов ситуаций ТДП (см. Приложение Б, 2-5). Эти шкалы обладают более высокой точностью отрицательного прогноза и способностью исключить риск ТДП (80-95%), но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 40-80% всех случаев трудной интубации трахеи [22, 23, 27, 53, 68-70,72,73]. В то же время, существуют данные о невозможности спрогнозировать значительную долю случаев ТДП с помощью стандартных подходов [74].

Заподозрить наличие стеноза гортани и трахеи на разных уровнях можно по наличию диспноэ, осиплости голоса, при выявлении стридора в разные фазы дыхательного цикла в покое. При указании в анамнезе на анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ, факт длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку следует определить наличие диспноэ и нарушений фонации в покое, а при его отсутствии попросить пациента осуществить форсированное дыхание или выполнить умеренную физическую нагрузку. Появление в этих условиях диспноэ или стридора следует расценивать как возможные клинические признаки стеноза ВДП и показание к проведению дополнительного комплексного обследования пациента (ультразвуковое исследование, гибкая назальная эндоскопия или фибробронхоскопия, компьютерная томография).

Рекомендация 2. Рекомендовано проведение клинической оценки верхних дыхательных путей пациента всегда перед началом анестезии с целью определения риска развития проблем с масочной вентиляцией, установкой и вентиляцией через надгортанные воздуховоды, трудной интубации и трудной крикотиреотомии [17, 20, 21, 22].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарии: с целью повышения точности прогноза целесообразно применение ряда прогностических шкал и моделей, включающих наиболее значимые признаки для каждой из ситуаций. В настоящее время существуют шкалы прогноза трудной масочной вентиляции, трудной установки НВУ, трудной интубации трахеи и трудной крикотиреотомии. Анализ прогностической точности различных шкал показал высокую специфичность и средний уровень чувствительности, т. е. данные шкалы позволяют достаточно точно исключить высокий риск ТДП [22, 23, 27, 53, 68-70,72,73 ].

 

Интраоперационное развитие различных ситуаций ТДП характеризуется рядом клинических признаков. Для обеспечения единого понимания возникающих ситуаций крайне важно во всех случаях использовать объективные диагностические критерии, представляющие собой сочетание субъективной оценки выявленных специалистами физикальных признаков и объективных количественных показателей инструментального мониторинга. Такая объективизация клинической картины позволит уменьшить степень субъективности в описании ситуации со стороны врача, создаст условия для единого понимания происходящего, а также последующего анализа конкретной ситуации и эпидемиологии ТДП в тех или иных изучаемых популяциях пациентов.

Для характеристики процесса масочной вентиляции и вентиляции через НВУ следует использовать комплексный подход, предполагающий характеристику самого процесса и описание его результатов. При проведении вентиляции процесс может быть легким (проводится стандартная процедура) или трудным (требуются дополнительные действия, приемы, устройства). Оценка результатов основывается на следующем подходе применительно к вентиляции. Эффективная вентиляция, проводимая по стандартным методикам или с применением дополнительных методик или устройств (трудная), не требует смены метода вентиляции и сопровождается адекватным газообменом. Неэффективная вентиляция характеризуется отсутствием тех или иных клинических и инструментальных признаков эффективной вентиляции, не сопровождается нарушениями газообмена и не требует смены метода вентиляции. Безуспешная вентиляция представляет собой ситуацию, при которой отсутствуют какие-либо клинические и инструментальные признаки вентиляции  и/или развиваются нарушения газообмена, требующие применения других методов вентиляции легких. Для описания вентиляции через лицевую маску предложены шкалы, основанные на оценке капнографии и применяемых техниках вентиляции через маску (шкала Han R., шкала Lim K.S. - см. Приложение Б, 6) [75-78].

Признаки неэффективной вентиляции через лицевую маску (3 степень по шкале Han R.) включают:

– наличие значимой утечки газа через лицевую маску;

– необходимость увеличить поток свежего газа до> 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;

– высокое сопротивление на вдохе;

– неадекватные дыхательные экскурсии грудной клетки;

– ослабленные дыхательные шумы;

– ненормальная форма кривой Е_tСО₂ (степень B-C по шкале Lim K.S.);

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet<Vt);

– SpO2> 92%.

Признаки безуспешной вентиляции через лицевую маску (4 степень по шкале Han R.) включают:

– наличие значимой утечки газа через лицевую маску;

– необходимость увеличить поток свежего газа до> 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;

– высокое сопротивление на вдохе;

– отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;

– отсутствие дыхательных шумов;

– раздувание эпигастральной области;

– отсутствие капнограммы (степень D по шкале Lim K.S.);

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);

– снижение SpO2< 92%;

– цианоз;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).

Рекомендация 3. Рекомендуется проведение комплексной оценки эффективности проводимой через лицевую маску вентиляции (клинические признаки, пульсоксиметрия, капнометрия, волюмоспирометрия) с целью своевременного выявления возникающих нарушений и принятия решения об оптимизации методики или смене метода вентиляции [75-79].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Признаки неправильного положения и трудной вентиляции через НВУ, требующие коррекции позиции, переустановки, смены размера или типа устройства, включают:

– наличие значимой утечки газа из ротовой полости при давлении на уровне 15-20 см вод ст.;

– необходимость увеличить поток свежего газа до >15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;

– высокое сопротивление на вдохе;

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet<Vt, Vet<6 мл/кг);

– при применении НВУ с каналом для дренирования желудка типа ларингеальной маски второго поколения или безманжеточного устройства I-Gel проводятся следующие тесты: 1) тест со смещением капли геля или раздуванием мыльных пузырьков -  при некорректном позиционировании дистальной части НВУ относительно гортани капля геля или воды с мылом, нанесенная на проксимальное отверстие канала для дренирования желудка, раздувается и пузырится во время каждого выдоха; 2) тест с надавливанием на яремную вырезку - при компрессии в данной области происходит синхронное движение капли геля или воды с мылом, нанесенной на проксимальное отверстие канала для дренирования желудка; 3) оценка легкости заведения желудочного зонда через специальный канал НВУ.

Признаки неэффективной вентиляции через НВУ включают:

– высокое сопротивление на вдохе;

– неадекватные дыхательные экскурсии грудной клетки;

– ослабленные дыхательные шумы;

– ненормальная форма кривой ЕtСО₂;

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet<Vt, Vet<6 мл/кг);

– давление утечки менее 25 см вод ст. или разница между давлением утечки и давлением на вдохе менее 8 см вод ст.   при вентиляции в режиме с контролем давления (для определения давления утечки наркозно-дыхательный аппарат переводят в режим ожидания, клапан APL устанавливают на уровне 30  см вод. ст, включают поток свежей смеси на уровне 3 л/мин или на уровне 40 см вод. ст и поток 5 л/мин; наблюдают за ростом давления в контуре и определяют уровень давления, при котором прекращается его рост, достигается плато и начинает определяться утечка из ротоглотки  [80];

– SpO2> 92%.

 

Признаки безуспешной  вентиляции через НВУ, требующие смены метода вентиляции, включают:

– высокое сопротивление на вдохе;

– отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;

– отсутствие дыхательных шумов;

– раздувание эпигастральной области;

– отсутствие капнограммы;

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);

– снижение SpO2< 92%;

– цианоз;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).

Трудная ларингоскопия диагностируется в случае частичной визуализации структур гортани (без или с применением приемов по улучшению картины)  при прямой ларингоскопии в объеме, соответствующем классам 3-4 по модифицированной классификации Кормака-Лихейна. (см. Приложение Б, 7) [81].

С учетом широкого распространения и все более частого применения видеоларингоскопов с целью унификации описания эндоскопической картины во время интубации с их использованием разработана отдельная шкала оценки степени визуализации и легкости интубации с помощью видеоларингоскопов (см. Приложение Б, 8) [82].

При описании трудной интубации в истории болезни помимо указания числа попыток можно использовать шкалу трудной интубации Adnet (см. Приложение Б, 9). [83].