Первичные механизмы и этиологические факторы трудной ларингоскопии и интубации трахеи

Ключевые слова

· интубация трахеи

· трудные дыхательные пути

· трудная масочная вентиляция

· трудная ларингоскопия

· трудная интубация

· надгортанные воздуховоды

· крикотиреотомия

· безуспешная интубация

Список сокращений

ВДП – верхние дыхательные пути

ТДП – «трудные дыхательные пути»

НВУ – надгортанные воздуховодные устройства 

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

ИТ – интубация трахеи

ПЛ – прямая ларингоскопия 

ФАР – Федерация анестезиологов и реаниматологов

ДП – дыхательные пути

ИЛМ – интубационная (ларингеальная маска для интубации трахеи) ларингеальная маска 

ЛМ – ларингеальная маска

ЛТ – ларингеальная трубка

ИЛТ – интубационная ларингеальная трубка

РКИ – рандомизированные клинические исследования

ФБС – фибробронхоскоп

ВЛ - видеоларингоскоп

ФОИ – фиброоптическая интубация

Термины и определения.

С целью более четкого обозначения проблемы поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи (ИТ), но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП).

Проблема поддержания проходимости ВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие анатомических и физиологических особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков и оснащенности специалиста. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:

А. Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиологу для обеспечения эффективной вентиляции через лицевую маску (SpO₂>92% при FiO₂=100%) у пациентов без исходных нарушений газообмена требуется применение дополнительных маневров и устройств – изменение положения головы, интенсивное выведение нижней челюсти, применение техники «VE», вентиляции «в 4 руки» и др. приемов, установка назо- или орофарингеальных воздуховодов, применение миорелаксантов, смена специалиста.

Б. Неэффективная вентиляция лицевой маской –  ситуация, при которой, во время проводимой анестезиологом масочной вентиляции, в т.ч. с применением всех возможных методик и устройств в рамках метода (изменение положения головы, метода прижатия лицевой маски, установку воздуховодов), отсутствуют некоторые клинические и инструментальные признаки эффективной вентиляции, но не развиваются нарушения газообмена,  и не требуется смена метода вентиляции.

В. Безуспешная вентиляция лицевой маской –  ситуация, при которой, несмотря на применение анестезиологом всех возможных методик и устройств в рамках данного метода (изменение положения головы, метода прижатия лицевой маски, установку воздуховодов), отсутствуют какие-либо клинические и инструментальные признаки эфективной вентиляции  и/или могут развиваться нарушения газообмена (SpO₂<92% при FiO₂=100%), требующие незамедлительного применения других методов вентиляции легких.

Г. Трудная установка надгортанного воздуховода – необходимость осуществления многократных (более 3-х) попыток установки надгортанного воздуховодного устройства (НВУ) при наличии или отсутствии патологии со стороны верхних дыхательных путей и трахеи  со сменой размеров или типов устройств.

Д. Безуспешная установка надгортанного воздуховода – невозможность установить НВУ после многократных попыток со сменой размеров или типов устройств, требующая извлечения НВУ и экстренной смены метода обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Е. Трудная вентиляция с помощью надгортанного воздуховода – ситуация, при которой выявляются негерметичное прилегание манжеты (манжет) НВУ, явная утечка из контура, высокое сопротивление поступлению свежей газонаркотической смеси, требующие для обеспечения эффективной вентиляции легких выполнения коррекции положения НВУ, переустановки, смены типа или размера данных устройств.

Е. Неэффективная вентиляция через надгортанный воздуховод –  отсутствие некоторых клинических и инструментальных признаков эффективной вентиляции через НВУ без нарушений газообмена, сохраняющихся, несмотря на выполнение коррекции положения НВУ, переустановки, смены типа и размера данных устройств, но не требующих смены метода вентиляции.

Ж. Безуспешная вентиляция через надгортанный воздуховод – ситуация, при которой, несмотря на коррекцию положения или переустановку НВУ, отсутствуют какие-либо клинические и инструментальные признаки вентиляции через НВУ и/или развиваются нарушения газообмена (SpO₂<92% при FiO₂=100%), требующие незамедлительного применения других методов вентиляции легких.

З. Трудная ларингоскопия – ситуация, при которой для обеспечения даже частичной визуализации  структур гортани (задняя комиссура, черпаловидные хрящи) требуются  многократные попытки прямой или непрямой ларингоскопии с применением дополнительных маневров (изменение положения головы, внешняя компрессия гортани и т.д.).

И. Трудная интубация трахеи – интубация считается трудной в случае, если  анестезиологу, независимо от выявленной у пациента ларингоскопической картины, потребовалось более 3-х попыток прямой и непрямой ларингоскопии для выполнения успешной интубации, при этом каждая попытка отличалась от предыдущей по технике выполнения или применяемому методу ларингоскопии (положение головы, применение бужа или проводника, внешние манипуляции на гортани, применение альтернативных устройств для непрямой ларингоскопии).  

К. Безуспешная интубация трахеи – невозможность завести эндотрахеальную трубку (ЭТТ) в трахею после многократных попыток интубации трахеи.

Л. Трудный хирургический доступ к верхним дыхательным путям – наличие врожденных или приобретенных анатомических особенностей, других обстоятельств, нарушающих определение необходимых анатомических ориентиров на передней поверхности шеи и выполнение инвазивного доступа к верхним дыхательным путям.

Краткая информация.

Определение.

«Трудные дыхательные пути» - все клинические ситуации, когда вследствие различных сочетаний анатомических и/или функциональных изменений у пациентов и/или нерациональных действий специалиста возникают прогнозируемые и непрогнозируемые трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску,  надгортанное воздуховодное устройство, трудности  с  интубацией трахеи, выполнением крикотиреотомии или имеют место различные сочетания указанных ситуаций, создающие потенциальную или непосредственную угрозу развития критических нарушений газообмена.

Целью данных рекомендаций является повышение безопасности пациентов во время возникновения ситуаций «трудных дыхательных путей» за счет применения наиболее безопасных и эффективных подходов и методов, а также снижение риска развития осложнений, связанных с данными ситуациями (летальный исход, грубый неврологический дефицит, травматические повреждения ВДП и трахеи и т.п.). Настоящие рекомендации относятся ко всем ситуациям «трудных дыхательных путей», которые развиваются в стационаре во время общей анестезии, регионарной анестезии с умеренной или глубокой седацией, во время седации при проведении диагностических процедур и исследований у взрослых пациентов с прогнозируемыми и непрогнозируемыми ТДП без исходных нарушений газообмена. Данные рекомендации не рассматриват вопросы обеспечения проходимости ВДП на догоспитальном этапе, у пациентов в критическом состоянии, пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, во время проведения сердечно-легочной реанимации, в акушерстве и у детей. Рекомендации не могут  рассматриваться в качестве обязательного стандарта действий и их выполнение не гарантирует достижения положительного результата. Пересмотр данных рекомендаций осуществляется регулярно с учетом эволюции медицинских знаний и развития технологий, на основании анализа и синтеза существующей базы знаний, мнения экспертов, доступных клинических данных.

Этиология и патогенез.

Для анестезиолога важно выявлять факторы риска и причины каждой из возможных клинических ситуаций, относящихся к ТДП. Это позволяет установить механизм возникновения трудностей и осуществить выбор наиболее оптимального плана действий.

Причины проблем с масочной вентиляцией связаны с одной из ситуаций или их сочетанием:

–  неадекватное прижатие маски и возникающая в результате этого утечка дыхательной смеси – анатомические особенности пациентов, проблемы, связанные с действиями врача или применением неподходящего оборудования (размер маски и т.д.);

–  чрезмерное сопротивление входу или выходу газа по причине нарушений проходимости на уровне носоглотки, гипофаринкса, гортани или трахеи, приводящее к неспособности создавать достаточное давление на вдохе или нарушению свободного движения дыхательной смеси в легкие, несмотря на адекватное инспираторное давление – отек ротоглотки или гортани, большой язык, гипертрофия миндалин, дряблые мягкие ткани ротоглотки, внешняя компрессия и т.д.;

– сниженный комплайнс грудной клетки или легких – беременность, ожирение, внутрибрюшная гипертензия, напряженный пневмоторакс, астма и др.

Обструкция ВДП может быть вызвана анатомическими причинами или иметь функциональный генез (неадекватная глубина анестезии, миорелаксации, развитие ларингоспазма).

Причины проблем с установкой НВУ включают:

–  ограниченное открывание рта;

– объемные образования ротовой полости, рото- и гортаноглотки;

– обструкция на уровне гортани и более дистальных отделов;

– разрыв или смещение трахеи;

– ограниченное движение в шейном отделе позвоночника и атланто-окципитальном сочленении.

Причины проблем с проведением вентиляции через НВУ включают:

- негерметичность контура вследствие несоответствия размера НВУ и ротоглотки пациента;

- восокое давление в контуре вследствие обструкции на уровне гортани или дистальнее, смещения гортани, сниженного комплайнса легких и грудной клетки, высокого внутрибрюшного давления и т.д.

Причины трудной прямой ларингоскопии (ПЛ) и трудной интубации трахеи делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией ВДП.

Клинические: указание в анамнезе на факт ИТ во время анестезии, длительную респираторную поддержку или наложение трахеостомы в анамнезе в сочетании с или без признаков диспноэ или стридора в покое или при нагрузках (форсированном дыхании), факт трудной ИТ во время предыдущих анестезий, стридор различного характера в покое, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др.

Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта, ограничение подвижности в атланто-окципитальном сочленении и шейном отделе позвоночника, синдромы Пьера Робина, Дауна, Тричера Коллинза и др.[1,2,3].

Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП - отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы, опухоли лица, рта, глотки, гортани и шеи, синдромы Пьера Робина, Дауна, Тричера Коллинза и др. [4-6].

С целью уточнения механизма трудной ларингоскопии и интубации трахеи следует выделить следующие группы этиологических факторов (табл.1).

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

Диагностика.

Целью предоперационного обследования пациентов является проведение оценки дыхательных путей пациента, выявление прогностических признаков и оценка риска развития различных ситуаций ТДП на основании результатов осмотра, диагностических исследований с последующим формулированием плана по обеспечению проходимости ВДП. В результате обследования в каждом конкретном случае необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Есть ли информация в анамнезе, указывающая на имевшиеся ранее ситуации ТДП у пациента?

2. Есть ли у пациента признаки кардиореспираторных нарушений, повышающие риск развития нарушений гемодинамики и газообмена в процессе индукции и после выполнения интубации и начала ИВЛ?

3. Предполагается ли влияние оперативного вмешательства на состояние ВДП в процессе операции и послеоперационном периоде?

4. Имеются ли у пациента признаки трудной масочной вентиляции?

5. Имеются ли у пациента признаки трудной установки и вентиляции через НВУ?

6. Имеются ли у пациента признаки трудной прямой или непрямой ларингоскопии?

7. Имеются ли у пациента признаки трудной интубации?

8. Имеется ли у пациента высокий риск аспирации желудочным содержимым (содержимым ротоглотки, кровью и т.д.)?

9. Имеются ли у пациента признаки трудной крикотиреотомии? Верифицируется ли перстнещитовидная мембрана у пациента?

10. Имеются ли у пациента показания к выполнению интубации трахеи в сознании и выполнима ли данная процедура?

11. Каково будет состояние ВДП после экстубации?

 

Жалобы и анамнез.

Современный подход к обеспечению проходимости ВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятности развития ТДП для выбора оптимальных методов достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией [32-38].

Имеющиеся в литературе данные не предоставляют убедительных доказательств того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с обеспечением проходимости ВДП. В то же время существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной ИТ или неэффективной масочной вентиляции. Эти доказательства основаны на наличии связи между фактом трудной ИТ в анамнезе, рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ [27, 39, 40].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали связь между такими параметрами пациента, как возраст, ожирение, сонное апноэ, храп в анамнезе и трудной ларингоскопией и интубацией [16, 23]. Имеются данные о взаимосвязи трудной интубации и опухолей средостения [41].

Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением проходимости ВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий (обладает положительной прогностической ценностью в пределах 69-78%). Наличие в анамнезе факта проведения анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку, даже при отсутствии на момент осмотра жалоб на диспноэ, нарушений дыхания, изменений фонации и стридора в покое и/или при нагрузках (форсированном дыхании) следует рассматривать как фактор риска возможного наличия стеноза на разных уровнях ВДП и трахеи [42-46].

Рекомендация 1. Рекомендуется изучение анамнеза пациента в отношении имевших место ранее ситуаций «трудных дыхательных путей» (показано выявление в анамнезе фактов интубации трахеи, трахеостомии, операций или травм трахеи, которые могут указывать на вероятность развития стеноза трахеи и необходимость целенаправленного обследования пациента) всегда, когда это возможно, до начала анестезии [42-48].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

Физикальное обследование.

В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что объективный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с поддержанием проходимости ВДП. Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ [49-50]. Обсервационные исследования указывают на связь между определенными особенностями анатомии шеи и головы пациента и вероятностью развития ТДП. В ходе предоперационного осмотра рекомендуется оценивать определенный комплекс признаков, имеющих наибольшее прогностическое значение (см. Приложение Б, 1) [14, 51].

Результаты больших обсервационных исследований выявили определенную прогностическую роль ожирения, наличия бороды, храпа, сонного апноэ, адентии, пожилого возраста, 3 или 4 класса по Маллампати в отношении трудной масочной вентиляции [22-23, 52,53]. Окружность шеи и ИМТ показали прогностическую ценность в отношении трудной масочной вентиляции и отрицательную корреляционную связь с периодом безопасного апноэ у пациентов с ожирением [54]. Особую роль в развитии трудной или неудачной масочной вентиляции играет выявление у пациентов синдрома обструктивного сонного апноэ (повышает риск в 3-4 раза) [55,56]. Следует отметить, что зачастую, данный  синдром впервые выявляют при осмотре перед операцией, поэтому для уточнения данного диагноза рекомендуется использование опросника «STOP-BANG» [57].

Результаты исследования Saito T. et al. выявили прогностическую роль короткой тиро-ментальной дистанции, ограниченного движения в шейном отделе позвоночника, возраста старше 45 лет и мужского пола относительно риска развития трудной вентиляции через НВУ.   

[58].

В Кокрановском обзоре 2018 года и ряде других работ показана наибольшая прогностическая ценность теста с закусыванием верхней губы в сравнении с другими традиционными признаками трудной интубации [59-62]. В целом, в настоящее время существует общепринятое мнение экспертов, которое основано на большом количестве исследований (в том числе Кокрановский обзор 2019 года), что не существует отдельного идеального прогностического теста в отношении трудной интубации трахеи [60, 63-65]. В настоящее время проведен ряд исследований, которые выявили достаточно высокую прогностическую ценность различных вариантов комбинаций признаков трудной интубации, таких как, тироментальная дистанция, тест Маллампати, подвижность в атланто-окципитальном сочленении, стерно-ментальная дистанция, степень открывания рта и тест с закусыванием верхней губы и др. [59, 60, 63, 65-67]. 

С учетом имеющихся на современном этапе данных, экспертами рекомендуется применение ряда прогностических шкал, позволяющих более точно оценить риск развития различных вариантов ситуаций ТДП (см. Приложение Б, 2-5). Эти шкалы обладают более высокой точностью отрицательного прогноза и способностью исключить риск ТДП (80-95%), но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 40-80% всех случаев трудной интубации трахеи [22, 23, 27, 53, 68-70,72,73]. В то же время, существуют данные о невозможности спрогнозировать значительную долю случаев ТДП с помощью стандартных подходов [74].

Заподозрить наличие стеноза гортани и трахеи на разных уровнях можно по наличию диспноэ, осиплости голоса, при выявлении стридора в разные фазы дыхательного цикла в покое. При указании в анамнезе на анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ, факт длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку следует определить наличие диспноэ и нарушений фонации в покое, а при его отсутствии попросить пациента осуществить форсированное дыхание или выполнить умеренную физическую нагрузку. Появление в этих условиях диспноэ или стридора следует расценивать как возможные клинические признаки стеноза ВДП и показание к проведению дополнительного комплексного обследования пациента (ультразвуковое исследование, гибкая назальная эндоскопия или фибробронхоскопия, компьютерная томография).

Рекомендация 2. Рекомендовано проведение клинической оценки верхних дыхательных путей пациента всегда перед началом анестезии с целью определения риска развития проблем с масочной вентиляцией, установкой и вентиляцией через надгортанные воздуховоды, трудной интубации и трудной крикотиреотомии [17, 20, 21, 22].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарии: с целью повышения точности прогноза целесообразно применение ряда прогностических шкал и моделей, включающих наиболее значимые признаки для каждой из ситуаций. В настоящее время существуют шкалы прогноза трудной масочной вентиляции, трудной установки НВУ, трудной интубации трахеи и трудной крикотиреотомии. Анализ прогностической точности различных шкал показал высокую специфичность и средний уровень чувствительности, т. е. данные шкалы позволяют достаточно точно исключить высокий риск ТДП [22, 23, 27, 53, 68-70,72,73 ].

 

Интраоперационное развитие различных ситуаций ТДП характеризуется рядом клинических признаков. Для обеспечения единого понимания возникающих ситуаций крайне важно во всех случаях использовать объективные диагностические критерии, представляющие собой сочетание субъективной оценки выявленных специалистами физикальных признаков и объективных количественных показателей инструментального мониторинга. Такая объективизация клинической картины позволит уменьшить степень субъективности в описании ситуации со стороны врача, создаст условия для единого понимания происходящего, а также последующего анализа конкретной ситуации и эпидемиологии ТДП в тех или иных изучаемых популяциях пациентов.

Для характеристики процесса масочной вентиляции и вентиляции через НВУ следует использовать комплексный подход, предполагающий характеристику самого процесса и описание его результатов. При проведении вентиляции процесс может быть легким (проводится стандартная процедура) или трудным (требуются дополнительные действия, приемы, устройства). Оценка результатов основывается на следующем подходе применительно к вентиляции. Эффективная вентиляция, проводимая по стандартным методикам или с применением дополнительных методик или устройств (трудная), не требует смены метода вентиляции и сопровождается адекватным газообменом. Неэффективная вентиляция характеризуется отсутствием тех или иных клинических и инструментальных признаков эффективной вентиляции, не сопровождается нарушениями газообмена и не требует смены метода вентиляции. Безуспешная вентиляция представляет собой ситуацию, при которой отсутствуют какие-либо клинические и инструментальные признаки вентиляции  и/или развиваются нарушения газообмена, требующие применения других методов вентиляции легких. Для описания вентиляции через лицевую маску предложены шкалы, основанные на оценке капнографии и применяемых техниках вентиляции через маску (шкала Han R., шкала Lim K.S. - см. Приложение Б, 6) [75-78].

Признаки неэффективной вентиляции через лицевую маску (3 степень по шкале Han R.) включают:

– наличие значимой утечки газа через лицевую маску;

– необходимость увеличить поток свежего газа до> 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;

– высокое сопротивление на вдохе;

– неадекватные дыхательные экскурсии грудной клетки;

– ослабленные дыхательные шумы;

– ненормальная форма кривой Е_tСО₂ (степень B-C по шкале Lim K.S.);

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet<Vt);

– SpO2> 92%.

Признаки безуспешной вентиляции через лицевую маску (4 степень по шкале Han R.) включают:

– наличие значимой утечки газа через лицевую маску;

– необходимость увеличить поток свежего газа до> 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;

– высокое сопротивление на вдохе;

– отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;

– отсутствие дыхательных шумов;

– раздувание эпигастральной области;

– отсутствие капнограммы (степень D по шкале Lim K.S.);

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);

– снижение SpO2< 92%;

– цианоз;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).

Рекомендация 3. Рекомендуется проведение комплексной оценки эффективности проводимой через лицевую маску вентиляции (клинические признаки, пульсоксиметрия, капнометрия, волюмоспирометрия) с целью своевременного выявления возникающих нарушений и принятия решения об оптимизации методики или смене метода вентиляции [75-79].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Признаки неправильного положения и трудной вентиляции через НВУ, требующие коррекции позиции, переустановки, смены размера или типа устройства, включают:

– наличие значимой утечки газа из ротовой полости при давлении на уровне 15-20 см вод ст.;

– необходимость увеличить поток свежего газа до >15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;

– высокое сопротивление на вдохе;

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet<Vt, Vet<6 мл/кг);

– при применении НВУ с каналом для дренирования желудка типа ларингеальной маски второго поколения или безманжеточного устройства I-Gel проводятся следующие тесты: 1) тест со смещением капли геля или раздуванием мыльных пузырьков -  при некорректном позиционировании дистальной части НВУ относительно гортани капля геля или воды с мылом, нанесенная на проксимальное отверстие канала для дренирования желудка, раздувается и пузырится во время каждого выдоха; 2) тест с надавливанием на яремную вырезку - при компрессии в данной области происходит синхронное движение капли геля или воды с мылом, нанесенной на проксимальное отверстие канала для дренирования желудка; 3) оценка легкости заведения желудочного зонда через специальный канал НВУ.

Признаки неэффективной вентиляции через НВУ включают:

– высокое сопротивление на вдохе;

– неадекватные дыхательные экскурсии грудной клетки;

– ослабленные дыхательные шумы;

– ненормальная форма кривой ЕtСО₂;

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet<Vt, Vet<6 мл/кг);

– давление утечки менее 25 см вод ст. или разница между давлением утечки и давлением на вдохе менее 8 см вод ст.   при вентиляции в режиме с контролем давления (для определения давления утечки наркозно-дыхательный аппарат переводят в режим ожидания, клапан APL устанавливают на уровне 30  см вод. ст, включают поток свежей смеси на уровне 3 л/мин или на уровне 40 см вод. ст и поток 5 л/мин; наблюдают за ростом давления в контуре и определяют уровень давления, при котором прекращается его рост, достигается плато и начинает определяться утечка из ротоглотки  [80];

– SpO2> 92%.

 

Признаки безуспешной  вентиляции через НВУ, требующие смены метода вентиляции, включают:

– высокое сопротивление на вдохе;

– отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;

– отсутствие дыхательных шумов;

– раздувание эпигастральной области;

– отсутствие капнограммы;

– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);

– снижение SpO2< 92%;

– цианоз;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).

Трудная ларингоскопия диагностируется в случае частичной визуализации структур гортани (без или с применением приемов по улучшению картины)  при прямой ларингоскопии в объеме, соответствующем классам 3-4 по модифицированной классификации Кормака-Лихейна. (см. Приложение Б, 7) [81].

С учетом широкого распространения и все более частого применения видеоларингоскопов с целью унификации описания эндоскопической картины во время интубации с их использованием разработана отдельная шкала оценки степени визуализации и легкости интубации с помощью видеоларингоскопов (см. Приложение Б, 8) [82].

При описании трудной интубации в истории болезни помимо указания числа попыток можно использовать шкалу трудной интубации Adnet (см. Приложение Б, 9). [83].

 

Иная диагностика.

Обсервационные исследования указывают на возможность выявления с помощью ряда исследований (рентгенография, ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия) врожденных или приобретенных особенностей пациентов. В то же время, нет научных данных, позволяющих рекомендовать определенные исследования в качестве рутинных методов обследования пациентов с прогнозируемыми ТДП.

Лечение.

Консервативное лечение.

Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»

Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации ТДП включают:

1) обеспечение доступности и исправности необходимого оборудования и имущества;

2) информирование пациента об установленных или предполагаемых трудностях;

3) наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе поддержания проходимости ВДП в качестве ассистента, а также других специалистов;

4) формулирование плана действий;

5) эффективную преоксигенацию через лицевую маску;

6) обеспечение подачи кислорода в течение процесса поддержания проходимости ВДП.

Подготовка. В литературе недостаточно убедительных данных, чтобы оценить пользу от заблаговременной подготовки необходимого оборудования, информирования пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначения ассистента в плане повышения вероятности успешной интубации [14, 59]. 

Преоксигенация. Общеизвестно, что преоксигенация повышает резервы пациентов по кислороду, задерживает наступление гипоксемии, позволяет безопасно без развития десатурации выполнять попытки интубации или иные действия без нарушений газообмена в течение 6-8 минут [160-161]. Установлено, что при дыхании атмосферным воздухом перед анестезией у молодых соматически здоровых пациентов период с момента наступления апноэ до снижения уровня SpO2<90% составляет всего лишь 1-2 минуты. В случае проведения преоксигенации его длительность достигает 8 минут [161-162].

Существуют различные методики проведения преоксигенации. Так, результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность проведения преоксигенации через плотно прижатую лицевую маску в течение 3-х и более минут как метода, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ [160, 163]. Имеются данные о сопоставимой эффективности традиционной преоксигенации, проводимой в течение 3-х минут, и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов в течение 30 секунд или 8 вдохов в течение минуты с потоком 100% кислорода 10 л/мин [164-167].

Критерием достижения целей преоксигенации у пациентов без исходных нарушений газообмена или без повышенного потребления кислорода является величина EtO2 > 90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [168]. Среди новых методов оценки кислородных резервов пациента и эффективности преоксигенации можно упомянуть анализ так называемого «индекса резервов кислорода» (ORI, oxygen reserve index), метод, основанный на оценке насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, а также насыщения кислородом смешанной венозной крови [169-170]. Установлено, что значение ORI > 0,24 отражает уровень PaO₂ ≥ 100 мм рт ст, (SpO₂=99-100%), ORI=0,55 является нижним порогом для РaO₂ > 150 мм рт ст. Таким образом, значение ORI может быть критерием неэффективной преоксигенации в случае, когда его значение не растет выше 0,24 (при этом достигает SpO₂=99-100%). Данная ситуация требует оптимизации методики преоксигенации. Кроме того, снижение ORI является более ранним индикатором исчерпания резервов кислорода и начинается в среднем на 30 секунд раньше, чем анестезиолог выявит изменения SpO_2..

 

Рекомендация 7. Рекомендуется проведение преоксигенации спонтанно дышащих пациентов через герметично прижатую лицевую маску (подтверждается наличием капнограммы, величиной определяемого Vet и герметичностью контура) 100% О₂ с потоком до 10 л/мин в течение не менее 3-х минут (либо в течение 4-8 форсированных вдохов) или до достижения EtO₂ > 90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [162, 164, 168, 171-173].

  Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарии. У тучных пациентов более эффективно осуществление преоксигенации в положении с поднятым головным концом [174-177]. У данной группы пациентов была показана эффективность применения во время преоксигенации ПДКВ 5 см вод ст., в том числе, в сочетании с применением режима PSV с давлением поддержки 5 см вод ст., [177-181], В нескольких исследованиях доказана эффективность проведения высокопоточной (50 л/мин) оксигенации увлаженным согретым (34˚С) кислородом через назальные канюли с помощью специальных устройств [182]. Применение методов CPAP и BiPAP, Pressure Support с ПДКВ, НИВЛ для преоксигенации показало свою эффективность в отношении снижения внутрилегочного шунтирования и удлинения безопасного апноэ у пациентов с морбидным ожирением [180, 183-187].

В целом, проведение преоксигенации с приподнятым головным концом через лицевую маску в сочетании с ПДКВ или с одновременно с применением трансназальной высокопоточной оксигенации через специальные устройства также рекомендовано пациентам с исходными нарушениями газообмена и высоким риском быстрой десатурации, пациентам с прогнозируемыми ТДП для обеспечения более длительной безопасной паузы апноэ [188-192].

Подготовка оборудования и имущества. Эксперты считают, что набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения ПВДП, должен быть готов к применению в операционной или в течение не более одной минуты в пределах операционного блока (см. табл. 4). Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения набора, а также уметь применять различные устройства и оборудование из набора.

Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием ПВДП, анестезиолог должен:

1. Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП, получить информированное согласие на данные процедуры.

2. Убедиться, что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости, при наличии показаний следует обеспечить готовность к выполнению гибкой эндоскопии в качестве начального метода интубации трахеи в сознании или резервного после индукции анестезии, а также к выполнению экстренной крикотиреотомии.

3. Провести преоксигенацию наиболее эффективным методом перед началом анестезии, убедиться в достижении целей преоксигенации. Пациенты в бессознательном состоянии, неадекватные пациенты могут создавать препятствия для проведения преоксигенации и потребовать проведения минимальной седации без угнетения дыхания для последующего размещения лицевой маски и преоксигенации.

4. Любыми методами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса до и после индукции анестезии, а также непосредственно после экстубации пациентов. Возможности для дополнительной подачи назначения ки