Инструментальная диагностика.

В ряде клинических ситуаций результаты изучения анамнеза, характер патологии и данные объективного осмотра (признаки сдавления, смещения ВДП и т.п.) могут дать основание для проведения дополнительных методов обследования пациента на предмет выявления возможных факторов риска развития ТДП. При подозрении на стеноз на различных уровнях ВДП или трахеи следует выполнить гибкую трансназальную эндоскопию (ларингоскопию), компьютерную томографию и фибробронхоскопию (ФБС) в условиях местной анестезии в сознании для оценки локализации, протяженности, степени стеноза ВДП, а также оценки подвижности трахеи. Аналогичный подход следует применять при указании на патологию гортани и трахеи в анамнезе, требовавшую оперативного лечения, наличие объемных процессов в средостении.

Рекомендация 4. У пациентов с указанием или подозрением на патологию верхних дыхательных путей и трахеи рекомендуется проведение дополнительного инструментального обследования для оценки вероятности и возможной причины возникновения трудностей при поддержании проходимости верхних дыхательных путей [84-90].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Ультразвуковое исследование верхних дыхательных путей и области шеи является доступным, экономичным, безопасным, неинвазивным методом, позволяющим в кратчайшие сроки получить дополнительную диагностическую информацию, статические и динамические изображения исследуемых структур и обладающим высокой межоценочной надежностью  [88-91]. Сравнительная оценка параметров, измеряемых с помощью ультразвука, с данными компьютерной томографии выявила высокую корреляцию между данными обоих методов, что подтверждает диагностическую точность ультразвукового исследования ВДП [92-93]. Сопоставимость результатов измерения диаметра ВДП на уровне перстневидного хряща, полученных с помощью ультразвукового исследования и МРТ, была продемонстрирована в работе Lakhal et al. [94].

Возможные показания к проведению ультразвуковой оценки верхних дыхательных путей и передней поверхности щеи включают в себя:

1. Оценка хрящевых структур и мягких тканей передней поверхности шеи. Методика может быть использована для прогнозирования ТДП. Оцениваются различные расстояния от передней поверхности шеи до структур гортани или передней стенки трахеи на уровне голосовых складок, щитовидного хряща и яремной вырезки [95-96].

2. Проведение предоперационных измерений в различных позициях (поперечная по средней линии, парасагиттальная) и расчетов определенных показателей для прогнозирования трудной вентиляции, ларингоскопии и интубации, таких как подъязычно-подбородочная дистанция и отношение (1-1,05 указывает на трудную интубацию), размер языка, толщина мышц дна ротовой полости, расстояние между надгортанником и серединой расстояния между голосовыми складками, глубина пространства перед надгортанником и др. [97-106]. Толщина мягких тканей передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости, надгортанника, отношение дистанции «кожа - надгортанник» к расстоянию между надгортанником и серединой голосовой щели продемонстрировали прямую сильную корреляцию с трудной ларингоскопией, тогда как подъязычно-подбородочное отношение характеризовалось умеренной отрицательной связью с трудной ларингоскопией [107-108]. Толщина основания языка более 50 мм и подъязычно-подбородочное отношение показали высокую прогностическую ценность в отношении трудной масочной вентиляции [109]. Rana S. с соавт. установили корреляцию между отношением дистанции «кожа-надгортанник» к расстоянию между надгортанником и серединой голосовой щели и выявляемой во время прямой ларингоскопии картиной по Кормаку-Лихейну (отношение 0-1.425 ≈ 1 класс по Кормаку-Лихейну; отношение 1.425-1.77 ≈ 2 классу; отношение 1.77-1.865 ≈ 3 классу; отношение более 1.865≈4 классу [110].

3. Проведение оценки мягких тканей перед интубацией для исключения или уточнения характера патологии (опухоли, абсцессы, эпиглоттит), оценки толщины основания языка, которая может повлиять на действия врача [111-113]. Толщина задней трети языка (измеренная ниже уровня подъязычной кости) более 5,8 см может быть предиктором трудной интубации [114].

4. Оценка наименьшего диаметра дыхательных путей на разных уровнях [115]. Измерение диаметра на уровне перстневидного хряща (самое узкое место) позволяет подобрать диаметр ЭТТ и избежать травматизации ВДП [94, 116]. Оценка диаметра ВДП на других уровнях позволяет осуществить выбор диаметра двухпросветных ЭТТ, трахеостомических трубок [94, 117].

5. Верификация перстне-щитовидной мембраны с целью подготовки к возможной крикотиреотомии, выбор места возможной трахеостомии (исключение расположения сосудов и перешейка щитовидной железы в области трахеостомии) [118-122].

Рекомендация 5. С целью уточнения анатомических особенностей верхних дыхательных путей, оценки диаметра дыхательных путей и трахеи на разных уровнях, подбора оптимального размера ЭТТ, предварительной подготовки к выполнению инвазивных методов обеспечения проходимости дыхательных путей рекомендуется рассмотрение вопроса о предоперационном ультразвуковом обследовании верхних дыхательных путей пациента на разных уровнях (при наличии технических возможностей и подготовленного персонала) [98-122].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Предоперационное ультразвуковое сканирование желудка. Аспирация желудочным содержимым остается актуальной проблемой и может являться причиной развития от 9% до 20% летальных исходов, связанных с анестезией, или до 50% при применении общей анестезии с интубацией трахеи [123-126]. Это особенно актуально с учетом данных, указывающих на наличие густой пищи или большого объема жидкого содержимого в желудке даже после соблюдения пациентами 6-10 часового интервала голодания. Также известно, что существует определенная часть пациентов, у которых невозможно точно определить факт последнего приема пищи (языковой барьер, нарушения сознания, неясный анамнез) или оценить остаточный объем желудка вследствие нарушений его эвакуаторной функции различного генеза (беременные, болевой синдром, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, острая хирургическая патология органов брюшной полости, стенозирующие процессы в области желудка и т.п.). [127-128].

 В настоящее время разработаны стандартные методики проведения предоперационного ультразвукового сканирования желудка с определением площади поперечного сечения на уровне антрума, оценкой характера содержимого желудка (пустой, простые жидкости, жидкости с газом, густая пища), расчетом по специально разработанным формулам объема содержимого желудка на момент осмотра. Получаемые данные показали достаточно высокую точность в отношении определения объема содержимого желудка, и на основании получаемых изображений была предложена шкала оценки результатов [129-132]. Результаты ультразвукового сканирования желудка позволяют выделить группы пациентов с низким и высоким риском аспирации и определить наиболее безопасную тактику их ведения [133-135].

 

Рекомендация 6. С целью объективизации степени риска аспирации перед операцией, определения безопасной тактики и метода введения в анестезию у отдельных категорий пациентов рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ультразвукового сканирования желудка, определения объема и характера остаточного желудочного содержимого (при наличии технических возможностей и подготовленного персонала) [132-139].

Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарии. В настоящее время выделяют три группы клинических ситуаций, при которых показано проведение ультразвукового сканирования желудка: 1) пациенты, которые по ряду причин не следовали рекомендациям по предоперационному пищевому поведению (проблемы с общением, языковой барьер, когнитивные нарушения, экстренные пациенты); 2) пациенты, у которых возможно нарушение эвакуации из желудка на фоне их заболеваний, несмотря на соблюдение ими пищевого режима (диабет, острый болевой синдром, гастропарез, болезни почек, ожирение, беременность, прием опиоидов и т.д.); 3) пациенты, у которых невозможно установить анамнез в отношении последнего приема пищи (когнитивные нарушения, языковой барьер и т.д.). Применение в этих случаях ультразвукового сканирования желудка позволяет определить риск аспирации и тактику ведения пациентов [136-139].

Критерии низкого риска аспирации включают:

· Отсутствие содержимого в желудке при сканировании в двух позициях (Perlas 0 степень)

· Наличие в желудке жидкости (положение на правом боку) в рассчитанном объеме менее 1,5 мл/кг веса (Perlas 1 степень)

Критерии высокого риска аспирации включают:

· Наличие в желудке густого содержимого

· Наличие в желудке жидкости (положение на правом боку) в рассчитанном объеме более 1,5 мл/кг веса

· Наличие признаков простых жидкостей в положении на правом боку и на спине (Perlas 2 степень)

Варианты действий анестезиолога будут определяться по результатам оценки риска аспирации [133, 135]. При прогнозируемом низком риске аспирации предлагается выполнение индукции анестезии по стандартной методике без задержки времени. При прогнозируемом высоком риске аспирации анестезиолог может выбрать вариант проведения быстрой последовательной индукции с предварительным дренированием желудка; отложить начало срочной операции (при возможности) и выполнить повторное исследование через 2 часа; отменить плановую операцию или перенести ее начало на несколько часов.

Рентгенологические исследования. Проведение рентгенологических исследований в рамках предоперационного обследования может дать анестезиологу дополнительную информацию о риске ТДП у пациентов [140]. Так, в работеBellhouse и Doré оценивалось всего 22 различных расстояния при оценке дыхательных путей в латеральной позиции (рентгенография головы и шейного отдела позвоночника) и было выявлено наличие связи между уменьшением степени разгибания в атланто-окципитальном сочленении на 33%, маленьким подбородком, увеличенным языком и трудной интубацией [141]. Атланто-окципитальное расстояние, подъязычно-нижнечелюстная дистанция ≥20 мм, угол, сформированный двумя линиями, соединяющими самую передне-нижнюю точку верхнего центрального резца и передне-нижнюю границу тела шестого шейного позвонка и наиболее передний участок тела первого шейного позвонка ≥38°, были ассоциированы с ТДП [142]. Существует ряд других прогностических рентгенологических критериев ТДП, характеризующих взаимоотношения между углом нижней челюсти, подъязычной костью и шейными позвонками [104, 143].

Компьютерная томография в оценке дыхательных путей. Проведение компьютерной томографии позволяет специалистам получить детальную информацию о состоянии верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов при различной патологии, и на основании полученных данных уточнить план ведения пациентов [144-149 ]. В ряде работ было показано наличие статистически значимой связи расстояния между корнем языка и задней стенкой глотки, угла между надгортанником и языком и трудной ларингоскопии [150]. Saito K. с соавторами была продемонстрирована высокая прогностическая ценность выполнения КТ груди в условиях неинвазивной ИВЛ для определения возможности проведения масочной вентиляции у пациентов со стенозом трахеи вследствие опухолей средостения [151]. По данным Gutiérrez J.C., существует взаимосвязь между такими показателями (выявляемыми при компьютерной томографии), как расстояние от голосовых складок до задней стенки глотки, ларинготрахеальный угол, расстояние от надгортанника до задней стенки глотки и от основания языка до задней стенки глотки и трудной ларингоскопией (3-4 класс по Кормаку-Лихейну) [152].

Гибкая трансназальная эндоскопия. Данная методика характеризуется простотой выполнения, не требует седации и легко переносится пациентами, выполнима в течение короткого времени. Показаниями для трансназальной ларингоскопии в предоперационном периоде являются: 1) оценка всех отделов ВДП и выявление патологии, 2) оценка ВДП перед оперативными вмешательствами в этой области [153].  

В ряде исследований была показана высокая прогностическая ценность применения трансназальной эндоскопии в отношении трудной ларингоскопии и трудной интубации, в том числе при использовании видеоларингоскопов [154-155]. Применение гибкой трансназальной ларингоскопии позволяет оценить состояние ВДП и принять обоснованное решение о необходимости интубации у пациентов с термическими поражениями ВДП, а в ряде случаев даже изменить тактику ведения пациента [156]. Результаты обследования также позволяют избежать необоснованного выполнения фиброоптической интубации в сознании и, в то же время, выявить пациентов, у которых интубация в сознании является показанной. Таким образом, повышается безопасность пациентов во время анестезии [157, 158].

Tasli H. с соавторами разработали шкалу оценки степени визуализации структур гортани во время трансназальной гибкой эндоскопии, на основании которой прогнозируется ожидаемая ларингоскопическая картина во время прямой ларингоскопии [159]. На основании оценки выделяют 4 степени визуализации (Приложение Б, 10). Важно помнить, что нормальная эндоскопическая картина у пациента в сознании на фоне сохраненного тонуса мышц гортаноглотки и языка не гарантирует отсутствие ее ухудшения при выполнении индукции анестезии и введении миорелаксантов. В то же время, выявление 3-4 степени при эндоскопии в сознании может указывать на риск трудной ларингоскопии.

Иная диагностика.

Обсервационные исследования указывают на возможность выявления с помощью ряда исследований (рентгенография, ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия) врожденных или приобретенных особенностей пациентов. В то же время, нет научных данных, позволяющих рекомендовать определенные исследования в качестве рутинных методов обследования пациентов с прогнозируемыми ТДП.

Лечение.

Консервативное лечение.

Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»

Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации ТДП включают:

1) обеспечение доступности и исправности необходимого оборудования и имущества;

2) информирование пациента об установленных или предполагаемых трудностях;

3) наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе поддержания проходимости ВДП в качестве ассистента, а также других специалистов;

4) формулирование плана действий;

5) эффективную преоксигенацию через лицевую маску;

6) обеспечение подачи кислорода в течение процесса поддержания проходимости ВДП.

Подготовка. В литературе недостаточно убедительных данных, чтобы оценить пользу от заблаговременной подготовки необходимого оборудования, информирования пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначения ассистента в плане повышения вероятности успешной интубации [14, 59]. 

Преоксигенация. Общеизвестно, что преоксигенация повышает резервы пациентов по кислороду, задерживает наступление гипоксемии, позволяет безопасно без развития десатурации выполнять попытки интубации или иные действия без нарушений газообмена в течение 6-8 минут [160-161]. Установлено, что при дыхании атмосферным воздухом перед анестезией у молодых соматически здоровых пациентов период с момента наступления апноэ до снижения уровня SpO2<90% составляет всего лишь 1-2 минуты. В случае проведения преоксигенации его длительность достигает 8 минут [161-162].

Существуют различные методики проведения преоксигенации. Так, результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность проведения преоксигенации через плотно прижатую лицевую маску в течение 3-х и более минут как метода, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ [160, 163]. Имеются данные о сопоставимой эффективности традиционной преоксигенации, проводимой в течение 3-х минут, и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов в течение 30 секунд или 8 вдохов в течение минуты с потоком 100% кислорода 10 л/мин [164-167].

Критерием достижения целей преоксигенации у пациентов без исходных нарушений газообмена или без повышенного потребления кислорода является величина EtO2 > 90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [168]. Среди новых методов оценки кислородных резервов пациента и эффективности преоксигенации можно упомянуть анализ так называемого «индекса резервов кислорода» (ORI, oxygen reserve index), метод, основанный на оценке насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, а также насыщения кислородом смешанной венозной крови [169-170]. Установлено, что значение ORI > 0,24 отражает уровень PaO₂ ≥ 100 мм рт ст, (SpO₂=99-100%), ORI=0,55 является нижним порогом для РaO₂ > 150 мм рт ст. Таким образом, значение ORI может быть критерием неэффективной преоксигенации в случае, когда его значение не растет выше 0,24 (при этом достигает SpO₂=99-100%). Данная ситуация требует оптимизации методики преоксигенации. Кроме того, снижение ORI является более ранним индикатором исчерпания резервов кислорода и начинается в среднем на 30 секунд раньше, чем анестезиолог выявит изменения SpO_2..

 

Рекомендация 7. Рекомендуется проведение преоксигенации спонтанно дышащих пациентов через герметично прижатую лицевую маску (подтверждается наличием капнограммы, величиной определяемого Vet и герметичностью контура) 100% О₂ с потоком до 10 л/мин в течение не менее 3-х минут (либо в течение 4-8 форсированных вдохов) или до достижения EtO₂ > 90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [162, 164, 168, 171-173].

  Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарии. У тучных пациентов более эффективно осуществление преоксигенации в положении с поднятым головным концом [174-177]. У данной группы пациентов была показана эффективность применения во время преоксигенации ПДКВ 5 см вод ст., в том числе, в сочетании с применением режима PSV с давлением поддержки 5 см вод ст., [177-181], В нескольких исследованиях доказана эффективность проведения высокопоточной (50 л/мин) оксигенации увлаженным согретым (34˚С) кислородом через назальные канюли с помощью специальных устройств [182]. Применение методов CPAP и BiPAP, Pressure Support с ПДКВ, НИВЛ для преоксигенации показало свою эффективность в отношении снижения внутрилегочного шунтирования и удлинения безопасного апноэ у пациентов с морбидным ожирением [180, 183-187].

В целом, проведение преоксигенации с приподнятым головным концом через лицевую маску в сочетании с ПДКВ или с одновременно с применением трансназальной высокопоточной оксигенации через специальные устройства также рекомендовано пациентам с исходными нарушениями газообмена и высоким риском быстрой десатурации, пациентам с прогнозируемыми ТДП для обеспечения более длительной безопасной паузы апноэ [188-192].

Подготовка оборудования и имущества. Эксперты считают, что набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения ПВДП, должен быть готов к применению в операционной или в течение не более одной минуты в пределах операционного блока (см. табл. 4). Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения набора, а также уметь применять различные устройства и оборудование из набора.

Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием ПВДП, анестезиолог должен:

1. Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП, получить информированное согласие на данные процедуры.

2. Убедиться, что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости, при наличии показаний следует обеспечить готовность к выполнению гибкой эндоскопии в качестве начального метода интубации трахеи в сознании или резервного после индукции анестезии, а также к выполнению экстренной крикотиреотомии.

3. Провести преоксигенацию наиболее эффективным методом перед началом анестезии, убедиться в достижении целей преоксигенации. Пациенты в бессознательном состоянии, неадекватные пациенты могут создавать препятствия для проведения преоксигенации и потребовать проведения минимальной седации без угнетения дыхания для последующего размещения лицевой маски и преоксигенации.

4. Любыми методами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса до и после индукции анестезии, а также непосредственно после экстубации пациентов. Возможности для дополнительной подачи назначения кислорода во время попыток интубации включают (но не ограничены): подачу кислорода через носовые катетеры с потоком до 15 л/мин, апнейстическую оксигенацию через специальные устройства для трансназальной высокопоточной оксигенации, проведение в перерывах между попытками интубации масочной вентиляции в сочетании с назальной оксигенацией любым методом, подачу кислорода специальные интубационные бужи с каналом для вентиляции, подачу кислорода через канал гибкого эндоскопа во время попыток интубации [188, 193-201.]. После экстубации рекомендуется применение оксигенации через лицевую маску, носовые катетеры или специальные устройства для трансназальной высокопоточной оксигенации после экстубации трахеи.

5. Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП. Анестезиолог должен владеть техникой выполнения крикотиреотомии, в случае прогнозируемых сложностей необходимо обеспечить присутствие в операционной хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.

6. Перед началом манипуляций при непальпируемых хрящевых структурах гортани следует идентифицровать их с помощью УЗ-исследования и маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам; возможна предварительная катетеризация трахеи для обеспечения резервной оксигенации.

Таблица 4