XVII.5 Традиционное китайское искусство врачевания: иногда нечто большее, чем плацебо

Акупунктура может представлять собой нечто большее, чем плацебо.

Традиционная китайская медицина с незапамятных времен утверждает, что бесчисленное количество кушаний и веществ полезны для здоровья. В Китае можно услышать, что всё, что вкусно, то и полезно и ведет к долголетию. Но есть также серьезные исследования, подтверждающие, что бесподобный неферментированный зеленый чай снижает риск возникновения сердечно‑сосудистых заболеваний, а также некоторых видов рака. На основании 17 массовых обследований было установлено, что три хорошие чашки зеленого чая в день уменьшают риск инфаркта на 10 %. Зеленый чай не только способствует уменьшению кровяного давления и снижению веса, но и защищает наш мозг. Некоторые традиционные китайские травяные препараты, вероятно, снижают симптомы деменции, и в настоящее время с помощью современной техники проводятся исследования их активных компонентов и механизма их действия. Line Aria rhynchophylla (науклея / ункария клюволистная), например, препятствует образованию скоплений бета‑амилоида, что, возможно, делает ее средством против болезни Альцгеймера. Однако гипотезы о воздействии зеленого чая на болезни Паркинсона и Альцгеймера требуют серьезного научного обоснования. Многоножки, жуки и дождевые черви в китайской традиционной медицине слывут средством против деменции. Экстракты из них, вероятно, и в самом деле сдерживают активность ацетилхолинэстеразы, так же как препараты, которые прописывают на Западе при болезни Альцгеймера и которые на некоторых больных действуют положительно. И разумеется, не исключено, что проводимые в Китае исследования традиционного траволечения приведут к открытию совершенно новых действенных средств.

Первый вопрос, который может возникнуть в отношении акупунктуры, таков: не идет ли здесь речь об эффекте плацебо? Эффект плацебо, конечно, присутствует в этой экзотической терапии с ее впечатляющим ритуалом, вызывающим повышенные ожидания пациента. Кроме того, при этом лечении не может не возникать вопрос, действительно ли вековые китайские воззрения, касающиеся значения меридианов и классических акупунктурных точек, имеют какой‑либо смысл. Предварительно, чтобы проиллюстрировать сложность проблемы, сошлюсь на некоторые исследования.

Для ответа на эти вопросы пациенты, страдавшие мигренью, добровольно были разделены на три группы. Первая группа получала настоящую акупунктурную терапию, когда иглы вводятся в классические точки и врач должен достигнуть «ци», состояния, когда пациент испытывает ощущение излучения, что является знаком эффективности действия введенной иглы. Вторая группа была группой «фальшивой акупунктуры», и иглы вводили в заранее определенные неакупунктурные точки. Третья группа была группой ожидания. Результаты лечения настоящей акупунктурной группы оказались не более эффективными, чем результаты группы «фальшивой акупунктуры», однако более эффективными, чем результаты группы ожидания. Поэтому, с одной стороны, можно сделать вывод, что акупунктура эффективна, но с другой стороны – что значение классических акупунктурных точек, по крайней мере при лечении мигрени, сомнительно. Из проделанного исследования нельзя сделать вывод о том, была ли действенность лечения результатом физиологического механизма или удачей эффекта плацебо. Такой же результат был получен для трех подобных групп пациентов с головной болью мышечного напряжения (Д. Мелхарт и др., 2005).

В аналогичном эксперименте в случае остеоартрита коленного сустава акупунктура оказалась более эффективной. При этом сравнивали «настоящую акупунктуру», «минимальную акупунктуру», при которой иглы вводили поверхностно в «неакупунктурные» точки, и группу ожидания. Спустя восемь недель лечения группа «настоящей акупунктуры» показала заметные улучшения в том, что касается боли и работы сустава, по сравнению с группой «минимальной» терапии. Хотя различие между двумя группами со временем сократилось, в данном случае можно констатировать релевантный эффект такого лечения. При хронической механической боли в области шеи акупунктура казалась статистически благоприятной, но клинически оказалась неэффективной. Исследование проводилось в сравнении электроакупунктуры – с «фальшивой», без тока. Поэтому нельзя сказать, какое действие оказывали сами иглы.

С помощью позитронно‑эмиссионной томографии исследовали разницу в реакции мозга пациентов, страдающих болезненным остеоартритом, на лечение акупунктурой и на их ожидания в связи с этим лечением. В single‑blind‑cross‑over[138] исследовании сравнивали три формы: «настоящую акупунктуру», плацебо‑акупунктуру и укалывание кожи. Для плацебо‑акупунктуры использовали иглу Штрайтбергера, которая при нажиме ее тупого конца на кожу пациента, не прокалывая ее, другим своим концом входит в полую ручку. Пациенту при этом кажется, что игла углубляется в его тело. Третьей группе просто прижимали к коже тупые иглы. Ни в одной из трех групп никакого уменьшения боли не обнаружилось. Позитронно‑эмиссионная томография показала, что insula ipsilateralis (ипсилатеральная[139] инсулярная кора), область мозга, координирующая автономные реакции тела, от настоящей иглы активируется сильнее, чем от иглы Штрайтбергера, хотя оба способа пробуждали у пациента одинаковые ожидания. Оба эти способа вызывали более сильную активацию в префронтальной коре, в передней части цингулярной (поясной) коры и в среднем мозге – по сравнению с уколами, с которыми пациенты не связывали никаких терапевтических ожиданий. Эксперимент показал, что акупунктурная игла может давать специфический физиологический эффект и что, независимо от обусловленных лечением ожиданий пациента, это стимулирует области мозга, связанные с системой вознаграждения. Таким образом, акупунктура может давать больше, чем эффект плацебо, питаемый ожиданиями пациента. Однако насколько она клинически релевантна и насколько существенны для этого классические акупунктурные точки, необходимо исследовать в каждом конкретном назначении и при каждом конкретном недуге, чтобы выработать нормальные методы лечения, основанные на научных исследованиях. Опыты на животных также могут быть очень важны для изучения действия механизма акупунктуры. Болеутоляющая электроакупунктура приводила у крыс к повышению концентрации вазопрессина в nucleus paraventricularis (паравентрикулярном ядре), в то время как содержание окситоцина и опиатных пептидов оставалось без изменений. Вазопрессин в крови можно измерять, и, вероятно, поэтому он может быть полезен для оценки эффективности акупунктуры и механизмов ее воздействия на человека.

XVII.6 Траволечение

Травы могут содержать не только полезные, но и весьма ядовитые вещества.

Травы как альтернативная медицина безумно популярны. В США, где всё находит выражение в цифрах, на рынок выпускается 30 000 травопродуктов, продажа которых дает около 4 миллиардов долларов в год. При хронической болезни, если врачи не могут ничем помочь, наступает момент, когда многие из нас пробуют обратиться к «альтернативной» медицине. Каждый знает кого‑то, кто знает кого‑то, кто от этого вылечился. Странно, впрочем, что никто не говорит о том, что болезни, бывает, проходят и сами собой. Важной частью действия, которое приписывают альтернативной медицине, является то, что такие врачи намного приятнее и гораздо больше времени уделяют своим пациентам, чем обычные медики. Вера в действенность той или иной альтернативной терапии и у лечащего врача, и у его пациента часто столь велика, что лучшего плацебо и не придумаешь. Если кто‑то втягивается в траволечение, то в оправдание часто можно услышать: «Если и не поможет, то, во всяком случае, вреда в этом не будет». Потому что речь идет о природных субстанциях, а уж от них‑то никак не может быть плохо, как уверены многие. Я хотел бы избавить мир от этого недоразумения. Травы, которые продаются как лечебное средство против определенных недугов, могут быть совершенно бездейственны и к тому же чрезвычайно опасны. В конце концов для большинства известных нам ядовитых веществ речь идет именно о природных субстанциях. Что вполне логично, ибо если химическое вещество оказывает воздействие на наш организм, это происходит в большинстве случаев через рецептор, специфический белок, служащий принимающей станцией. И рецепторы имеются только для природных веществ или таких, которые химически им подобны.

Если просмотреть медицинскую литературу о возможном отравляющем действии, которым могут обладать «безопасные» лечебные травы, испугаешься до смерти. Документально установлено, что употребление трав может быть причиной громадного разнообразия неврологических и психических болезней: воспаления сосудов мозга, отёка мозга, делирия, комы, спутанного состояния, галлюцинаций, мозгового кровотечения, нарушений моторики, депрессий, мышечной слабости, мурашек по всему телу и эпилептических приступов. Женьшень может вызывать сопливость, вагинальное кровотечение и маниакальные состояния. Валериана может вызывать тошноту и головную боль (синдром похмелья). Datura stramonium (дурман) может вызывать дезориентацию, а пассифлора – галлюцинации. Употребление кава‑кава (перца опьяняющего, piper methysticum), который продается как средство против стресса, может привести к опасному для жизни воспалению печени, а затем и к циррозу. Ма‑хуанг может вызвать психоз. Препараты ма‑хуанг содержат эфедрин‑алкалоиды. Эти вещества входят в состав средств для похудения, пилюль для поднятия тонуса, «smartdrugs»[140] и как допинг применяются в спорте. Уже небольшое количество этих веществ может привести к апоплексическому удару, инфаркту или психозу; у спортсменов зафиксированы даже смертные случаи. Министр здравоохранения Хоогерфорст совершенно справедливо запретил применение этих препаратов. Лист гинкго билоба, дерева, которое можно повсюду видеть в Китае, был распространенным мотивом югендстиля в Европе в начале XX в. Препараты из листьев гинкго рекомендуют для улучшения памяти и против деменции (они дают определенный эффект, но помогают гораздо меньше, чем слабые западные лекарства); они, однако, могут вызывать головную боль и головокружение. Эвкалипт может вызвать делирий. Трава святого Иоанна (hypericum perforatum, зверобой) как средство против депрессии и на самом деле действует положительно, но может также вызывать чувство страха и утомления.

Некоторые из импортируемых из стран Азии лечебных растений загрязнены тяжелыми металлами. И не нужно себя обманывать: аргумент, что лечебные растения используют уже не одно столетие, например в традиционном китайском искусстве врачевания, не дает никакой гарантии ни в отношении эффективности, ни в отношении отсутствия токсичных эффектов. Травы могут, помимо прочего, вступать в неожиданное и опасное взаимодействие с одновременно принимаемыми обычными западными лекарствами. Так, зверобой может свести на нет действие противозачаточных таблеток и нарушить действие лекарств против СПИДа, а также флуоксетина (прозака).

Давайте, вооруженные этими основными знаниями и критическим подходом, перейдем к Интернету. Если погуглить на слово траволечение, мы получим более 20 миллионов ссылок на различные растения против всех возможных болезней и, как и следовало ожидать, кучу лживой бессмыслицы. То, что здесь можно прочесть, ужасает. Будьте осторожны, если вам хотят продать что‑то, не имеющее побочных эффектов. Потому что всё медицински действенное имеет побочные эффекты. Если объявляют, что данное средство не имеет побочных эффектов, возможны три варианта: 1) оно не оказывает никакого действия вообще; 2) его не исследовали на предмет побочных эффектов: 3) наиболее вероятно, что справедливо и то и другое. Единственный, кому действительно становится лучше от всех трав, расхваливаемых в Интернете, это их поставщик.

Я ни в коем случае не хочу этим сказать, что травы не содержат никаких химических веществ, обладающих лечебными свойствами. В Китае напряженно работают над подкрепленным научными исследованиями обоснованием традиционной китайской медицины. Изучают, каким образом активные химические вещества действуют в растениях, которые используются веками; однако делают это не так, как на Западе, где всегда стараются выделить действующее вещество, чтобы затем превратить его в лекарственное средство. В китайской медицине исходят из принципа, что действие лекарства оптимально раскрывается только в том случае, когда это смесь нескольких лекарственных средств. Это совсем не просто. Сейчас вещества отделяют друг от друга и затем, как и на Западе, изучают их действие на клеточных культурах и в опытах на животных. Этот метод применяет, например, профессор Цюо в университете Цинхуа в Пекине, работая с внушительной группой исследователей над выделением новых активных химических веществ из традиционных лекарственных средств. В самом Китае усердно пытаются подвести научную базу под традиционную медицину, и те, кто продолжает прибегать к ней, никак не выходя за рамки вековых традиций, подвергаются критике.

Иногда выделение химических веществ из лекарственных растений приводит к тому, что мы встречаем старых знакомых. Оказалось, например, что растения, традиционно употреблявшиеся против болезней старческого возраста, содержат много мелатонина. На Западе мелатонин также некоторыми рекламируется как антиоксидант, замедляющий процесс старения, однако убедительные клинические доказательства этого отсутствуют. Мелатонин, который применяется у нас при деменции как чистое химическое вещество, восстанавливает ритм сон‑бодрствование, снижает ночное беспокойство и несколько улучшает память. Контролируемые исследования растений с высоким содержанием мелатонина, направленные на изучение этих эффектов, насколько мне известно, не проводились. Женьшень в традиционной китайской медицине прописывают при нарушении сексуальных функций. Проводившиеся в США исследования на животных показали, что женьшень действительно увеличивает либидо, облегчает эрекцию и стимулирует сексуальное поведение. Теперь дело за клиническими исследованиями.

Эффективность традиционных растительных экстрактов все чаще проверяется в условиях клинического контроля, как это обычно делается с западными лекарствами. Результаты, однако, как это бывает со всеми лекарственными средствами, подчас противоречивы. Например, согласно некоторым исследованиям, экстракт листьев гинкго билоба действительно в некоторой степени помогает при нарушениях памяти в старости и при деменции, однако другие исследования никаких улучшений не выявили. Был также проведен сравнительный анализ гинкго и применяемых на Западе против деменции менее эффективных средств с несколько большими побочными явлениями (ацетилхолинэстераза‑ингибиторы). Показатели для западных лекарств были всё же несколько лучше, чем для гинкго. Так что гинкго вовсе не является чудодейственным средством против деменции.

Время покажет, в чем причины различий в результатах исследований и кто прав. Важно то, что традиционное китайское искусство врачевания сейчас изучается контролируемыми западными методами, так что мы сможем узнать, сумеем ли мы на его основе разработать эффективные лекарства без заметного побочного действия и риска токсичности. Это последнее опасение вовсе не вымысел. В 2006 году в Англии было обнаружено, что содержание ртути в китайском препарате на основе алоэ в 11 700 раз превышает английский стандарт. Подобные данные еще больше усиливают требования модернизации традиционной китайской медицины.