КГП на ПХВ «Павлодарская областная детская больница»

ВЫПИСКА

из медицинской карты стационарного больного

№ с 746

Көшірмені берген ұйымның мекен-жайы (Адрес организации, выдавшей выписку)

ШЖҚ «Павлодар облыстық балалар ауруханасы» КМК

КГП на ПХВ «Павлодарская областная детская больница»

Неврологическое отделение

Больной (ая): Курмашева Айгерим Мухаммедовна

Дата рождения – 02.04.1998г

Домашний адрес – г. Павлодар ул. Камзина 164 -113 тел 87078421079

Дата поступления – 02.03.15г 13 час 15 мин.

Дата выписки – 12.03.15г 12ч

Клинический диагноз: Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

Жалобы: на головные боли в затылке, сопровождающиеся головокружением, периодическое потемнение в глазах, светобоязнь, мышечные спазмы в руках, ногах, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 14 лет. Ухудшение  19.02.15г, со слов больной сразу после прививки от кори, в колледже появились вышеуказанные симптомы, обращались к терапевту по месту жительства, инфекционисту ПОИБ, получала амбулаторное лечение, 02.03. на приему у терапевта стало плохо, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Растет и развивается соответственно возрасту. Наблюдается у невролога: ВСД. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 49 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 106/63 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Лабораторно-диагностические исследования:

ОАК от 03.03.15г - Нв- 128г/л, эр – 4,36*10^12/л, тр. – 200*10^9/л, лейк – 6,6* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 45%, эозинофилы — 0%, моноциты 5%, лимфоциты 50%, СОЭ – 8 мм/час HCT – 34,2

ОАМ от 03.03.15г - относительная плотность мм, реакция 6,7, белок-отр, плоский эпителий в б/к, лейкоциты 3-4 впзр

БХА крови от 03.03.15г- о.белок – 76 г/л, мочевина – 4,4 моль/л, глюкоза – 4,2 моль/л, АлаТ – 13,9 ед/л, АсаТ – 21,2 ед/л., Билирубин общий — 10,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 0,3 мкмоль/л.

Коагулограмма:03.03.15г: ПВ-83,2%, ПВ*-19,3, МНО-1,18, АПТВ-26,6*, ТВ* - 19,4 Фибр-1,9

Соскоб на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 03.03.15г  — я/г не обнаружены

Реакция Вассермана от 04.03.15г — отриц. №349

Инструментальные исследования:

ЭЭГ от 03.03.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

ЭКГ 06.03.15г – Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

ЭЭГ от 11.03.15г— В динамике без патологических изменений.

В лечении получила:

режим палатный

стол №15

Диакарб 0,25г по 1т*/1 р/д по схеме+++--

Магнезии сульфат 25% 5,0мл+новокаин 5,0мл в/м №5

Вит В6 1,0 в/в №10

Пирацетам 20% 5,0мл+ глбюкоза 10% 5,0мл в/в стр. №7

Массаж №7

ЛФК №7

Состояние при выписке удовлетворительное, в динамике с улучшением. Головные боли купированы, головокружение не отмечалось. АД 110/60 мм рт ст. По органам и системам без патологических изменений.

Эпид окружение чистое.

Рекомендовано:

Наблюдение по месту жительства педиатра, невропатолога

Соблюдение режима дня и ночи

Избегать стрессы, переохлаждения, интенсивные физические нагрузки.

ЛФК постоянно

Магне В6 по 1 таб*3 р/д 1 месяц

Пантокальцин 0,25г по 1т*3 р/*д 14дней

Танакан 40мг по 1т*2 р/д 1 месяц

 

Зав. Отделением - Бараисова Д.Р.

 

Леч. Врач       - Иманов А.К.

 

С выпиской ознакомлен(а), получил(а), рекомедации ясны

ФИО родителей_________________________подпись___________Дата, время________

 

Предварительный диагноз:

Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

План обследования: ОАК, ОАМ, кал, соскоб на я/г, БХА крови (печеночные, почечные пробы, сахар), ЭЭГ, ЭКГ, кровь на РВ

План ухода:

Стол №15

Режим палатный

Гигиенический уход

План лечения:

Диакарб 0,25г по 1т*/1 р/д по схеме+++--

Магнезии сульфат 25% 5,0мл+новокаин 5,0мл в/м №5

Вит В6 1,0 в/в №10

Массаж №7

ЛФК №7

Лечащий врач:                                                  Иманов А.К.

 

Зав отделением:                                                Бараисова Д.Р.

Учитывая:

Жалобы: на головные боли в затылке, сопровождающиеся головокружением, периодическое потемнение в глазах, светобоязнь, мышечные спазмы в руках, ногах, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 14 лет. Ухудшение 19.02.15г, со слов больной сразу после прививки от кори, в колледже появились вышеуказанные симптомы, обращались к терапевту по месту жительства, инфекционисту ПОИБ, получала амбулаторное лечение, 02.03. на приему у терапевта стало плохо, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Растет и развивается соответственно возрасту. Наблюдается у невролога: ВСД. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 49 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 106/63 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Лабораторно-диагностические исследования:

ОАК от 03.03.15г - Нв- 128г/л, эр – 4,36*10^12/л, тр. – 200*10^9/л, лейк – 6,6* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 45%, эозинофилы — 0%, моноциты 5%, лимфоциты 50%, СОЭ – 8 мм/час HCT – 34,2

ОАМ от 03.03.15г - относительная плотность мм, реакция 6,7, белок-отр, плоский эпителий в б/к, лейкоциты 3-4 впзр

БХА крови от 03.03.15г- о.белок – 76 г/л, мочевина – 4,4 моль/л, глюкоза – 4,2 моль/л, АлаТ – 13,9 ед/л, АсаТ – 21,2 ед/л., Билирубин общий — 10,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 0,3 мкмоль/л.

Коагулограмма:03.03.15г: ПВ-83,2%, ПВ*-19,3, МНО-1,18, АПТВ-26,6*, ТВ* - 19,4 Фибр-1,9

Соскоб на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Инструментальные исследования:

ЭЭГ от 03.03.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

Выставлен клинический диагноз: Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

Лечащий врач:                                                                  Иманов А.К.

Г                                   Этапный эпикриз

Ребенок Мамынтаева Манзура Сериковна 08.03.1999 года рождения, поступила 20.02.15г с

диагнозом: Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

Жалобы: на сильные головные боли пульсирующие в висках, сопровождающиеся головокружением, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 2014г, усилились в течении месяца. Ухудшение 20.02.15г в колледже появились сильные головные боли, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Анамнез со слов мамы. На Д учете у гастроэнтеролога: Хр.гастродуоденит. Привита по календарю. Прививка от кори 18.02.15г. Растет и развивается соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 53 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Проведено обследование в стационаре:

ОАК от 20.02.15г - Нв- 119г/л, эр – 3,9*10^12/л, тр. – 365*10^9/л, лейк – 7,0* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 58%, эозинофилы — 4%, моноциты 3%, лимфоциты 35%, СОЭ – 5 мм/час HCT – 32,7

ОАМ от 23.02.15г - относительная плотность мм, реакция 6,9, белок-отр, плоский эпителий 4-5 впз, лейкоциты 0-1 впзр

БХА крови от 23.02.15г- о.белок – 72 г/л, мочевина – 2,37 моль/л, глюкоза – 4,23 моль/л, АлаТ – 12,25 ед/л, АсаТ – 21,18 ед/л., Билирубин общий — 7,26 мкмоль/л, билирубин прямой — 1,13 мкмоль/л.

Соскоб на я/г от 23.02.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 23.02.15г — я/г не обнаружены

Реакция Вассермана от 24.02.15г — отриц. №243

ЭЭГ от 23.02.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

Получает лечение:

режим палатный

стол №15

Актовегин 4,0мл +Глюкоза 5% 100 мл в/в №5

Магнезии сульфат 25% 5,0мл+новокаин 5,0мл в/м №5

Вит В6 1,0 в/в №10

Натрия бромид 3% по 1 ст.л.*3 р/д №10

Глицерин по 1ст.л.*3 р/д

Пирацетам 20%5,0мл+физ.р-р в/в №5

Орошение зева фурациллиновым раствором*3 р/д

Состояниев динамике с улучшением. Головные боли, головокружение значительно уменьшились. АД 110/60 мм рт ст. По органам и системам без патологических изменений.

Эпид окружение чистое.

Выписывается после окончания курса лечения.

       Лечащий врач:                                                  Иманов А.К.

 

ВЫПИСКА

из медицинской карты стационарного больного

№ с 746

Көшірмені берген ұйымның мекен-жайы (Адрес организации, выдавшей выписку)

ШЖҚ «Павлодар облыстық балалар ауруханасы» КМК

КГП на ПХВ «Павлодарская областная детская больница»

Неврологическое отделение

Больной (ая): Курмашева Айгерим Мухаммедовна

Дата рождения – 02.04.1998г

Домашний адрес – г. Павлодар ул. Камзина 164 -113 тел 87078421079

Дата поступления – 02.03.15г 13 час 15 мин.

Дата выписки – 12.03.15г 12ч

Клинический диагноз: Вегетососудистая дистония по смешанному типу, кризовое течение. Астеноневротический синдром.

Жалобы: на головные боли в затылке, сопровождающиеся головокружением, периодическое потемнение в глазах, светобоязнь, мышечные спазмы в руках, ногах, утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят периодически с 14 лет. Ухудшение  19.02.15г, со слов больной сразу после прививки от кори, в колледже появились вышеуказанные симптомы, обращались к терапевту по месту жительства, инфекционисту ПОИБ, получала амбулаторное лечение, 02.03. на приему у терапевта стало плохо, вызвали СП, госпитализирована в неврологическое отделение ОДБ в экстренном порядке.

Анамнез жизни: Растет и развивается соответственно возрасту. Наблюдается у невролога: ВСД. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Травму отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: вес 49 кг, рост 162 см. Т 36,4С. Состояние средней степени тяжести по поражению ЦНС. Самочувствие умеренно страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мн. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 82 в мин. АД 106/63 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватно реагирует на осмотр, на вопросы отвечает правильно. Голова правильной формы. ЧМН: Зрачки равные, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по центру, глотание свободное. Мышечный тонус умеренно снижен, равный. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет. Двигательная сфера без патологии.

Лабораторно-диагностические исследования:

ОАК от 03.03.15г - Нв- 128г/л, эр – 4,36*10^12/л, тр. – 200*10^9/л, лейк – 6,6* 10^9/л, п/я 0%. с/я – 45%, эозинофилы — 0%, моноциты 5%, лимфоциты 50%, СОЭ – 8 мм/час HCT – 34,2

ОАМ от 03.03.15г - относительная плотность мм, реакция 6,7, белок-отр, плоский эпителий в б/к, лейкоциты 3-4 впзр

БХА крови от 03.03.15г- о.белок – 76 г/л, мочевина – 4,4 моль/л, глюкоза – 4,2 моль/л, АлаТ – 13,9 ед/л, АсаТ – 21,2 ед/л., Билирубин общий — 10,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 0,3 мкмоль/л.

Коагулограмма:03.03.15г: ПВ-83,2%, ПВ*-19,3, МНО-1,18, АПТВ-26,6*, ТВ* - 19,4 Фибр-1,9

Соскоб на я/г от 03.03.15г — я/г не обнаружены

Кал на я/г от 03.03.15г  — я/г не обнаружены

Реакция Вассермана от 04.03.15г — отриц. №349

Инструментальные исследования:

ЭЭГ от 03.03.15г— Заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудно-частотным характеристикам основного коркового ритма соответствует норме. Во время записи эпилептиформная активность не зарегистрирована.

ЭКГ 06.03.15г – Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

ЭЭГ от 11.03.15г— В динамике без патологических изменений.

В лечении получила:

режим палатный

стол №15

Диакарб 0,25г по 1т*/1 р/д по схеме+++--

Магнезии сульфат 25% 5,0мл+новокаин 5,0мл в/м №5

Вит В6 1,0 в/в №10

Пирацетам 20% 5,0мл+ глбюкоза 10% 5,0мл в/в стр. №7

Массаж №7

ЛФК №7

Состояние при выписке удовлетворительное, в динамике с улучшением. Головные боли купированы, головокружение не отмечалось. АД 110/60 мм рт ст. По органам и системам без патологических изменений.

Эпид окружение чистое.

Рекомендовано:

Наблюдение по месту жительства педиатра, невропатолога

Соблюдение режима дня и ночи

Избегать стрессы, переохлаждения, интенсивные физические нагрузки.

ЛФК постоянно

Магне В6 по 1 таб*3 р/д 1 месяц

Пантокальцин 0,25г по 1т*3 р/*д 14дней

Танакан 40мг по 1т*2 р/д 1 месяц

 

Зав. Отделением - Бараисова Д.Р.

 

Леч. Врач       - Иманов А.К.

 

С выпиской ознакомлен(а), получил(а), рекомедации ясны

ФИО родителей_________________________подпись___________Дата, время________