Глава 6 Какие обследования проводят при сахарном диабете?

 

72 Каков порядок диагностики сахарного диабета?  

После того как пациент изложил свои жалобы и врач осмотрел его, проводят лабораторные исследования, после этого оценивают информацию в ее совокупности – жалобы, осмотр, результаты лабораторного исследования.

73 Для чего проводят лабораторные исследования при сахарном диабете?  

Лабораторные исследования проводятся для установления факта наличия нарушения углеводного обмена, диагностики сахарного диабета и определения его типа, а также для контроля за состоянием пациента с сахарным диабетом (степени компенсации заболевания, эффективности лечения, прогнозирования осложнений).

74 Какие лабораторные исследования проводят при сахарном диабете?  

При сахарном диабете состояние обмена веществ исследуют с помощью следующих тестов:

● углеводный обмен. Определение глюкозы в крови: натощак, через 1,5–2 ч. после еды (постпрандиальная гликемия), на ночь (перед сном), глюкозотолерантный тест; а также исследование уровня глюкозы в моче;

● белковый обмен (креатинин и мочевина, белки, в том числе и гликозилированный гемоглобин и фруктозамин);

● липидный обмен (общий холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, кетоны);

● гормональный обмен (инсулин, проинсулин, С‑пептид, лептин, грелин, резистин, адипонектин и др.).

Проводятся также иммунологические и молекулярно‑генетические исследования.

75 В каких случаях проводят исследование уровня глюкозы натощак?  

Исследование уровня глюкозы в крови натощак используется в качестве массового диагностического средства, а также с целью контроля лечения.

76 Как проводят исследование уровня глюкозы в крови натощак?  

Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в специализированных лабораториях (исследование проводится с помощью фотометрического метода с использованием ферментов глюкозоксидазы и 6‑фосфатдегидрогеназы).

77 Чем отличается определение уровня глюкозы в крови натощак в лабораторных условиях и дома – с помощью глюкометра?  

Лабораторные тесты используются для диагностики заболевания. Приборы, применяющиеся в домашних условиях, менее точные, но этого достаточно для контроля лечения.

78 Как правильно определить уровень глюкозы в крови натощак?  

Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными.

Начнем с самого простого. Для анализа берут кровь натощак. Уже это понятие может трактоваться по‑разному. Например, слово «натощак» врач Владимир Даль в своем «Толковом словаре живого великорусского языка» определял так: «Натощи, натощак, натощах, южн. натощака нареч. на тощий желудок, не пивши и не евши с утра». Однако мы не можем ориентироваться на это определение, поскольку, например, «не пивши», т. е. потребление воды, перед анализом не влияет на уровень глюкозы в крови. Определение «не евши», т. е. «до завтрака», также весьма расплывчатое, поскольку люди, которые работают ночью (или «по‑взрослому» отдыхают), могут спать утром и до полудня. И может получиться ситуация, о которой говорил О. Бендер: «В Берлине есть очень странный обычай – там едят так поздно, что нельзя понять, что это – ранний ужин или поздний обед».

Таким образом, обыденное понятие «натощак» отличается от медицинского.

Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 ч. до анализа, но не более чем за 16 ч. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находиться в состоянии психологического комфорта.

79 Каков нормальный уровень глюкозы в крови натощак?  

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак, – колеблется в пределах от 3,5 до 5,5 ммоль/л.

80 Какие факторы влияют на точность исследования уровня глюкозы в крови?  

На результат анализа могут повлиять следующие факторы:

● прием лекарственных препаратов (салицилаты, ПАСК, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);

● психоэмоциональные и физические нагрузки;

● курение;

● различные острые и хронические заболевания;

● длительное голодание;

● метод взятия крови. Кровь для исследования можно взять из вены, путем прокола кожи кончиков пальцев или мочки уха. В первом случае исследуется венозная кровь, во втором – капиллярная. При исследовании венозной крови может быть произведен анализ цельной крови или плазм ы. Для венозной крови характерно более низкое значение уровня сахара крови, а для капиллярной крови, взятой из пальца, – более высокие значения;

● длительное пережатие жгутом сосудов при внутривенном заборе крови.

81 Что такое постпрандиальная гликемия?  

Постпрандиальная гликемия (от лат. prandium – «трапеза, еда» и пост – «после») – это уровень содержания глюкозы после поступления пищи в организм.

82 Зачем определяют содержание сахара в крови после еды (постпрандиальную гликемию)?  

Суть метода определения постпрандиальной гликемии заключается в естественной (в отличие от искусственной при глюкозотолерантном тесте) проверке степени нарушения пиковой секреции инсулина [18].

83 Через сколько времени после еды определяют содержание сахара в крови?  

Исследование глюкозы крови проводят через 1,5–2 ч. после еды.

84 Какова норма сахара в крови после еды (постпрандиальная гликемия)?  

Норма содержания сахара в крови после еды – не более 6,1 ммоль/л. При уровне более 11,1 ммоль/л ставят диагноз сахарного диабета.

85 С какой целью проводят исследование уровня глюкозы в крови на ночь?  

Исследование уровня глюкозы в крови на ночь необходимо для контроля лечения и оценки компенсации диабета в совокупности с другими исследованиями.

86 Как проводят исследование уровня глюкозы в крови на ночь?  

Это исследование ничем не отличается от обычного исследования уровня глюкозы в крови.

87 Для чего проводят исследование уровня глюкозы в моче?  

Исследование уровня глюкозы в моче используется в качестве диагностического средства и с целью контроля лечения.

88 В чем суть метода исследования уровня глюкозы в моче?  

Глюкоза в моче появляется при увеличении сахара в крови до значения более 9–10 ммоль/л. Это называют глюкозурией.

89 Какие существуют методики определения уровня глюкозы в моче?  

Сахар в моче определяют в разных объемах: собранной за сутки или в определенные периоды суток.

90 Какая норма содержания глюкозы в моче?  

Норма содержания глюкозы в моче, собранной за сутки, не более 2,8 ммоль.

91 Какие факторы влияют на результат исследования уровня глюкозы в моче?  

На результат анализа могут повлиять: состояние стресса, период беременности, обильное употребление углеводов.

92 В чем суть теста на толерантность к глюкозе?  

Тест на толерантность к глюкозе – это искусственная проверка степени нарушения пиковой секреции инсулина.

93 Какие еще есть названия у теста на толерантность к глюкозе?  

Тест на толерантность к глюкозе также называют: пероральный [19] тест толерантности [20] к глюкозе, глюкозотолерантный тест, пероральный глюкозотолерантный тест, оральный тест толерантности к глюкозе.

94 Как проводят тест на толерантность к глюкозе?  

Методика проведения теста на толерантность к глюкозе следующая.

Подготовка к тесту:

 Перед проведением теста пациент должен быть хорошо обследован на предмет наличия различных заболеваний и состояний, которые могут повлиять на результат.

В течение 3 дней до теста питание должно быть обычным (т. е. без соблюдения диеты). Под «обычным» питанием подразумевается такое, при котором пациент потребляет углеводов не менее 150 г/сут.

Физические нагрузки перед проведением теста должны быть обычными.

За 3 дня до пробы необходимо отменить лекарственные препараты, применение которых может повлиять на результат [21].

Исследование проводят утром натощак, между 8 и 11 ч. (максимум до 14 ч.). Перед исследованием пациент не должен принимать пищу 10–12 ч. (минимум 8 часов), но не более 16 ч. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь и курить.

Во время проведения пробы обследуемый должен находиться в комфортных условиях (быть в спокойном психоэмоциональном состоянии, не заниматься физическими нагрузками). Можно пить воду. Запрещено употреблять кофе, алкоголь и курить.

Проведение теста:

 Берут кровь на сахар натощак. Затем взрослым дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды. При массе тела более 75 кг на каждый 1 кг массы добавляют 1 г глюкозы. Но общее количество глюкозы не должно превышать 100 г.

Детям дают 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г).

Раствор необходимо выпить в течение 3–5 мин. Прием такого количества сладкой жидкости иногда может вызывать тошноту или рвоту, чтобы этого избежать, добавляют сок лимона.

В случаях непереносимости и плохого самочувствия при проведении теста раствор глюкозы вводят внутривенно из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела. В некоторых случаях этот тест заменяют исследованием крови после еды. См. вопросы № 81–84.

После приема тестового раствора берут пробы сахара крови по одной из двух схем: классической или упрощенной. При классической схеме – берут пробы через 30, 60, 90 и 120 мин. после приема глюкозы. При упрощенной – через 1 и 2 ч.

95 О чем свидетельствуют результаты теста на толерантность к глюкозе?  

Результаты теста на толерантность к глюкозе могут свидетельствовать о нарушении толерантности к глюкозе (состоянии предиабета) или о имеющемся заболевании сахарным диабетом.

Оценка результатов исследования проводится в совокупности с показателями глюкозы в крови натощак (табл. 5).

Таблица 5 Диагностические критерии оценки теста на толерантность к глюкозе (Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1999 г.)

 

Данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами, проведенными в разное время с интервалом не менее 30 дней. 96 Какова диагностическая ценность теста на толерантность к глюкозе?  

Этот тест позволяет выявить скрытые формы диабета и предиабета.

Исследования показывают, что тест на толерантность к глюкозе обладает большей чувствительностью и более точно коррелирует с последующим развитием сахарного диабета, чем анализ глюкозы крови натощак [22].

97 Что такое С‑пептид?  

С‑пептид – это вещество, отщепляющееся от проинсулина в количествах, пропорциональных инсулину, выработанному клетками поджелудочной железы. При инсулинотерапии позволяет точно определить уровень собственного инсулина.

98 Что такое гликозилированный гемоглобин?  

Гемоглобин – это белок, содержащийся в эритроцитах и необходимый для переноса кислорода. Он имеет несколько видов, или, по‑научному, – фракций, их называют А1, А2 и т. д. Небольшая часть гемоглобин а связывается с глюкозой крови. Вначале эта связь неустойчивая и обратимая, но с течением времени она становится устойчивой и необратимой. Образовавшийся комплекс называется гликозилированным гемоглобином. Чем выше уровень сахара в крови и чем дольше он остается повышенным, тем больше гемоглобина будет связываться с глюкозой и тем больше будет уровень гликозилированного гемоглобина. Этот комплекс живет ровно столько, сколько живет эритроцит, в котором он находится, – 12 нед. Соответственно, определение этого показателя говорит о среднем содержании сахара в крови за 3 мес.

99 С какой целью определяют гликозилированный гемоглобин?  

Этот анализ является интегральным показателем компенсации углеводного обмена за 3 мес. (т. е. показывает усредненную цифру содержания сахара в крови за 3 месяца). Позволяет определить скрытое повышение сахара в течение длительного времени, прогнозировать вероятность возникновения различных осложнений. Исследование этого очень важного и информативного показателя, к сожалению, мало распространено. Так, по результатам исследования [23], проведенного в Европе, менее 50 % пациентов с диабетом слышали об определении HbA1c. Исходя из личного опыта, можно сказать, что у нас в России этот процент значительно ниже.

100 В каких случаях проводят исследование гликозилированного гемоглобина?  

Исследование гликозилированного гемоглобина проводят в случаях, когда нужно оценить степень компенсации и осуществить контроль эффективности лечения в течение длительного времени; прогнозировать вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить массовые исследования этого показателя с целью диагностики сахарного диабета (что поддерживается не всеми диабетическими ассоциациями).

Если этот анализ был сделан в ходе скрининговых исследований первым, то при получении значений, превышающих нормальные показатели, в обязательном порядке оценивают у пациента тощаковую и постпрандиальную гликемию.

101 Как еще называют гликозилированный гемоглобин?  

Термин «гликозилированный гемоглобин» имеет следующие синонимы: гликогемоглобин, гликированный гемоглобин.

102 Как дословно можно перевести термин «гликозилированный гемоглобин»?  

Этот термин дословно можно перевести как «засахарившийся» гемоглобин.

103 Как условно обозначают гликозилированный гемоглобин?  

В анализах гликозилированный гемоглобин обозначают как НbА1с. Это означает: Нb – гемоглобин, фракция А1, подфракция «с». Значение отражает количество исследуемого показателя в процентах (%) от общего количества гемоглобина. Иногда определяют общее количество гемоглобина фракции А1 – НbА1.

104 Какова норма гликозилированного гемоглобина?  

Нормальным показателем считают уровень НbА1с, равный 3,3–5,5 %, но не более 6 %.

105 Могут ли отличаться анализы гликозилированного гемоглобина, сделанные в разных лабораториях?  

Анализы, проведенные в разных лабораториях, могут отличаться друг от друга, поэтому для точной оценки динамики показателей рекомендуется проводить исследования в одной и той же лаборатории.

106 Как пересчитать уровень гликозилированного гемоглобина, чтобы соотнести этот показатель со средним уровнем сахара в крови за 3 месяца?  

Пересчитать уровень гликозилированного гемоглобина, чтобы соотнести этот показатель со средним уровнем глюкозы за 3 мес., можно по формуле [24]:

 

 

...

уровень глюкозы в крови в ммоль/л = (33,3 × HbA1с – 86)/18

 

или по таблице.

Таблица 6

 

Например, исследование гликозилированного гемоглобина показало результат – 6,28 %, по формуле высчитываем:

 

 

...

средний уровень сахара в крови за 3 месяца = (33,3 × 6,28–86)/18= 6,84 ммоль/л.

 

Этот показатель свидетельствует о хорошей компенсации сахарного диабета.

107 Какие причины могут повлиять на оценку величины гликозилированного гемоглобина?  

Ложное снижение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) может иметь место на фоне следующих патологических состояний:

● у ремия;

● острые и хронические кровотечения;

● патологические состояния, при которых укорачивается время существования эритроцитов [25].

108 Что такое фруктозамин?  

Фруктозамин – это вещество, образующееся в результате соединения белков плазм ы крови с глюкозой (по‑научному такое соединение называется гликирование).

109 В чем суть метода исследования фруктозамина в крови?  

Количество белка, которое связывается с глюкозой, напрямую зависит от величины концентрации глюкозы в крови и длительности нахождения белка в сосудистом русле. Для альбумина этот срок составляет около 20 дней. Соответственно, определяя этот показатель, можно судить о среднем содержании глюкозы за это время.

11 °C какой целью проводят исследование фруктозамина в крови?  

Исследование фруктозамина в крови проводят с целью контроля лечения, подбора и коррекции дозы при инсулинотерапии, оценки степени компенсации сахарного диабета. Этот тест является достоверным средним показателем содержания сахара в крови за последние 3 нед.

111 Как проводят исследование фруктозамина в крови?  

Исследование фруктозамина в крови проводят в специализированных лабораториях.

112 Как оценивают результат анализа фруктозамина в крови?  

Оценка результатов содержания фруктозамина представлена в таблице 7.

Таблица 7

 

113 Какие причины могут повлиять на оценку величины фруктозамина в крови?  Ложное снижение фруктозамина в крови может иметь место на фоне следующих патологических состояний:

● нефротический синдром [26];

● диабетическая нефропатия [27];

● гипертиреоз.

Прием аскорбиновой кислоты также снижает уровень фруктозамина.

Ложное повышение фруктозамина в крови может иметь место на фоне следующих патологических состояний:

● почечная недостаточность;

● гипотиреоз.

114 С какой целью проводят исследование липидов крови при сахарном диабете?  

Исследование липидов крови проводят с целью диагностики нарушений липидного обмена, оценки степени компенсации сахарного диабета, контроля лечения. На фоне сахарного диабета существенно нарушается липидный обмен, что, в свою очередь, провоцирует развитие таких заболеваний, как инфаркт миокарда или инсульт. Поэтому определение показателей липидного обмена в обязательном порядке необходимо проводить всем пациентам, чтобы оценить вероятность наступления осложнений и своевременно начать их профилактику.

Это позволяет прогнозировать вероятность сердечно‑сосудистых осложнений, своевременно назначать соответствующую терапию, что существенно снижает развитие атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и др. Исследование проводят также для оценки лечения и его коррекции.

115 Какие показатели входят в анализ липидов крови?  

К определяемым показателям (по‑научному это называется «липидный профиль») относятся: общий холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды.

116 Как проводят исследование липидов крови?  

Исследование проводят в лабораторных условиях. Кровь для анализа берут из вены натощак.

117 О чем свидетельствуют результаты исследования липидов крови?  

По уровню содержания липидов в крови определяют риск возникновения сердечно‑сосудистых осложнений (см. табл. 8).

Таблица 8

 

118 С какой целью проводят исследование креатинина и мочевины?  Для того чтобы оценить степень нарушения белкового обмена и выделительной способности почек при сахарном диабете, определяют содержание креатинин а и мочевины в крови и моче. Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.

119 Как проводят исследование креатинина и мочевины?  

Исследование проводят в лабораторных условиях.

120 Как подготовиться к анализу креатинина и мочевины, чтобы исследование было достоверным?  

Для того чтобы исследование креатинина и мочевины было достоверным, необходимо перед анализом избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, употреблять обычное количество жидкости, ограничить прием мясной пищи.

121 Какова норма содержания мочевины и креатинина в крови и моче?  

Нормальными цифрами содержания мочевины и креатинина в крови и моче считаются следующие:

● содержание мочевины:

в крови – 2,5–8,3 ммоль/л,

в моче – 430–710 ммоль/сут.;

● содержание креатинина:

в крови – у мужчин 53–97 мкмоль/л, у женщин 62–115 мкмоль/л,

в моче – у мужчин 7,1–17,7 ммоль/сут., у женщин 5,3–15,9 ммоль/сут.

122 Почему появляется белок в моче при сахарном диабете?  

При сахарном диабете в той или иной степени нарушается выделительная способность почек. Чем выше сахар крови и чем дольше длится заболевание, тем больше почки пропускают в мочу полезных веществ. Одним из первых признаков таких нарушений является появление в моче белка, который называется альбумином.

123 С какой целью определяют белок в моче?  

Определение белка в моче проводят с целью оценки функциональной способности почек, степени компенсации сахарного диабета, прогнозирования поздних осложнений, контроля лечения.

124 Что такое микроальбуминурия и макроальбуминурия (протеинурия)?  

Микроальбуминурия – это выделение белка с мочой 20–200 мкг/мин., или 30–300 мг/сут. Если белка выделяется более 200 мкг/мин., или 300 мг/сут., то говорят о макроальбуминурии, или протеинурии.

125 Что такое кетоны?  

Кетоны (кетоновые тела, ацетоновые тела) – это органические вещества, образующиеся в процессе биохимических превращений липидов и белков.

126 С какой целью проводят исследование кетонов в моче?  

Исследование кетонов в моче проводят с целью оценки степени компенсации сахарного диабета. Увеличение содержания этих веществ в крови и моче свидетельствует о выраженной декомпенсации сахарного диабета, опасной для жизни.

127 Как проводят исследование кетонов в моче?  

Исследование проводят в лабораторных условиях. Существуют специальные наборы тестов для определения кетонов (ацетона) в моче в домашних условиях.

128 Как оценивают гормональный обмен при сахарном диабете?  

Для оценки гормонального обмена проводят исследование следующих показателей:

● Проинсулин – вещество, образующееся в клетках поджелудочной железы. Распадается на инсулин и С‑пептид. Его определение необходимо, чтобы различить разные формы диабета, а также отличить диабет от других заболеваний поджелудочной железы.

● Инсулин. Оценивается секреторная способность клеток поджелудочной железы, синтезирующих инсулин. Определение его содержания в крови неинформативно при проведении инсулинотерапии.

● С‑пептид – вещество, отщепляющееся от про инсулина в количествах, пропорциональных инсулину, выработанному поджелудочной железой. При инсулинотерапии позволяет точно определить уровень собственного инсулина.

● Амилин – белок, угнетающий секрецию инсулина. Его уровень возрастает на ранней стадии сахарного диабета 2‑го типа.

● Лептин – гормон, угнетающий действие инсулина; вызывает чувство сытости. В норме выделяется жировой тканью в ответ на прием пищи и подавляет чувство голода. При сахарном диабете и (или) ожирении его действие нарушается. Лептин начинает вырабатываться в больших количествах, но чувство сытости не наступает даже после приема обильного количества пищи. Возникает порочный круг – чем больше вырабатывается лептина, тем больше становится жировой ткани, а чем больше жировой ткани, тем больше вырабатывается лептина.

● Грелин – гормон, вызывающий чувство голода. Снижение его уровня рассматривается как фактор риска сахарного диабета 2‑го типа и гипертонической болезни. Увеличение его уровня происходит при снижении массы тела. В настоящее время считается, что наша масса тела напрямую зависит от состояния баланса грелина и лептина.

● Резистин – гормон, играющий важную роль в появлении избыточной массы тела при сахарном диабете 2‑го типа. Производится жировыми клетками и делает ткани человеческого организма резистентными к инсулину. Определение его уровня позволяет распознать предрасположенность к сахарному диабету 2‑го типа.

● Адипонектин – белковое вещество, уровень которого снижается при ожирении. Его секреция стимулируется инсулином. Противодействует отложению липидов на стенках артерий, снижает риск заболеваемости инфарктом миокарда, защищает органы и ткани от вредного действия гипергликемии.

● Глюкагон – гормон, способствующий синтезу глюкозы в печени, антагонист инсулина. Недостаток инсулина при сахарном диабете сопровождается избытком глюкагон а, что и является причиной повышения сахара крови.

129 Зачем проводят исследование иммунологического статуса при сахарном диабете?  

Исследование иммунологического статуса проводят для определения предклинической, скрытой формы сахарного диабета 1‑го типа.

130 Как исследуют иммунологический статус?  

Для оценки иммунологического статуса проводят определение антител к инсулину и клеткам поджелудочной железы, которые синтезируют инсулин.

131 Какие генетические исследования проводят при сахарном диабете?  

При сахарном диабете проводят генетические исследования, которые называются «HLA‑типирование». Аббревиатура НLA расшифровывается как Human Leucocyte Antigens, что в переводе с английского означает «человеческие лейкоцитарные антигены». На поверхности клеток располагаются специфические структуры комплекса HLA, которые позволяют организму распознавать собственные и чужеродные клетки. В случае необходимости они запускают процессы, направленные на удаление чужеродных клеток из организма. Как будет работать этот механизм, определяется генами, расположенными в 6‑й хромосоме. В лабораторных условиях из крови выделяется ДНК, которая используется для идентификации интересующих генов и обнаружения их поломки. Если такая поломка существует, то можно заранее предсказать вероятность заболевания сахарным диабетом. В этом случае распознавание «своих и чужих» нарушается и организм начинает уничтожать собственные бета‑клетки поджелудочной железы, что и приводит к развитию болезни.