Глава 2. Стекловидное тело, строение и его роль. Природа ДСТ.

 

Стекловидное тело (СТ) – прозрачная бесцветная студенистая субстанция, подобная гелю. Расположено в заднем отделе глазного яблока, охватывая пространство между хрусталиком и сетчаткой, и прилегая к ним, образует стекловидную камеру глаза. Имеет округлую форму, приплюснуто спереди и слегка вогнуто вовнутрь в месте контакта с хрусталиком. СТ на 99,68% состоит из воды, что соответствует объему 3,5-4 мл и весу примерно 4 г. Несмотря на то, что его удельный вес существенно не отличается от удельного веса воды (1,0053—1,0089) – оно более плотное, чем белок куриного яйца. Рефракционный индекс (коэффициент преломления световых лучей) стекловидного тела – 1,334; воды – 1,333; воздуха – 1, соответственно. В сущности, СТ – уникальная прозрачная биологическая ткань.

Стекловидное тело – самый большой структурный элемент глазного яблока, составляющий более ⁴/₅ его объёма, который придаёт глазу шаровидную форму, обеспечивая плотность, прочность и упругость – это его первая функция. Вторая, обладая уникальной прозрачностью – проводит свет к сетчатке. Кроме того, СТ активно участвует во внутриглазном обмене веществ. Метаболизм СТ осуществляется посредством ресничного тела и сосудистой стенки сетчатки. В стекловидном теле существует постоянный ток жидкости, которая вырабатывается ресничным телом и затем поступает в заднюю камеру глаза, но частично и в СТ. По некоторым данным, её количество достигает 250 мл в сутки. Жидкая часть стекловидного геля содержит гиалуроновую кислоту, являющуюся высоко­молекулярным протеогликаном (33—61 kDa) *(Данные молекулы обладают высокой способностью связывать воду М.А.Пальцев, А.А.Иванов «Межклеточные взаимодействие» М.: Медицина, 1995). Именно это вещество определяет высокую вяз­кость стекловидного тела. Концентрация гиалуроновой кислоты в стекловидном теле человека колеблется от 0,03 до 0,1%. Диаметр ее молекулы равен 0,1—0,5 нм.

В передней части СТ наиболее плотно прикрепляется: кольцевидной гиалоидокапсулярной связкой Вигера по краям хрусталика (образуя между ними пространство Бергера); коронарной связкой к отросткам ресничного (цилиарного) тела в 1-2 мм кпереди от зубчатой линии; и к сетчатке в 2-3 мм, но уже кзади от зубчатой линии. В задней своей части СТ наиболее крепко соединено с областью диска зрительного нерва и макулярной (жёлтого пятна) области сетчатки.

По центру стекловидного тела расположен Клокетов канал, который имеет ширину 1-2 мм и волнообразной дугой проходит от захрусталикового пространства Бергера в сторону зрительного нерва. В эмбриональном периоде в канале проходит гиалоидная артерия, которая атрофируется впоследствии. СТ взрослого человека отличается от СТ новорождённого тем, что его не пронизывают сосуды и в нём сформированы своеобразные «люки», так называемые тракты. Они пред­ставляют собой листоподобные нежные уплот­нения стекловидного тела, как бы концентри­чески наслаивающиеся друг на друга в виде «кожицы лука». Они являются относительным барьером на пути субстанций различного моле­кулярного веса, направляющиеся в централь­ные участки стекловидного тела. Начинаются тракты от определенных участков, расположен­ных по окружности ресничного тела и передне­го отдела сетчатки и распространяются кзади. Среди них различают 4 следующих: преретинальный, – расположенный вдоль поверхности сетчатки до зубчатой линии; срединный, – начинается на переднем крае основания стекловидного (срединная связка) и простирается назад к центру стекло­видного тела; – коронарный (венечный), идущий от круговой зоны, надлежащей над задней третью ресничных отростков (коронарная связка), и направленный в сторону центральных участков стекловидного тела; гиалоидный (ретролентальный), – начинается от циркулярно расположенной зоны на задней капсуле хрусталика, лежащей вблизи гиалоидо-капсулярной связки Вигера и простирается назад по направлению центра стекловидного тела. Все они, кроме первого, очень подвижны, изогнуты в виде волны.

Снаружи стекловидное тело покрыто плёнкой – гиалоидной (стекловидной) мембраной, в которой выделяют её переднюю часть и заднюю. Граница между ними проходит по зубчатой линии сетчатки с точками прикрепления, находящимися очень близко друг от друга.

 

:

Стекловидное тело в боковом сечении:

1 – хрусталик; 2 – волокна зонулярного пояса; 3 – передняя гиалоидная мембрана СТ  – зонулярная (сплошная линия) и ретролентальная (пунктирная линия) её части; 4 – кольцевидная гиалоидная капсулярная связка Вигера; 5 –зубчатая линия сетчатки; 6 – задняя гиалоидная мембрана СТ; 7 - переднее основание СТ; 8 - заднее основание СТ; 9 – клокетов канал; 10 – передние фибриллы(волокна) СТ; 11 – фибриллы тракта Retzius (одна часть их прилегает к клокетову каналу, другая к кортикальной зоне СТ).

 

Тракты стекловидного тела (по Eisner, 1987):

1  — преретинальный тракт; 2 — гиалоидо-капсулярная связка; 3 — ко­ронарный тракт; 4 — коронарная связка; 5 — срединный тракт; 6 — срединная связка: 7 — ретролентальный тракт; 8 — зубчатая линия

 

Топографические отделы стекловидного тела:

1 — преретинальная зона, ограниченная сетчатой оболочкой; 2—промежуточная зона, спереди ограниченная эпицилиарной зоной передней гиалоидной мембраны и ресничным эпителием плоской части ресничного тела; 3—ретролентальная зона, спереди ограниченная хрусталиком. Промежуточная зона отграничена от ретролентальной зоны ретролентальным трактом (РТ), а от преретинальной зоны — преретинальным трактом (ПТ)

Схематическое изображение взаимоотношения стекловидного тела с окружающими структурами глаза (по Fine, Yanoff, 1972):

1 — соединение с передними фибриллами ресничного пояска; 2— соединение с задними фибриллами ресничного пояска; 3— соединение передней поверхности стекловидного тела с задней капсулой хрусталика; 4 — передняя часть стекловидного канала (канал Клокета); 5 — передние соединения основания стекловидного тела с плоской частью ресничного тела; 6 — область основания стекловидного тела; 7 — область наиболее слабой связи стекловидного тела с сетчатой оболочкой; 8—область более сильной связи стекловидного тела и сетчатой оболочки; 9—область плотного контакта между стекловидным телом и краем макулярной области: 10 — плотное соединение стекловидного тела в области диска зрительного нерва; 11 — конденсация волокон стекловидного тела в задней части клокетова канала; 12 — кортикальная часть стекловидного тела; 13 — центральная часть стекловидного тела

Клетки стекловидного тела.

Впервые клетки стекловидного телабыли описаны Hannover в 1845 г. Полу­чили они название «гиалоциты». Эти клетки обнаруживаются в геле коры вблизи сетчатки и ресничного тела. Наибольшее их количество – в основании стекло­видного тела и недалеко от диска зрительного нерва. В норме клетки лежат изолированно. Повышено их количество вблизи сосудов сет­чатки. Большинство гиалоцитов обладает функциями макрофагов. По этой причине понятно насыщение их цитоплазмы лизосомами, фагосомами. Высокая фагоцитарная активность гиалоцитов выявляется как in vitro(в пробирке), так и in vivo (в живом организме).

Гиалоциты, видимо, способны синтезировать и основные компоненты стекловидного тела –  гиалуроновую кислоту, коллагены I и II типов. В норме гиалоциты обнаруживаются в виде колоний и обычно не контактируют с базальной мембраной (расстояние не менее 100 мкм). Од­нако при воспалительном поражении сетчатки и стекловидного тела количество клеток существенно увеличивается. При этом они мигрируют даже в центральные участки стекловид­ного тела. Гиалоциты представлены двумя типами. Гиалоциты первого типа имеют неровные очертания клеток, с протоплазматическими выпячиваниями, и двулопастное ядро. Гиа­лоциты второго типа представляют собой популя­цию клеток, которые имеют обильную цитоплазму с многочисленными гранулами, смещенными к одно­му из полюсов клетки, и содержат однолопастное яд­ро с краевым хроматином и относительно гладкой цитоплазматической поверхностью. Гиалоци­ты располагаются двумя концентрическими слоями в стекловидном теле. В кортикальном (корковый, коры) слое располагаются главным образом клетки денд­ритной (древовидной) формы с крупными телами и разветвленны­ми отростками (гиалоциты первого типа). Более центрально располагаются мелкие округлые гиало­циты второго типа.

По всей видимости, гиалоциты второго типа – это и есть те самые мелкие кружочки, наблюдаемые перемещающимися в поле зрения при движении глазами в стороны.

                                 Распределение гиалоцитов вблизи сетчатой

оболочки (плоскостной препарат)                       Взаимоотношение коллагеновых волокон                                       

                                                    стекловидного тела и гиалуроновой кислоты:

/ — коллагеновое волокно;

2 — гиалуроновая кислота

 

Волокна стекловидного тела.

Различают два типа волокон. Первый тип волокон можно выявить при использовании ще­левой лампы, особенно у взрослых людей. Расположены они преимущественно в основании стекловидного тела и ориентированы параллельно поверхности сетчатой оболочки. Второй тип волокон в щелевой лампе не виден, поскольку волокна ориентированы параллельно углу освещения. Эти волокна прикреплены к капсуле хрусталика, а также базальной мембране макулярной области. Необходимо упомянуть и о том, что волокна стекловидного тела хорошо видны при исполь­зовании фазовоконтрастной микроскопии не­фиксированного стекловидного тела.

Коллаген стекловидного тела относится к коллагену II типа. Также обнаруживаются кол­лагены IX и V/XI типов, но в значительно мень­ших количествах. Основная структура всех типов коллагена является схожей, состоящей из включающих 1014 аминокислотных остатков пептидных цепей, построенных из многократно повторяющегося трипептида "глицин XY", где глицин представлен всегда, а X и Y – любые аминокислоты, но наиболее часто – пролин, гидроксипролин или лизин.*(*Лекция курса патологической анатомии профессора В.Г. Шлопова). Диаметр коллагеновых волокон колеблется от 6 до 16 нм. Коллагеновые волокна находятся в опреде­ленном взаимоотношении с гликозаминогликанами, в первую очередь с гиалуроновой кисло­той. Именно это взаимодействие и предопределяет гелеподобную структуру стекловидного тела, нарушение его изменяет физико-химические свойства стекловидного тела, приводя к его разжижению. Взаимодействие коллагена и гиалуроновой кислоты довольно слабое. Более 90% гиалуро­новой кислоты легко отделяется от коллагена при центрифугировании, что указывает на от­сутствие между ними ковалентных химических связей. Комплекс коллаген – гиалуроновая кислота обеспечивает не только прозрачность структу­ры, но имеет и другое физиологическое значение. Сводится оно к тому, что эта гелеподобная структура является барьером для распростра­нения больших молекул, а также является ин­гибитором разрастания в стекловидном теле соединительнотканных клеток и сосудов. Коллагеновые волокна стекловидного тела разрушается коллагеназой и пепсином, относительно устойчивы к таким протеазам как трипсин и химотрипсин.

Таким образом, стекловидное тело являет собой не какой-то пресловутый однородный гель, а достаточно сложную структуру, исполненную извилистыми отсеками, устроенными по принципу «матрёшки». Кроме того, его пронизывают коллагеновые волокна, концентрация которых варьируется от степени приближённости к его стенкам.

 

 Виды и стадии деструкции стекловидного тела:

 

Нитчатая деструкция стекловидного тела – представляет собой денатурацию, омертвение и уплотнение отдельных коллагеновых волокон и их фрагментов за счёт ухудшения обменных и/или развития патологических процессов в стекловидном теле. При разжижении стекловидного тела его волокна могут склеиваться, образуя ветвистые пучки и скомканные переплетения.

 

Зернистая деструкция стекловидного тела – возникает в результате проникновения фибробластов-гиалоцитов в центральные участки стекловидного тела, где они впоследствии огрубевают, уплотняются и отмирают, принимая видимые чёткие очертания.

Вследствие каких-либо воспалительных процессов клетки-гиалоциты, обладающие функцией макрофагов и борющиеся с патологическим процессом в стекловидном теле мигрируют из кортикального слоя вовнутрь, включая и оптическую зону стекловидного тела. Хотя некоторые кружочки мы часто видим с самого детства – это вероятно указывает на то, что они являются реликтовыми гиалоцитами, формировавшими стекловидное тело. Многие помутневшие волокна стекловидного тела, выглядящие тёмными лентами, внутри и по концам которых так же содержатся кружочки – предположительно те же гиалоциты, из которых продуцировалось данное коллагеновое волокно. Либо это могут быть гиалоциты и другие клетки, которые налипают, инкрустируя отдельные коллагеновые нити. Достаточно часто деструкция стекловидного тела бывает смешанная, включает в себя как многочисленные нити, так и зёрнышки.

 

Астероидная гиалопатия – представляет деструкцию стекловидного тела с включениями в виде кристаллов, которые мерцают и переливаются подобно блёсткам. Именуются ещё золотым или серебряным дождём. Кристаллы могут состоять из холестерина, солей кальция, триозина.

Стадии деструкции стекловидного тела:

- начальная;

- выраженная;

- терминальная.

 

Молнии. Наряду с глазными мушками могут наблюдаться и так называемые «вспышки» или «молнии». Чаще всего это случается с пожилыми людьми и людьми, имеющими высокую степень близорукости. В этих случаях стекловидное тело становится неоднородным, разделяясь на две фракции – жидкую и густую. Может отставать от сетчатки, порой оттягивая на себя последнюю. Такое состояние называется отслойкой стекловидного тела и отслойкой сетчатки соответственно. Отслойка сетчатки несёт угрозу полной потери зрения, без возможности восстановления на сегодняшний день. Поэтому в случае появления кроме мушек ещё и «молний» необходимо срочно, незамедлительно провести обследование органа зрения на предмет отслойки сетчатки. Молнии являются аномальной реакцией сетчатки и зрительного нерва на разжижение стекловидного тела и появления в нём оптических пустот, что воспринимается мозгом, как яркие вспышки света.

Кроме того, наряду с мушками и молниями в зрительном поле может появиться плотная занавеска, плёнка – отслоившаяся заднегиалоидная мембрана. При этом она так же, как и волокна стекловидного тела становится помутневшей, чем доставляет куда больше зрительных проблем, нежели отдельные мушки.